Hirnkorrelate der multimodalen Rehabilitation bei chronischer Aphasie nach Schlaganfall

Aphasie ist eine verheerende Störung, die mit vollständigem oder teilweisem Sprachverlust einhergeht. Es kann alle kommunikativen, expressiven und rezeptiven Modalitäten betreffen, einschließlich Sprachproduktion, Verständnis, Lesen, Schreiben und die Fähigkeit zu gestikulieren. Der Schlaganfall ist die häufigste Ursache für Aphasie und seine Inzidenz ist in Europa sehr hoch und variiert zwischen 318 und 372 Fällen bei Männern und zwischen 195 und 240 bei Frauen pro 100.000 Einwohner. In Spanien ist es die zweithäufigste Todesursache und die erste bei Frauen, von der jedes Jahr etwa 130.000 Menschen betroffen sind. Zwischen 21 und 38 % dieser Fälle weisen eine Post-Stroke-Aphasie (PSA) im akuten Stadium auf. PSA ist mit einer hohen Morbidität und Mortalität verbunden und nur 20 % der Betroffenen erholen sich spontan. Folglich ist PSA sehr häufig und entwickelt sich bei den meisten Patienten zur Chronifizierung. Je nach sprachlichem Profil gibt es verschiedene Subtypen der Aphasie. Es wird zwischen Aphasie mit erhaltener Wiederholung und Aphasie mit veränderter Wiederholung unterschieden. Die erste Gruppe umfasst transkortikale Aphasien (sensorisch, motorisch und gemischt) und anomische Aphasien, und die zweite, in der Reihenfolge ihres Schweregrades, globale Aphasien, Wernicke-Aphasien, Broca-Aphasien und Leitungs-Aphasien (CA). Die letztere Gruppe ist mit perisylvischen Läsionen assoziiert und am häufigsten (> 80 % der Fälle). Aphasien entwickeln sich in den ersten 2-3 Monaten tendenziell zu weniger schweren Profilen, so dass Broca- und Wernicke-Aphasien in chronischen Stadien zu CA fortschreiten können.

Aphasie hat negative Auswirkungen auf die betroffene Person und ihre Familienmitglieder, indem sie das Arbeits-, persönliche, affektive und soziale Leben beeinträchtigt. Sie geht mit hohen Gesundheits- und Sozialausgaben einher, da ein Drittel der Patienten unter 65 Jahre alt ist und aufgrund von Kommunikationsstörungen nicht an den Arbeitsplatz zurückkehren kann. Aus diesem Grund ist die Umsetzung von Strategien zur Verbesserung der Aphasie, der Kommunikation, der damit verbundenen emotionalen Störungen und der Lebensqualität von Patienten und Pflegekräften von entscheidender Bedeutung, um Autonomie zu erreichen, ihnen die Rückkehr an den Arbeitsplatz zu ermöglichen und zusätzliche kognitive und affektive Beeinträchtigungen zu verhindern. Derzeit sind die beliebtesten PSA-Rehabilitationstherapien: Sprachrehabilitationstherapien, Medikamente und seit kurzem nicht-invasive Neurostimulationstechniken.

