Мозговые корреляты мультимодальной реабилитации при хронической постинсультной афазии

Афазия — это разрушительное расстройство, сопровождающееся полной или частичной потерей речи. Это может повлиять на все коммуникативные, выразительные и рецептивные модальности, включая производство речи, понимание, чтение, письмо и способность жестикулировать. Инсульт является наиболее распространенной причиной афазии, и его частота очень высока в Европе, варьируя от 318 до 372 случаев у мужчин и от 195 до 240 случаев у женщин на 100 000 жителей. В Испании это вторая причина смерти и первая среди женщин, ежегодно поражающая около 130 000 человек. От 21 до 38% этих случаев представляют собой постинсультную афазию (ПСА) в острой стадии. ПСА связан с высокой заболеваемостью и смертностью, и только 20% больных выздоравливают спонтанно. Следовательно, ПСА встречается очень часто и у большинства пациентов переходит в хроническую форму. Существуют различные подтипы афазии в зависимости от языкового профиля. Различают афазию с сохраненным повторением и афазию с измененным повторением. В первую группу входят транскортикальные афазии (сенсорные, моторные и смешанные) и аномические афазии, а во вторую по степени выраженности — глобальные афазии, афазии Вернике, афазии Брока и проводниковые афазии (КА). Последняя группа связана с перисильвиевыми поражениями и встречается наиболее часто (> 80% случаев). Афазии в первые 2-3 месяца, как правило, переходят в менее тяжелые профили, так что афазии Брока и Вернике могут на хронических стадиях прогрессировать до СА.

Афазия оказывает негативное влияние на больного человека и членов его семьи, сокращая работу, личную, аффективную и социальную жизнь. Сопровождается высокими медицинскими и социальными расходами, так как треть больных моложе 65 лет и не могут вернуться на работу из-за невозможности общаться. По этой причине реализация стратегий, направленных на улучшение афазии, коммуникации, связанных с ней эмоциональных расстройств и качества жизни пациентов и лиц, осуществляющих уход, имеет решающее значение для достижения автономии, позволяющей им вернуться к работе и предотвращающей дополнительные когнитивные и аффективные нарушения. В настоящее время наиболее популярными реабилитационными методами ПСА являются: речевая реабилитационная терапия, лекарственные препараты и, в последнее время, неинвазивные методы нейростимуляции.

1. Логопедия Логопедия является методом выбора при афазии. Наиболее часто используется традиционная или стандартная терапия, при которой используется определенная стратегия (описание картинок, повторение слов или фраз, ответы на вопросы) в зависимости от дефицита пациента. Их обычно применяют 2 или 3 раза в неделю продолжительностью 30-45 минут за сеанс. Однако некоторые из проблем этих методов лечения заключаются в их длительной продолжительности (несколько лет) и, следовательно, в их высокой стоимости, что ограничивает их применимость в службах общественного здравоохранения. Кроме того, материально-технические ограничения (трудности транспортировки, нехватка персонала) лечебных центров не позволяют проводить минимум 2 часа терапии в неделю, необходимые для получения клинически значимых преимуществ. С другой стороны, полученные преимущества недостаточны, и достигнутый прогресс уменьшается после прекращения лечения. По этой причине в течение последних двух десятилетий были разработаны логопеды, в которых применяются короткие (2 недели), но очень интенсивные (3 часа в день) реабилитационные упражнения, основанные на неврологических данных, которые эффективно устраняют ограничения традиционной терапии. В этом смысле интенсивная языковая терапия (ILAT), проводимая в течение двух недель подряд (3 часа в день в течение 2 недель — 30 часов лечения), получила всемирное признание, поскольку она значительно более эффективна, чем традиционные методы реабилитации, даже когда общая время терапии (2 часа в неделю в течение 15 недель - 30 часов лечения) такое же. Кроме того, преимущества, достигнутые с помощью ILAT за 2 недели, сохраняются в течение 6 месяцев после завершения лечения. ИЛАТ — это групповая реабилитационная терапия (2 или 3 участника), в которой используется игровая динамика между участниками, а ее модальность ИЛАТ-плюс также усиливает тренировку определенных языковых навыков (например, повторения).
2. Фармакологические вмешательства ТП эффективна при ПСА даже в хронических стадиях (> 6 мес после инсульта). Однако у многих пациентов с афазией средней и тяжелой степени польза от ТП ограничена (например, частичное восстановление беглости речи и восприятия на слух). Эти ограничения привели к использованию других, более эффективных вмешательств для лечения ПСА. Несколько клинических испытаний у пациентов с острым и хроническим ПСА, проведенных в последнее десятилетие, показали, что польза, достигаемая при реабилитации, может быть значительно увеличена, когда эти методы лечения сочетаются с лекарствами. Несколько фармакологических препаратов (леводопа, бромокриптин, пирацетам, амантадин, дексамфетамин и другие) использовались с переменными результатами. Тем не менее, несколько контролируемых клинических испытаний обнаружили значительное улучшение дефицита продукции, понимания и общей тяжести афазии у пациентов с ПСА, получавших пирацетам, донепезил, галантамин или мемантин. При ПСА-реабилитации биологические и поведенческие методы лечения усиливают активность областей вокруг поражений и областей мозга, которые ранее не выполняли языковые функции, но которые после инсульта задействуются косвенно, увеличивая способность пациента к восстановлению речи. В последнее десятилетие было показано, что ингибитор ацетилхолинэстеразы (фермент, расщепляющий ацетилхолин) донепезил и антагонист NMDA-рецепторов мемантин (препараты против деменции с хорошим профилем безопасности/переносимости) более эффективны, чем плацебо, при лечении ПСА. особенно когда они назначаются в сочетании с реабилитационными методами, основанными на неврологических данных.
3. Нейростимуляция Транскраниальная стимуляция постоянным током (tDCS) представляет собой неинвазивный метод стимуляции головного мозга, который вызывает изменения возбудимости ткани головного мозга за счет повышения (анодная стимуляция, A-tDCS) или снижения (катодная стимуляция, C-tDCS) активности нервных клеток. путем подачи слабых электрических токов. Теоретическое обоснование использования tDCS в качестве адъювантной методики при ПСА-реабилитации основано на том факте, что она модулирует (увеличивает или уменьшает) скорость разряда нейронов, предположительно за счет изменения потенциала покоя мембраны, и, таким образом, способствует или препятствует функционирование связей между группами нейронов. Было показано, что tDCS эффективна при различных неврологических и психических расстройствах и имеет ряд преимуществ по сравнению с другими методами стимуляции, например. транскраниальная магнитная стимуляция: лучший профиль безопасности, простота использования, хорошая переносимость пациентами и лучшее соотношение затрат и результатов. Все чаще исследования показывают, что tDCS оказывает благотворное влияние на дефицит речи (вербальная беглость, называние, грамматическое решение) у людей с ПСА. Кроме того, при применении в сочетании с ЗТ он усиливает преимущества, получаемые при ПСА. Преимущества были описаны у пациентов с ПСА с использованием различных параметров стимуляции (интенсивность, тип, продолжительность, область мозга), каждый из которых имел различное теоретическое обоснование. Основными методами являются (1) анодная стимуляция (A-tDCS; возбуждающая) областей вокруг поражения с целью содействия восстановлению ткани головного мозга, окружающей очаг поражения; (2) катодная стимуляция (ингибиторная стимуляция C-tDCS здоровых участков, препятствующая восстановлению); (3) A-tDCS на области здорового полушария для повышения активности и облегчения реорганизации функций, которые ранее зависели от поврежденных областей левого полушария. tDCS — это метод, который показал свою эффективность, хотя необходимы дополнительные исследования, ведущие к определению наиболее подходящих параметров стимуляции, локализации и степени поражения, предыдущей структуре мозга каждого пациента и определению добавленной стоимости. что эта методика обеспечивает в комбинированной терапии.

