Hersencorrelaten van multimodale revalidatie bij chronische afasie na een beroerte

Afasie is een verwoestende aandoening waarbij de taal geheel of gedeeltelijk verloren gaat. Het kan alle communicatieve, expressieve en receptieve modaliteiten beïnvloeden, inclusief taalproductie, begrip, lezen, schrijven en het vermogen om gebaren te maken. Beroerte is de meest voorkomende oorzaak van afasie en de incidentie ervan is zeer hoog in Europa, variërend tussen 318 en 372 gevallen bij mannen en tussen 195 en 240 bij vrouwen per 100.000 inwoners. In Spanje is het de tweede doodsoorzaak en de eerste bij vrouwen, waarbij jaarlijks ongeveer 130.000 mensen worden getroffen. Tussen 21 en 38% van deze gevallen vertoont afasie na een beroerte (PSA) in de acute fase. PSA wordt geassocieerd met hoge morbiditeit en mortaliteit, en slechts 20% van de getroffenen herstelt spontaan. Bijgevolg komt PSA zeer frequent voor en evolueert het bij de meeste patiënten naar chroniciteit. Afhankelijk van het taalprofiel zijn er verschillende subtypes van afasie. Er wordt onderscheid gemaakt tussen afasie met behouden herhaling en afasie met veranderde herhaling. De eerste groep omvat transcorticale afasieën (sensorische, motorische en gemengde) en anomische afasieën, en de tweede, in volgorde van ernst, globale afasieën, Wernicke-afasieën, Broca-afasieën en geleidingsafasieën (CA). De laatste groep wordt geassocieerd met perisylvische laesies en komt het meest voor (>80% van de gevallen). Afasieën evolueren in de eerste 2-3 maanden meestal naar minder ernstige profielen, zodat Broca- en Wernicke-afasieën in chronische stadia kunnen evolueren naar CA.

Afasie heeft een negatieve invloed op de getroffen persoon en zijn gezinsleden, waardoor werk, persoonlijk, affectief en sociaal leven worden verminderd. Het gaat gepaard met hoge gezondheids- en sociale uitgaven, aangezien een derde van de patiënten jonger is dan 65 jaar en niet kan terugkeren naar het werk vanwege het onvermogen om te communiceren. Om deze reden is de implementatie van strategieën gericht op het verbeteren van afasie, communicatie, bijbehorende emotionele stoornissen en de kwaliteit van leven van patiënten en verzorgers cruciaal om autonomie te bereiken, hen in staat te stellen weer aan het werk te gaan en bijkomende cognitieve en affectieve beperkingen te voorkomen. Momenteel zijn de meest populaire PSA-revalidatietherapieën: spraakrevalidatietherapieën, medicijnen en, meer recentelijk, niet-invasieve neurostimulatietechnieken.

