Correlazioni cerebrali della riabilitazione multimodale nell'afasia cronica post-ictus

L'afasia è un disturbo devastante che comporta la perdita totale o parziale del linguaggio. Può influenzare tutte le modalità comunicative, espressive e ricettive, compresa la produzione del linguaggio, la comprensione, la lettura, la scrittura e la capacità di gesticolare. L'ictus è la causa più comune di afasia e la sua incidenza è molto elevata in Europa, variando tra 318 e 372 casi negli uomini e tra 195 e 240 nelle donne ogni 100.000 abitanti. In Spagna è la seconda causa di morte e la prima nelle donne, colpendo circa 130.000 persone ogni anno. Tra il 21 e il 38% di questi casi presenta afasia post-ictus (PSA) nella fase acuta. Il PSA è associato a morbilità e mortalità elevate e solo il 20% delle persone colpite guarisce spontaneamente. Di conseguenza, il PSA è molto frequente ed evolve verso la cronicità nella maggior parte dei pazienti. Esistono diversi sottotipi di afasia a seconda del profilo linguistico. Si distingue tra afasia con ripetizione conservata e afasia con ripetizione alterata. Il primo gruppo comprende le afasie transcorticali (sensoriali, motorie e miste) e le afasie anomiche e il secondo, in ordine di gravità, le afasie globali, le afasie di Wernicke, le afasie di Broca e le afasie di conduzione (CA). Quest'ultimo gruppo è associato a lesioni perisilviane e sono i più frequenti (>80% dei casi). Le afasie nei primi 2-3 mesi tendono ad evolvere in profili meno gravi, cosicché le afasie di Broca e Wernicke possono, negli stadi cronici, progredire in CA.

L'afasia ha un impatto negativo sulla persona colpita e sui suoi familiari, riducendo la vita lavorativa, personale, affettiva e sociale. Ad esso si accompagna un'elevata spesa sanitaria e sociale, poiché un terzo dei pazienti ha meno di 65 anni e non può tornare al lavoro per l'impossibilità di comunicare. Per questo motivo, l'attuazione di strategie volte a migliorare l'afasia, la comunicazione, i disturbi emotivi associati e la qualità della vita di pazienti e caregiver è fondamentale per raggiungere l'autonomia, consentendo loro di tornare al lavoro e prevenire ulteriori danni cognitivi e affettivi. Attualmente le terapie riabilitative del PSA più diffuse sono: le terapie riabilitative del linguaggio, i farmaci e, più recentemente, le tecniche di neurostimolazione non invasive.

