Correlatos cerebrais da reabilitação multimodal na afasia crônica pós-AVC

A afasia é um distúrbio devastador que envolve perda total ou parcial da linguagem. Pode afetar todas as modalidades comunicativas, expressivas e receptivas, incluindo a produção da linguagem, compreensão, leitura, escrita e a capacidade de gesticular. O AVC é a causa mais comum de afasia e a sua incidência é muito elevada na Europa, variando entre 318 e 372 casos nos homens e entre 195 e 240 nas mulheres por 100.000 habitantes. Na Espanha, é a segunda causa de morte e a primeira em mulheres, afetando aproximadamente 130.000 pessoas todos os anos. Entre 21 e 38% desses casos apresentam afasia pós-AVC (PSA) na fase aguda. O PSA está associado a alta morbidade e mortalidade, e apenas 20% dos afetados se recuperam espontaneamente. Consequentemente, o PSA é muito frequente e evolui para a cronicidade na maioria dos pacientes. Existem diferentes subtipos de afasia dependendo do perfil linguístico. É feita uma distinção entre afasia com repetição preservada e afasia com repetição alterada. O primeiro grupo inclui as afasias transcorticais (sensitivas, motoras e mistas) e anómicas, e o segundo, por ordem de gravidade, afasias globais, afasias de Wernicke, afasias de Broca e afasias de condução (AC). Este último grupo está associado a lesões perissilvianas e são os mais frequentes (>80% dos casos). As afasias nos primeiros 2-3 meses tendem a evoluir para quadros menos graves, de forma que as afasias de Broca e Wernicke podem, em estágios crônicos, evoluir para AC.

A afasia tem um impacto negativo na pessoa afetada e nos seus familiares, reduzindo a vida laboral, pessoal, afetiva e social. É acompanhada de elevados gastos sociais e de saúde, uma vez que um terço dos doentes tem menos de 65 anos e não pode regressar ao trabalho devido à incapacidade de comunicar. Por isso, a implementação de estratégias que visem melhorar a afasia, a comunicação, os distúrbios emocionais associados e a qualidade de vida dos pacientes e cuidadores é crucial para alcançar a autonomia, permitindo o retorno ao trabalho e prevenindo prejuízos cognitivos e afetivos adicionais. Atualmente, as terapias de reabilitação do PSA mais populares são: terapias de reabilitação da fala, drogas e, mais recentemente, técnicas de neuroestimulação não invasivas.

1. Fonoaudiologia A fonoaudiologia é o tratamento de escolha na afasia. A mais comumente utilizada é a terapia convencional ou padrão, onde uma estratégia específica (descrição de figuras, repetição de palavras ou frases, respostas a perguntas) é empregada dependendo dos déficits do paciente. Geralmente são aplicados 2 ou 3 vezes por semana com duração de 30-45 minutos por sessão. No entanto, alguns dos problemas dessas terapias são sua duração prolongada (vários anos) e, consequentemente, seu alto custo, o que limita sua aplicabilidade nos serviços públicos de saúde. Além disso, as limitações logísticas (dificuldade de transporte, escassez de pessoal) dos centros de tratamento impedem a administração do mínimo de 2 horas semanais de terapia necessárias para obter benefícios clinicamente relevantes. Por outro lado, os benefícios obtidos são insuficientes e os progressos obtidos diminuem com o abandono do tratamento. Por esta razão, nas últimas duas décadas, foram concebidas terapias da fala nas quais são aplicados exercícios de reabilitação curtos (2 semanas), mas muito intensivos (3 horas por dia) baseados em evidências neurocientíficas que resolvem eficazmente as limitações das terapias tradicionais. Nesse sentido, a Terapia Intensiva de Linguagem e Ação (ILAT) administrada por duas semanas consecutivas (3 horas/dia por 2 semanas - 30 horas de tratamento -) tem ganhado aceitação mundial por ser significativamente mais eficaz do que as técnicas tradicionais de reabilitação, mesmo quando o total o tempo de terapia (2 horas/semana durante 15 semanas - 30 horas de tratamento) é o mesmo. Além disso, os benefícios alcançados com o ILAT em 2 semanas são mantidos por 6 meses após o término do tratamento. O ILAT é uma terapia de reabilitação em grupo (2 ou 3 participantes) que emprega uma dinâmica lúdica entre os participantes, e sua modalidade ILAT-plus também reforça o treinamento de habilidades específicas de linguagem (por exemplo, repetição).
2. Intervenções farmacológicas A LT é eficaz no PSA, mesmo em estágios crônicos (> 6 meses após o AVC). No entanto, em muitos pacientes com afasia moderada e grave, os benefícios do LT são limitados (por exemplo, recuperação parcial da fluência verbal e compreensão auditiva). Essas limitações levaram ao uso de outras intervenções mais eficazes para tratar o PSA. Vários ensaios clínicos em pacientes com PSAs agudos e crônicos realizados na última década mostraram que os benefícios alcançados com a reabilitação podem ser significativamente aumentados quando essas terapias são combinadas com medicamentos. Vários agentes farmacológicos (Levodopa, Bromocriptina, Piracetam, Amantadina, Dexanfetamina e outros) têm sido usados ​​com resultados variáveis. No entanto, vários ensaios clínicos controlados encontraram melhorias significativas nos déficits de produção, compreensão e na gravidade geral da afasia em pacientes com PSAs tratados com Piracetam, Donepezil, Galantamina ou Memantina. Na reabilitação do PSA, tratamentos biológicos e comportamentais fortalecem a atividade de regiões perilesionais e áreas cerebrais que antes não desempenhavam funções de linguagem, mas que após o AVC são recrutadas indiretamente aumentando a capacidade de recuperação da linguagem no paciente. Na última década, foi demonstrado que o inibidor da acetilcolinesterase (uma enzima que degrada a acetilcolina) Donepezil e o antagonista do receptor NMDA Memantina (medicamentos antidemência com bom perfil de segurança/tolerabilidade) são mais eficazes do que o placebo no tratamento do PSA, principalmente quando estes são prescritos em associação com técnicas de reabilitação baseadas em evidências neurocientíficas.
3. Neuroestimulação A estimulação transcraniana por corrente contínua (tDCS) é uma técnica de estimulação cerebral não invasiva que induz mudanças na excitabilidade do tecido cerebral aumentando (estimulação anódica, A-tDCS) ou diminuindo (estimulação catódica, C-tDCS) a atividade das células nervosas aplicando correntes elétricas fracas. A justificativa teórica para o uso do tDCS como técnica adjuvante na reabilitação do PSA baseia-se no fato de que ele modula (aumenta ou diminui) a taxa de descarga neuronal, presumivelmente por meio de alterações no potencial de repouso da membrana e, portanto, facilita ou dificulta o funcionamento das conexões entre grupos neuronais. tDCS tem se mostrado eficaz em uma variedade de distúrbios neurológicos e psiquiátricos e tem várias vantagens sobre outras técnicas de estimulação, por ex. estimulação magnética transcraniana: melhor perfil de segurança, fácil de usar, bem tolerado pelos pacientes e melhor relação custo-benefício. Cada vez mais, os estudos indicam que o tDCS tem efeitos benéficos sobre os déficits de linguagem (fluência verbal, nomeação, decisão gramatical) em pessoas com PSA. Além disso, quando aplicado em conjunto com o ST, potencializa os benefícios obtidos no PSA. Benefícios têm sido descritos em pacientes com PSA usando parâmetros de estimulação variados (intensidade, tipo, duração, área cerebral), cada um com diferentes justificativas teóricas. As principais modalidades são (1) estimulação anódica (A-tDCS; excitatória) de áreas perilesionais com o objetivo de promover a recuperação do tecido cerebral ao redor da lesão; (2) estimulação catódica (estimulação inibitória de C-tDCS de regiões saudáveis ​​que interferem na recuperação); (3) A-ETCC em áreas do hemisfério saudável para aumentar a atividade e facilitar a reorganização de funções que antes dependiam de áreas lesadas do hemisfério esquerdo. tDCS é uma técnica que tem se mostrado eficaz, embora sejam necessários mais estudos que permitam identificar os parâmetros de estimulação mais adequados, a localização-extensão da lesão, a estrutura cerebral anterior de cada paciente e determinar o valor agregado que esta técnica proporciona em terapias combinadas.