1. Logopedie Logopedie is de voorkeursbehandeling bij afasie. De meest gebruikte is conventionele of standaardtherapie waarbij een specifieke strategie (beschrijving van afbeeldingen, herhaling van woorden of zinnen, antwoorden op vragen) wordt gebruikt, afhankelijk van de tekortkomingen van de patiënt. Ze worden meestal 2 of 3 keer per week aangebracht met een duur van 30-45 minuten per sessie. Sommige van de problemen met deze therapieën zijn echter hun lange duur (meerdere jaren) en bijgevolg hun hoge kosten, waardoor hun toepasbaarheid in openbare gezondheidsdiensten wordt beperkt. Bovendien verhinderen de logistieke beperkingen (moeilijk transport, personeelstekort) van de behandelingscentra de toediening van de minimumbehandeling van 2 uur per week die nodig is om klinisch relevante voordelen te verkrijgen. Aan de andere kant zijn de behaalde voordelen onvoldoende en neemt de geboekte vooruitgang af zodra de behandeling wordt stopgezet. Om deze reden zijn er de afgelopen twee decennia logopedische therapieën ontwikkeld waarin korte (2 weken) maar zeer intensieve (3 uur per dag) revalidatieoefeningen worden toegepast op basis van neurowetenschappelijk bewijs, die de beperkingen van traditionele therapieën effectief oplossen. In die zin heeft Intensive Language-Action Therapy (ILAT), toegediend gedurende twee opeenvolgende weken (3 uur/dag gedurende 2 weken - 30 uur behandeling -) wereldwijd aanvaarding gekregen omdat het aanzienlijk effectiever is dan traditionele revalidatietechnieken, zelfs wanneer de totale therapieduur (2 uur/week gedurende 15 weken - 30 uur behandeling) is hetzelfde. Bovendien blijven de voordelen die met ILAT in 2 weken worden bereikt, behouden gedurende 6 maanden na voltooiing van de behandeling. ILAT is een groepsrevalidatietherapie (2 of 3 deelnemers) die gebruik maakt van een speldynamiek tussen deelnemers, en de ILAT-plus-modaliteit versterkt ook de training van specifieke taalvaardigheden (bijvoorbeeld herhaling).
2. Farmacologische interventies LT is effectief bij PSA, ook in chronische stadia (> 6 maanden na CVA). Bij veel patiënten met matige en ernstige afasie zijn de voordelen van LT echter beperkt (bijvoorbeeld gedeeltelijk herstel van verbale vloeiendheid en auditief begrip). Deze beperkingen hebben geleid tot het gebruik van andere, effectievere interventies om PSA te behandelen. Verschillende klinische onderzoeken bij patiënten met acute en chronische PSA's die in het afgelopen decennium zijn uitgevoerd, hebben aangetoond dat de voordelen van revalidatie aanzienlijk kunnen worden vergroot wanneer deze therapieën worden gecombineerd met medicijnen. Verschillende farmacologische middelen (Levodopa, Bromocriptine, Piracetam, Amantadine, Dexamfetamine en andere) zijn gebruikt met variabele resultaten. Verschillende gecontroleerde klinische onderzoeken hebben echter significante verbeteringen gevonden in productietekorten, begrip en de algehele ernst van afasie bij patiënten met PSA's die werden behandeld met Piracetam, Donepezil, Galantamine of Memantine. Bij PSA-revalidatie versterken biologische en gedragsbehandelingen de activiteit van perilesionale regio's en hersengebieden die voorheen geen taalfuncties vervulden, maar die na een beroerte plaatsvervangend worden aangeworven, waardoor het vermogen tot taalherstel bij de patiënt wordt vergroot. In het afgelopen decennium is aangetoond dat de acetylcholinesteraseremmer (een enzym dat acetylcholine afbreekt) Donepezil en de NMDA-receptorantagonist Memantine (geneesmiddelen tegen dementie met een goed veiligheids-/verdraagbaarheidsprofiel) effectiever zijn dan placebo bij de behandeling van PSA, vooral wanneer deze worden voorgeschreven in combinatie met revalidatietechnieken op basis van neurowetenschappelijk bewijs.
3. Neurostimulatie Transcraniële gelijkstroomstimulatie (tDCS) is een niet-invasieve hersenstimulatietechniek die veranderingen in de prikkelbaarheid van hersenweefsel teweegbrengt door de activiteit van zenuwcellen te verhogen (anodale stimulatie, A-tDCS) of te verminderen (kathodische stimulatie, C-tDCS). door zwakke elektrische stromen toe te passen. De theoretische rechtvaardiging voor het gebruik van tDCS als adjuvante techniek bij PSA-revalidatie is gebaseerd op het feit dat het de snelheid van neuronale ontlading moduleert (verhoogt of verlaagt), vermoedelijk door veranderingen in het rustpotentieel van het membraan, en zo het functioneren van verbindingen tussen neuronale groepen. tDCS is effectief gebleken bij een verscheidenheid aan neurologische en psychiatrische aandoeningen en heeft verschillende voordelen ten opzichte van andere stimulatietechnieken, b.v. transcraniële magnetische stimulatie: beter veiligheidsprofiel, gebruiksvriendelijk, goed verdragen door patiënten en betere kosten-batenverhouding. Steeds meer studies geven aan dat tDCS gunstige effecten heeft op taalachterstanden (verbale vloeiendheid, naamgeving, grammaticale beslissing) bij mensen met PSA. Bovendien verbetert het, wanneer het wordt toegepast in combinatie met ST, de voordelen van PSA. Er zijn voordelen beschreven bij patiënten met PSA met behulp van verschillende stimulatieparameters (intensiteit, type, duur, hersengebied), elk met een andere theoretische rechtvaardiging. De belangrijkste modaliteiten zijn (1) anodische stimulatie (A-tDCS; prikkelend) van perilesionale gebieden met als doel het herstel van hersenweefsel rond de laesie te bevorderen; (2) kathodische stimulatie (C-tDCS remmende stimulatie van gezonde regio's die herstel belemmeren); (3) A-tDCS op gebieden van de gezonde hersenhelft om de activiteit te verhogen en de reorganisatie van functies te vergemakkelijken die voorheen afhankelijk waren van gewonde gebieden van de linkerhersenhelft. tDCS is een techniek waarvan is aangetoond dat deze effectief is, hoewel er meer studies nodig zijn om de meest geschikte stimulatieparameters, de locatie-uitbreiding van de laesie, de eerdere hersenstructuur van elke patiënt te identificeren en de toegevoegde waarde te bepalen die deze techniek biedt in combinatietherapieën.