Обоснование и вклад в проект Интенсивная ЗТ, нейростимуляция и фармакологические вмешательства независимо показали свою эффективность в реабилитации ПСА. Предыдущая работа показывает, что комбинированная терапия (ILAT и лекарственная терапия) превосходит другие варианты лечения, поскольку они усиливают синергетические механизмы, которые способствуют улучшению обучения, языка и функциональной коммуникации у пострадавших людей. Однако необходимы дополнительные исследования для изучения преимуществ комбинированной терапии (например, донепезил, ILAT и tDCS) и определить механизмы и структуры, которые модулируются каждой из этих реабилитационных терапий и которые опосредуют выздоровление, с целью установления предикторов ответа.

Целью данного проекта является оценка эффективности ILATplus (ILAT + повторение/имитационная тренировка) (3 часа в день в течение 2 недель подряд, всего = 30 часов) в сочетании с донепезилом и tDCS при лечении когнитивного дефицита у пациентов с хронические постинсультные афазии с особым акцентом на проводниковую афазию (КА).

Используя различные методы нейровизуализации, исследователи стремятся выявить анатомические и функциональные изменения, связанные с преимуществами, наблюдаемыми после вмешательств, и проанализировать роль неповрежденного (правого) полушария в восстановлении. Анализ поведенческих и нейровизуализационных данных позволит выявить возможные предикторы (демографические, структурные, функциональные) реакции.

Исследователи надеются, что результаты, полученные в ходе этого клинического испытания, окажут положительное влияние, отражающееся в нескольких аспектах. Это исследование может впервые показать потенциальное превосходство комбинированной терапии (ILATplus/Donepezil/tDCS) над другими вариантами лечения. Анализ результатов в сочетании с выводами предыдущих исследований позволит оптимизировать реабилитацию ПСА с помощью коротких интенсивных групповых терапий (ИЛАТ) и, следовательно, сделать их более экологичными и менее затратными по сравнению с текущими реабилитационными стратегиями, которые обычно используют длительные терапии. с небольшой эффективностью. Кроме того, результаты этого исследования позволят выявить пациентов, которым будет полезен данный тип вмешательства на основе анатомо-демографических предикторов ответа на лечение, и тем самым улучшить их успех.

Наконец, этот проект будет осуществляться междисциплинарной группой с большим научным и техническим опытом в этом направлении исследований. Используемая методология, а также потенциальные результаты основаны на прогрессе, достигнутом фундаментальными нейробиологическими исследованиями с поступательным воздействием на нейрореабилитацию языковых изменений, связанных с инсультом.