만성 뇌졸중 후 실어증에서 다중 재활의 뇌 상관관계

실어증은 언어의 전체적 또는 부분적 상실을 포함하는 파괴적인 장애입니다. 그것은 언어 생성, 이해, 읽기, 쓰기 및 몸짓 능력을 포함하여 모든 의사소통, 표현 및 수용 방식에 영향을 미칠 수 있습니다. 뇌졸중은 실어증의 가장 흔한 원인이며 그 발병률은 유럽에서 매우 높으며 인구 100,000명당 남성의 경우 318~372건, 여성의 경우 195~240건으로 다양합니다. 스페인에서는 매년 약 130,000명에게 영향을 미치는 두 번째 사망 원인이자 여성의 첫 번째 사망 원인입니다. 이 사례의 21~38%에서 급성기의 뇌졸중 후 실어증(PSA)이 나타납니다. PSA는 높은 이환율 및 사망률과 관련이 있으며 영향을 받은 환자의 20%만이 자발적으로 회복됩니다. 결과적으로 PSA는 매우 빈번하며 대부분의 환자에서 만성으로 발전합니다. 언어 프로필에 따라 실어증의 하위 유형이 다릅니다. 반복이 보존된 실어증과 변형된 반복이 있는 실어증으로 구분됩니다. 첫 번째 그룹에는 경피질 실어증(감각, 운동 및 혼합) 및 무신경 실어증이 포함되며, 두 번째 그룹은 중증도 순으로 전체 실어증, 베르니케 실어증, 브로카 실어증 및 전도 실어증(CA)입니다. 후자 그룹은 perisylvian 병변과 관련이 있으며 가장 흔합니다(사례의 >80%). 처음 2~3개월 동안 실어증은 덜 심각한 상태로 발전하는 경향이 있으므로 Broca 및 Wernicke 실어증은 만성 단계에서 CA로 진행될 수 있습니다.

실어증은 영향을 받은 사람과 가족 구성원에게 부정적인 영향을 미치며 업무, 개인, 정서 및 사회 생활을 감소시킵니다. 환자의 1/3이 65세 미만이고 의사소통이 불가능하여 직장에 복귀할 수 없기 때문에 높은 의료 및 사회적 비용이 수반됩니다. 이러한 이유로 실어증, 의사소통, 관련 정서 장애 및 환자와 간병인의 삶의 질을 개선하기 위한 전략의 구현은 자율성을 달성하여 그들이 업무에 복귀하고 추가적인 인지 및 정서 장애를 예방할 수 있도록 하는 데 중요합니다. 현재 가장 널리 사용되는 PSA 재활 요법은 언어 재활 요법, 약물 및 최근에는 비침습적 신경자극 기술입니다.

1. 언어 치료 언어 치료는 실어증에서 선택하는 치료법입니다. 가장 일반적으로 사용되는 것은 환자의 결손에 따라 특정 전략(그림 설명, 단어 또는 구의 반복, 질문에 대한 답변)이 사용되는 기존 또는 표준 요법입니다. 일반적으로 세션당 30-45분 동안 일주일에 2~3회 적용됩니다. 그러나 이러한 치료법의 문제점 중 일부는 지속 기간(수년)이 길어지고 결과적으로 비용이 높아 공중 보건 서비스에 적용할 수 없다는 점입니다. 또한, 치료 센터의 물류 제한(운송의 어려움, 직원 부족)으로 인해 임상적으로 적절한 혜택을 얻는 데 필요한 최소 주당 2시간의 치료를 시행할 수 없습니다. 반면에 얻은 이점은 불충분하고 치료를 포기하면 진행률이 떨어집니다. 이러한 이유로 지난 20년 동안 전통 치료의 한계를 효과적으로 해결하는 신경과학적 증거를 기반으로 짧지만(2주) 매우 집중적인(하루 3시간) 재활 운동을 적용하는 언어 치료가 고안되었습니다. 이러한 의미에서 2주 연속(2주 동안 하루 3시간 - 30시간 치료 -) 시행되는 집중 언어 행동 치료(ILAT)는 전 세계적으로 받아들여지고 있습니다. 치료 시간(15주 동안 주당 2시간 - 30시간 치료)은 동일합니다. 또한 2주 만에 ILAT로 얻은 효과는 치료 종료 후 6개월 동안 유지됩니다. ILAT는 참여자 간의 놀이 역학을 사용하는 그룹 재활 요법(참가자 2명 또는 3명)이며, ILAT 플러스 방식은 특정 언어 기술(예: 반복)의 훈련도 강화합니다.
2. 약리학적 개입 LT는 만성 단계(뇌졸중 후 > 6개월)에서도 PSA에 효과적입니다. 그러나 많은 중등도 및 중증 실어증 환자에서 LT의 이점은 제한적입니다(예: 구어 유창함 및 청각 이해력의 부분적 회복). 이러한 제한으로 인해 PSA를 치료하기 위한 더 효과적인 다른 개입이 사용되었습니다. 지난 10년 동안 급성 및 만성 PSA 환자를 대상으로 한 여러 임상 시험에서 재활 요법을 약물과 병용할 때 재활을 통해 얻을 수 있는 이점이 크게 증가할 수 있음이 나타났습니다. 여러 약리학적 제제(Levodopa, Bromocriptine, Piracetam, Amantadine, Dexamfetamine 등)가 다양한 결과와 함께 사용되었습니다. 그러나 여러 통제된 임상 시험에서 Piracetam, Donepezil, Galantamine 또는 Memantine으로 치료받은 PSA 환자의 생산 부족, 이해 및 실어증의 전반적인 중증도에서 상당한 개선을 발견했습니다. PSA 재활에서 생물학적 및 행동적 치료는 이전에는 언어 기능을 수행하지 않았지만 뇌졸중 후 환자의 언어 회복 능력을 증가시키는 병소 주변 영역 및 뇌 영역의 활동을 강화합니다. 지난 10년 동안 아세틸콜린에스테라제 억제제(아세틸콜린을 분해하는 효소) Donepezil과 NMDA 수용체 길항제인 Memantine(우수한 안전성/내약성 프로파일을 가진 항정신병 약물)이 PSA 치료에서 위약보다 더 효과적인 것으로 나타났습니다. 특히 이것이 신경과학적 증거에 기반한 재활 기술과 관련하여 처방될 때 그렇습니다.
3. 신경자극 경두개직류자극술(tDCS)은 신경세포의 활성을 증가(양극 자극, A-tDCS) 또는 감소(음극 자극, C-tDCS)하여 뇌 조직의 흥분성 변화를 유도하는 비침습적 뇌 자극 기법입니다. 약한 전류를 가함으로써. PSA 재활에서 보조 기술로 tDCS를 사용하는 것에 대한 이론적 정당성은 아마도 막의 휴지 전위의 변화를 통해 신경 방전 속도를 조절(증가 또는 감소)하고 따라서 촉진하거나 방해한다는 사실에 근거합니다. 뉴런 그룹 간의 연결 기능. tDCS는 다양한 신경 및 정신 장애에 효과적인 것으로 나타났으며 다른 자극 기술에 비해 몇 가지 장점이 있습니다. 경두개 자기 자극: 더 나은 안전성 프로필, 사용하기 쉬움, 환자가 잘 견딜 수 있고 더 나은 비용 편익 비율. 점점 더 많은 연구에서 tDCS가 PSA 환자의 언어 결함(언어 유창성, 이름 지정, 문법 결정)에 유익한 효과가 있음을 나타냅니다. 또한 ST와 함께 적용하면 PSA에서 얻는 이점이 향상됩니다. 다양한 자극 매개변수(강도, 유형, 지속 시간, 뇌 면적)를 사용하여 PSA 환자에서 이점이 설명되었으며 각각 다른 이론적 근거가 있습니다. 주요 양식은 (1) 병변 주변 뇌 조직의 회복을 촉진하기 위한 목적으로 병변 주변 영역의 양극 자극(A-tDCS; 흥분성); (2) 음극 자극(회복을 방해하는 건강한 영역의 C-tDCS 억제 자극); (3) 활동을 증가시키고 이전에 좌반구의 손상된 영역에 의존했던 기능의 재구성을 촉진하기 위한 건강한 반구 영역의 A-tDCS. tDCS는 가장 적합한 자극 매개변수, 병변의 위치 범위, 각 환자의 이전 뇌 구조를 식별하고 부가 가치를 결정하기 위해 더 많은 연구가 필요하지만 효과적인 것으로 나타난 기술입니다. 이 기술은 병용 요법을 제공합니다.