1. Logopedia La logopedia è il trattamento di scelta nell'afasia. La più comunemente utilizzata è la terapia convenzionale o standard in cui viene impiegata una strategia specifica (descrizione di immagini, ripetizione di parole o frasi, risposte a domande) a seconda dei deficit del paziente. Di solito vengono applicati 2 o 3 volte a settimana con una durata di 30-45 minuti per sessione. Tuttavia, alcuni dei problemi di queste terapie sono la loro durata prolungata (diversi anni) e, di conseguenza, il loro costo elevato, che ne limita l'applicabilità nei Servizi Sanitari Pubblici. Inoltre, le limitazioni logistiche (difficoltà di trasporto, carenza di personale) dei centri di cura impediscono la somministrazione del minimo di 2 ore settimanali di terapia necessarie per ottenere benefici clinicamente rilevanti. D'altra parte, i benefici ottenuti sono insufficienti ei progressi compiuti diminuiscono una volta abbandonato il trattamento. Per questo motivo, negli ultimi due decenni, sono state progettate terapie logopediche in cui vengono applicati esercizi riabilitativi brevi (2 settimane) ma molto intensivi (3 ore al giorno) basati su evidenze neuroscientifiche che risolvono efficacemente i limiti delle terapie tradizionali. In questo senso, la Terapia Intensiva Linguaggio-Azione (ILAT) somministrata per due settimane consecutive (3 ore/giorno per 2 settimane - 30 ore di trattamento -) è stata accettata a livello mondiale in quanto è significativamente più efficace delle tecniche riabilitative tradizionali anche quando il totale il tempo di terapia (2 ore/settimana per 15 settimane - 30 ore di trattamento) è lo stesso. Inoltre, i benefici ottenuti con ILAT in 2 settimane vengono mantenuti per 6 mesi dopo il completamento del trattamento. ILAT è una terapia riabilitativa di gruppo (2 o 3 partecipanti) che impiega una dinamica di gioco tra i partecipanti e la sua modalità ILAT-plus rafforza anche l'allenamento di abilità linguistiche specifiche (ad es. ripetizione).
2. Interventi farmacologici La LT è efficace nel PSA, anche negli stadi cronici (> 6 mesi dopo l'ictus). Tuttavia, in molti pazienti con afasia moderata e grave i benefici del LT sono limitati (ad esempio, parziale recupero della fluidità verbale e della comprensione uditiva). Queste limitazioni hanno portato all'uso di altri interventi più efficaci per trattare il PSA. Diversi studi clinici condotti nell'ultimo decennio su pazienti con PSA acuto e cronico hanno dimostrato che i benefici ottenuti con la riabilitazione possono essere significativamente aumentati quando queste terapie sono combinate con i farmaci. Diversi agenti farmacologici (levodopa, bromocriptina, piracetam, amantadina, dexamfetamina e altri) sono stati utilizzati con risultati variabili. Tuttavia, diversi studi clinici controllati hanno riscontrato miglioramenti significativi nei deficit di produzione, nella comprensione e nella gravità complessiva dell'afasia nei pazienti con PSA trattati con Piracetam, Donepezil, Galantamina o Memantina. Nella riabilitazione del PSA, i trattamenti biologici e comportamentali rafforzano l'attività delle regioni perilesionali e delle aree cerebrali che in precedenza non svolgevano funzioni linguistiche, ma che dopo l'ictus vengono reclutate indirettamente aumentando la capacità di recupero del linguaggio nel paziente. Nell'ultimo decennio è stato dimostrato che l'inibitore dell'acetilcolinesterasi (un enzima che degrada l'acetilcolina) Donepezil e l'antagonista del recettore NMDA Memantine (farmaci antidemenza con un buon profilo di sicurezza/tollerabilità) sono più efficaci del placebo nel trattamento del PSA, soprattutto quando questi vengono prescritti in associazione a tecniche riabilitative basate su evidenze neuroscientifiche.
3. Neurostimolazione La stimolazione transcranica a corrente continua (tDCS) è una tecnica di stimolazione cerebrale non invasiva che induce cambiamenti nell'eccitabilità del tessuto cerebrale aumentando (stimolazione anodica, A-tDCS) o diminuendo (stimolazione catodica, C-tDCS) l'attività delle cellule nervose applicando deboli correnti elettriche. La giustificazione teorica per l'uso della tDCS come tecnica adiuvante nella riabilitazione del PSA si basa sul fatto che modula (aumenta o diminuisce) il tasso di scarica neuronale, presumibilmente attraverso cambiamenti nel potenziale di riposo della membrana, e quindi facilita o ostacola il funzionamento delle connessioni tra i gruppi neuronali. tDCS ha dimostrato di essere efficace in una varietà di disturbi neurologici e psichiatrici e presenta numerosi vantaggi rispetto ad altre tecniche di stimolazione, ad es. stimolazione magnetica transcranica: miglior profilo di sicurezza, facilità d'uso, ben tollerata dai pazienti e miglior rapporto costi-benefici. Sempre più studi indicano che la tDCS ha effetti benefici sui deficit linguistici (fluidità verbale, denominazione, decisione grammaticale) nelle persone con PSA. Inoltre, se applicato in abbinamento a ST, potenzia i benefici ottenuti in PSA. I benefici sono stati descritti in pazienti con PSA utilizzando vari parametri di stimolazione (intensità, tipo, durata, area cerebrale), ciascuno con una diversa giustificazione teorica. Le modalità principali sono (1) stimolazione anodica (A-tDCS; eccitatoria) delle aree perilesionali con l'obiettivo di promuovere il recupero del tessuto cerebrale che circonda la lesione; (2) stimolazione catodica (stimolazione inibitoria C-tDCS di regioni sane che interferiscono con il recupero); (3) A-tDCS su aree dell'emisfero sano per aumentare l'attività e facilitare la riorganizzazione delle funzioni che in precedenza dipendevano da aree danneggiate dell'emisfero sinistro. tDCS è una tecnica che si è dimostrata efficace, anche se sono necessari ulteriori studi che portino all'identificazione dei parametri di stimolazione più adatti, alla localizzazione-estensione della lesione, alla precedente struttura cerebrale di ciascun paziente e alla determinazione del valore aggiunto che questa tecnica fornisce in terapie combinate.