Verantwoording en projectbijdragen Intensieve ST, neurostimulatie en farmacologische interventies zijn onafhankelijk van elkaar effectief gebleken bij de revalidatie van PSA. Eerder werk geeft aan dat combinatietherapieën (ILAT en medicamenteuze therapie) superieur zijn aan andere behandelingsopties, omdat ze synergetische mechanismen versterken die verbeterd leren, taalgebruik en functionele communicatie bij getroffen individuen bevorderen. Er is echter meer onderzoek nodig om de voordelen van combinatietherapieën (bijv. Donepezil, ILAT en tDCS) en om de mechanismen en structuren te identificeren die door elk van deze revalidatietherapieën worden gemoduleerd en die herstel bemiddelen, met als doel responsvoorspellers vast te stellen.

Het doel van het huidige project is het evalueren van de werkzaamheid van ILATplus (ILAT + herhalings-/imitatietraining) (3 uur/dag gedurende 2 opeenvolgende weken, totaal = 30 uur) gecombineerd met Donepezil en tDCS bij de behandeling van cognitieve stoornissen bij patiënten met chronische afasie na een beroerte, met speciale nadruk op geleidingsafasie (CA).

Door het gebruik van verschillende neuroimaging-technieken proberen de onderzoekers anatomische en functionele veranderingen te identificeren die verband houden met de waargenomen voordelen na interventies, en analyseren ze de rol van de niet-verwonde (rechter) hemisfeer bij herstel. De analyse van gedrags- en neuroimaging-gegevens zal ons in staat stellen mogelijke voorspellers (demografische, structurele, functionele) van respons te identificeren.

De onderzoekers hopen dat de resultaten van deze klinische proef een positief effect zullen hebben dat tot uiting komt in verschillende aspecten. Deze studie kan voor het eerst de potentiële superioriteit aantonen van gecombineerde therapieën (ILATplus/Donepezil/tDCS) ten opzichte van andere behandelingsopties. De analyse van de resultaten, in combinatie met de bevindingen van eerdere studies, zal het mogelijk maken om de revalidatie van de PSA te optimaliseren met korte intensieve groepstherapieën (ILAT) en bijgevolg ecologischer en goedkoper in vergelijking met de huidige revalidatiestrategieën die over het algemeen langdurige therapieën gebruiken met weinig werkzaamheid. Bovendien zullen de resultaten van deze studie het mogelijk maken om patiënten te identificeren die baat zullen hebben bij dit type interventie op basis van anatomische en demografische voorspellers van respons op behandeling, en zo hun succes te verbeteren.

Ten slotte zal dit project worden uitgevoerd door een multidisciplinaire groep met uitgebreide wetenschappelijke en technische ervaring in deze onderzoekslijn. De te gebruiken methodologie, evenals de potentiële resultaten, zijn gebaseerd op de vooruitgang die is geboekt door fundamenteel neurowetenschappelijk onderzoek met een translationele impact op de neurorevalidatie van taalveranderingen die verband houden met een beroerte.