1. Logopädie Die Logopädie ist die Therapie der Wahl bei Aphasie. Am gebräuchlichsten ist die konventionelle oder Standardtherapie, bei der je nach Defizit des Patienten eine bestimmte Strategie (Beschreibung von Bildern, Wiederholung von Wörtern oder Sätzen, Antworten auf Fragen) angewendet wird. Sie werden normalerweise 2 oder 3 Mal pro Woche mit einer Dauer von 30-45 Minuten pro Sitzung angewendet. Einige der Probleme mit diesen Therapien sind jedoch ihre lange Dauer (mehrere Jahre) und folglich ihre hohen Kosten, was ihre Anwendbarkeit im öffentlichen Gesundheitswesen einschränkt. Darüber hinaus verhindern die logistischen Einschränkungen (Transportschwierigkeiten, Personalmangel) der Behandlungszentren die Verabreichung der mindestens 2 Stunden pro Woche Therapie, die erforderlich ist, um klinisch relevante Vorteile zu erzielen. Andererseits sind die erzielten Vorteile unzureichend und die erzielten Fortschritte nehmen ab, wenn die Behandlung abgebrochen wird. Aus diesem Grund wurden in den letzten zwei Jahrzehnten Sprachtherapien entwickelt, bei denen kurze (2 Wochen), aber sehr intensive (3 Stunden pro Tag) Rehabilitationsübungen auf der Grundlage neurowissenschaftlicher Erkenntnisse angewendet werden, die die Grenzen traditioneller Therapien effektiv lösen. In diesem Sinne hat sich die Intensive Language-Action Therapy (ILAT), die über zwei aufeinanderfolgende Wochen (3 Stunden/Tag für 2 Wochen – 30 Stunden Behandlung –) verabreicht wird, weltweit durchgesetzt, da sie sogar insgesamt deutlich effektiver ist als herkömmliche Rehabilitationstechniken Therapiezeit (2 Stunden/Woche für 15 Wochen – 30 Stunden Behandlung) ist die gleiche. Darüber hinaus bleiben die mit ILAT in 2 Wochen erzielten Vorteile für 6 Monate nach Abschluss der Behandlung erhalten. ILAT ist eine Gruppenrehabilitationstherapie (2 oder 3 Teilnehmer), die eine Spieldynamik zwischen den Teilnehmern einsetzt, und ihre ILAT-plus-Modalität verstärkt auch das Training spezifischer Sprachfähigkeiten (z. B. Wiederholung).
2. Pharmakologische Interventionen LT ist im PSA auch in chronischen Stadien (> 6 Monate nach Schlaganfall) wirksam. Bei vielen Patienten mit mittelschwerer und schwerer Aphasie ist der Nutzen von LT jedoch begrenzt (z. B. teilweise Wiederherstellung der Sprachflüssigkeit und des Hörverständnisses). Diese Einschränkungen haben zur Verwendung anderer, wirksamerer Interventionen zur Behandlung von PSA geführt. Mehrere im letzten Jahrzehnt durchgeführte klinische Studien bei Patienten mit akutem und chronischem PSA haben gezeigt, dass der mit der Rehabilitation erzielte Nutzen erheblich gesteigert werden kann, wenn diese Therapien mit Medikamenten kombiniert werden. Mehrere pharmakologische Mittel (Levodopa, Bromocriptin, Piracetam, Amantadin, Dexamfetamin und andere) wurden mit unterschiedlichen Ergebnissen verwendet. Mehrere kontrollierte klinische Studien haben jedoch signifikante Verbesserungen der Produktionsdefizite, des Verständnisses und des Gesamtschweregrads der Aphasie bei Patienten mit PSA festgestellt, die mit Piracetam, Donepezil, Galantamin oder Memantin behandelt wurden. In der PSA-Rehabilitation stärken biologische und Verhaltensbehandlungen die Aktivität von periläsionalen Regionen und Gehirnbereichen, die zuvor keine Sprachfunktionen erfüllten, die aber nach einem Schlaganfall rekrutiert werden, wodurch die Fähigkeit zur Sprachwiederherstellung beim Patienten erhöht wird. In den letzten zehn Jahren wurde gezeigt, dass der Acetylcholinesterase-Hemmer (ein Enzym, das Acetylcholin abbaut) Donepezil und der NMDA-Rezeptor-Antagonist Memantin (Antidementiva mit einem guten Sicherheits-/Verträglichkeitsprofil) bei der Behandlung von PSA wirksamer sind als Placebo. insbesondere wenn diese in Verbindung mit Rehabilitationstechniken verschrieben werden, die auf neurowissenschaftlichen Erkenntnissen beruhen.
3. Neurostimulation Die transkranielle Gleichstromstimulation (tDCS) ist eine nicht-invasive Hirnstimulationstechnik, die Veränderungen in der Erregbarkeit des Gehirngewebes hervorruft, indem sie die Aktivität von Nervenzellen erhöht (anodale Stimulation, A-tDCS) oder verringert (kathodische Stimulation, C-tDCS). durch Anlegen schwacher elektrischer Ströme. Die theoretische Begründung für den Einsatz der tDCS als adjuvante Technik in der PSA-Rehabilitation basiert auf der Tatsache, dass sie die Geschwindigkeit der neuronalen Entladung, vermutlich durch Änderungen des Ruhepotentials der Membran, moduliert (erhöht oder verringert) und damit erleichtert oder behindert die Funktionsweise von Verbindungen zwischen neuronalen Gruppen. tDCS hat sich bei einer Vielzahl von neurologischen und psychiatrischen Erkrankungen als wirksam erwiesen und hat mehrere Vorteile gegenüber anderen Stimulationstechniken, z. transkranielle Magnetstimulation: besseres Sicherheitsprofil, einfache Anwendung, gute Patientenverträglichkeit und besseres Kosten-Nutzen-Verhältnis. Studien deuten zunehmend darauf hin, dass tDCS bei Menschen mit PSA positive Auswirkungen auf Sprachdefizite (Wortflüssigkeit, Benennung, grammatikalische Entscheidung) hat. Wenn es zusammen mit ST angewendet wird, verstärkt es außerdem die bei PSA erzielten Vorteile. Vorteile wurden bei Patienten mit PSA unter Verwendung verschiedener Stimulationsparameter (Intensität, Art, Dauer, Gehirnbereich) mit jeweils unterschiedlicher theoretischer Begründung beschrieben. Die wichtigsten Modalitäten sind (1) anodische Stimulation (A-tDCS; exzitatorisch) von periläsionalen Bereichen mit dem Ziel, die Erholung von Hirngewebe zu fördern, das die Läsion umgibt; (2) kathodische Stimulation (C-tDCS-hemmende Stimulation gesunder Regionen, die die Erholung stört); (3) A-tDCS auf Bereiche der gesunden Hemisphäre, um die Aktivität zu erhöhen und die Reorganisation von Funktionen zu erleichtern, die zuvor von verletzten Bereichen der linken Hemisphäre abhingen. tDCS ist eine Technik, die sich als effektiv erwiesen hat, obwohl weitere Studien erforderlich sind, die zur Identifizierung der am besten geeigneten Stimulationsparameter, der Lokalisation und Ausdehnung der Läsion, der vorherigen Gehirnstruktur jedes Patienten und zur Bestimmung des Mehrwerts führen die diese Technik in Kombinationstherapien bietet.