Justificativa e contribuições do projeto ST intensivo, neuroestimulação e intervenções farmacológicas mostraram-se independentemente eficazes na reabilitação do PSA. Trabalhos anteriores indicam que as terapias combinadas (ILAT e terapia medicamentosa) são superiores a outras opções de tratamento, pois aprimoram os mecanismos sinérgicos que promovem melhor aprendizado, linguagem e comunicação funcional em indivíduos afetados. No entanto, mais pesquisas são necessárias para explorar os benefícios das terapias combinadas (por exemplo, Donepezil, ILAT e tDCS) e identificar os mecanismos e estruturas que são modulados por cada uma dessas terapias de reabilitação e que medeiam a recuperação, com o objetivo de estabelecer preditores de resposta.

O objetivo do presente projeto é avaliar a eficácia do ILATplus (ILAT + treinamento de repetição/imitação) (3 horas/dia por 2 semanas consecutivas, total = 30 horas) combinado com Donepezil e tDCS no tratamento de déficits cognitivos em pacientes com afasias crónicas pós-AVC, com especial destaque para as Afasias de Condução (AC).

Por meio do uso de diferentes técnicas de neuroimagem, os pesquisadores buscam identificar alterações anatômicas e funcionais relacionadas aos benefícios observados após as intervenções e analisam o papel do hemisfério não lesado (direito) na recuperação. A análise de dados comportamentais e de neuroimagem permitirá identificar possíveis preditores (demográficos, estruturais, funcionais) de resposta.

Os investigadores esperam que os resultados derivados deste ensaio clínico tenham um impacto positivo refletido em vários aspectos. Este estudo pode mostrar pela primeira vez a potencial superioridade das terapias combinadas (ILATplus/Donepezil/tDCS) sobre outras opções de tratamento. A análise dos resultados, em combinação com os achados de estudos anteriores, permitirá otimizar a reabilitação do PSA com terapias de grupo intensivas curtas (ILAT) e, consequentemente, mais ecológicas e menos dispendiosas em comparação com as atuais estratégias de reabilitação que usam terapias prolongadas geralmente com pouca eficácia. Além disso, os resultados deste estudo permitirão identificar pacientes que se beneficiarão desse tipo de intervenção com base em preditores anatômicos e demográficos de resposta ao tratamento e, assim, melhorar seu sucesso.

Por fim, este projeto será levado a cabo por um grupo multidisciplinar com vasta experiência científica e técnica nesta linha de investigação. A metodologia a utilizar, bem como os potenciais resultados, baseiam-se nos progressos alcançados pela investigação neurocientífica básica com impacto translacional na neuroreabilitação das alterações de linguagem associadas ao AVC.