Giustificazione e contributi al progetto La ST intensiva, la neurostimolazione e gli interventi farmacologici si sono dimostrati indipendentemente efficaci nella riabilitazione del PSA. Il lavoro precedente indica che le terapie combinate (ILAT e terapia farmacologica) sono superiori ad altre opzioni di trattamento poiché migliorano i meccanismi sinergici che promuovono un migliore apprendimento, linguaggio e comunicazione funzionale negli individui affetti. Tuttavia, sono necessarie ulteriori ricerche per esplorare i benefici delle terapie combinate (ad es. Donepezil, ILAT e tDCS) e identificare i meccanismi e le strutture che sono modulati da ciascuna di queste terapie riabilitative e che mediano il recupero, con l'obiettivo di stabilire predittori di risposta.

Lo scopo del presente progetto è valutare l'efficacia di ILATplus (ILAT + training di ripetizione/imitazione) (3 ore/giorno per 2 settimane consecutive, totale = 30 ore) in combinazione con Donepezil e tDCS nel trattamento dei deficit cognitivi in ​​pazienti con afasie croniche post-ictus, con particolare attenzione all'afasia di conduzione (CA).

Attraverso l'uso di diverse tecniche di neuroimaging, i ricercatori cercano di identificare i cambiamenti anatomici e funzionali correlati ai benefici osservati dopo gli interventi e analizzare il ruolo dell'emisfero (destro) illeso nel recupero. L'analisi dei dati comportamentali e di neuroimaging ci permetterà di identificare possibili predittori (demografici, strutturali, funzionali) di risposta.

I ricercatori sperano che i risultati derivati ​​da questa sperimentazione clinica abbiano un impatto positivo che si riflette in diversi aspetti. Questo studio potrebbe mostrare per la prima volta la potenziale superiorità delle terapie combinate (ILATplus/Donepezil/tDCS) rispetto ad altre opzioni terapeutiche. L'analisi dei risultati, in combinazione con i risultati di studi precedenti, consentirà di ottimizzare la riabilitazione del PSA con terapie di gruppo intensive brevi (ILAT) e, di conseguenza, più ecologiche e meno costose rispetto alle attuali strategie riabilitative che utilizzano generalmente terapie prolungate con poca efficacia. Inoltre, i risultati di questo studio consentiranno di identificare i pazienti che trarranno beneficio da questo tipo di intervento sulla base di predittori anatomici e demografici di risposta al trattamento, migliorando così il loro successo.

Infine, questo progetto sarà condotto da un gruppo multidisciplinare con una vasta esperienza scientifica e tecnica in questa linea di ricerca. La metodologia da utilizzare, così come i potenziali risultati, si basano sui progressi raggiunti dalla ricerca neuroscientifica di base con impatto traslazionale sulla neuroriabilitazione delle alterazioni del linguaggio associate all'ictus.