Begründung und Projektbeiträge Intensive ST, Neurostimulation und pharmakologische Interventionen haben sich unabhängig voneinander als wirksam in der Rehabilitation von PSA erwiesen. Frühere Arbeiten weisen darauf hin, dass Kombinationstherapien (ILAT und medikamentöse Therapie) anderen Behandlungsoptionen überlegen sind, da sie synergistische Mechanismen verstärken, die ein verbessertes Lernen, Sprache und funktionelle Kommunikation bei betroffenen Personen fördern. Es bedarf jedoch weiterer Forschung, um die Vorteile von Kombinationstherapien (z. Donepezil, ILAT und tDCS) und die Mechanismen und Strukturen zu identifizieren, die durch jede dieser Rehabilitationstherapien moduliert werden und die Genesung vermitteln, mit dem Ziel, Prädiktoren für das Ansprechen zu etablieren.

Das Ziel des aktuellen Projekts ist die Bewertung der Wirksamkeit von ILATplus (ILAT + Wiederholungs-/Imitationstraining) (3 Stunden/Tag für 2 aufeinanderfolgende Wochen, insgesamt = 30 Stunden) in Kombination mit Donepezil und tDCS bei der Behandlung kognitiver Defizite bei Patienten mit chronische Aphasien nach einem Schlaganfall, mit besonderem Schwerpunkt auf Leitungsaphasie (CA).

Durch den Einsatz verschiedener Neuroimaging-Techniken versuchen die Forscher, anatomische und funktionelle Veränderungen zu identifizieren, die mit den nach Eingriffen beobachteten Vorteilen zusammenhängen, und analysieren die Rolle der unverletzten (rechten) Hemisphäre bei der Genesung. Die Analyse von Verhaltens- und Neuroimaging-Daten wird es uns ermöglichen, mögliche Prädiktoren (demographisch, strukturell, funktionell) der Reaktion zu identifizieren.

Die Forscher hoffen, dass die Ergebnisse dieser klinischen Studie positive Auswirkungen haben werden, die sich in mehreren Aspekten widerspiegeln. Diese Studie kann zum ersten Mal die potenzielle Überlegenheit von Kombinationstherapien (ILATplus/Donepezil/tDCS) gegenüber anderen Behandlungsoptionen zeigen. Die Analyse der Ergebnisse in Kombination mit den Erkenntnissen früherer Studien wird es ermöglichen, die Rehabilitation des PSA mit kurzen intensiven Gruppentherapien (ILAT) zu optimieren und folglich ökologischer und kostengünstiger im Vergleich zu den aktuellen Rehabilitationsstrategien zu sein, die im Allgemeinen längere Therapien verwenden mit geringer Wirkung. Darüber hinaus werden die Ergebnisse dieser Studie es ermöglichen, Patienten zu identifizieren, die von dieser Art der Intervention profitieren, basierend auf anatomischen und demografischen Prädiktoren für das Ansprechen auf die Behandlung, und dadurch ihren Erfolg verbessern.

Schließlich wird dieses Projekt von einer multidisziplinären Gruppe mit umfassender wissenschaftlicher und technischer Erfahrung in diesem Forschungsbereich durchgeführt. Die anzuwendende Methodik sowie die möglichen Ergebnisse basieren auf den Fortschritten der neurowissenschaftlichen Grundlagenforschung mit translationaler Wirkung auf die Neurorehabilitation von Sprachveränderungen im Zusammenhang mit Schlaganfall.