정당화 및 프로젝트 기여 집중 ST, 신경 자극 및 약리학적 개입은 독립적으로 PSA의 재활에 효과적인 것으로 나타났습니다. 이전 연구에 따르면 병용 요법(ILAT 및 약물 요법)은 영향을 받는 개인의 학습, 언어 및 기능적 의사 소통을 향상시키는 시너지 메커니즘을 강화하기 때문에 다른 치료 옵션보다 우수합니다. 그러나 병용 요법의 이점을 알아보기 위해서는 더 많은 연구가 필요합니다(예: Donepezil, ILAT 및 tDCS) 반응 예측 변수를 설정하기 위해 이러한 각 재활 요법에 의해 조절되고 회복을 중재하는 메커니즘 및 구조를 식별합니다.

현재 프로젝트의 목적은 인지 장애 환자의 인지 장애 치료에서 Donepezil 및 tDCS와 병용한 ILATplus(ILAT + 반복/모방 훈련)(2주 연속 3시간/일, 총 = 30시간)의 효능을 평가하는 것입니다. 만성 뇌졸중 후 실어증, 특히 전도 실어증(CA)에 중점을 둡니다.

다양한 신경 영상 기법을 사용하여 조사관은 개입 후 관찰된 이점과 관련된 해부학적 및 기능적 변화를 식별하고 손상되지 않은(오른쪽) 반구의 회복 역할을 분석합니다. 행동 및 신경 영상 데이터 분석을 통해 응답의 가능한 예측 변수(인구학적, 구조적, 기능적)를 식별할 수 있습니다.

연구자들은 이 임상 시험에서 도출된 결과가 여러 측면에서 반영된 긍정적인 영향을 미치기를 희망합니다. 이 연구는 다른 치료 옵션에 비해 복합 요법(ILATplus/Donepezil/tDCS)의 잠재적 우월성을 처음으로 보여줄 수 있습니다. 결과 분석은 이전 연구 결과와 함께 짧은 집중 그룹 치료(ILAT)로 PSA의 재활을 최적화할 수 있게 하여 일반적으로 장기간 치료를 사용하는 현재 재활 전략에 비해 더 생태학적이며 비용이 적게 듭니다. 작은 효능으로. 또한, 이 연구의 결과는 치료에 대한 반응의 해부학적 및 인구통계학적 예측 인자를 기반으로 이러한 유형의 개입으로 혜택을 받을 환자를 식별하고 성공률을 향상시킬 수 있게 할 것입니다.

마지막으로, 이 프로젝트는 이 연구 라인에서 광범위한 과학 및 기술 경험을 가진 다학제적 그룹에 의해 수행될 것입니다. 사용할 방법론과 잠재적인 결과는 뇌졸중과 관련된 언어 변경의 신경재활에 번역 영향을 미치는 기본 신경과학 연구에 의해 달성된 진보를 기반으로 합니다.