Hjernekorrelater av multimodal rehabilitering ved kronisk post-slagafasi

Afasi er en ødeleggende lidelse som involverer totalt eller delvis tap av språk. Det kan påvirke alle kommunikative, ekspressive og mottakelige modaliteter, inkludert språkproduksjon, forståelse, lesing, skriving og evnen til å gestikulere. Hjerneslag er den vanligste årsaken til afasi, og forekomsten er svært høy i Europa, og varierer mellom 318 og 372 tilfeller hos menn og mellom 195 og 240 hos kvinner per 100 000 innbyggere. I Spania er det den andre dødsårsaken og den første blant kvinner, og rammer omtrent 130 000 mennesker hvert år. Mellom 21 og 38 % av disse tilfellene viser post-slagafasi (PSA) i det akutte stadiet. PSA er assosiert med høy sykelighet og dødelighet, og bare 20 % av de berørte blir spontant friske. Følgelig er PSA svært hyppig og utvikler seg til kronisitet hos de fleste pasienter. Det finnes ulike undertyper av afasi avhengig av den språklige profilen. Det skilles mellom afasi med bevart repetisjon og afasi med endret repetisjon. Den første gruppen inkluderer transkortikale afasi (sensoriske, motoriske og blandede) og anomiske afasi, og den andre, i rekkefølge etter alvorlighetsgrad, globale afasi, Wernicke-afasi, Broca-afasi og ledningsafasi (CA). Sistnevnte gruppe er assosiert med perisylvianske lesjoner og er hyppigst (>80 % av tilfellene). Afasi i de første 2-3 månedene har en tendens til å utvikle seg til mindre alvorlige profiler, slik at Broca og Wernicke afasi kan, i kroniske stadier, utvikle seg til CA.

Afasi har en negativ innvirkning på den berørte personen og deres familiemedlemmer, og reduserer arbeid, personlig, affektive og sosiale liv. Det er ledsaget av høye helse- og sosiale utgifter, siden en tredjedel av pasientene er under 65 år og ikke kan komme tilbake i arbeid på grunn av manglende evne til å kommunisere. Av denne grunn er implementeringen av strategier som tar sikte på å forbedre afasi, kommunikasjon, tilhørende emosjonelle lidelser og livskvaliteten til pasienter og omsorgspersoner avgjørende for å oppnå autonomi, slik at de kan komme tilbake til arbeid og forhindre ytterligere kognitiv og affektiv svikt. For tiden er de mest populære PSA-rehabiliteringsterapiene: talerehabiliteringsterapier, medisiner og, mer nylig, ikke-invasive nevrostimuleringsteknikker.

1. Taleterapi Logopedi er den foretrukne behandlingen ved afasi. Den mest brukte er konvensjonell eller standard terapi der en spesifikk strategi (beskrivelse av bilder, repetisjon av ord eller setninger, svar på spørsmål) brukes avhengig av pasientens mangler. De påføres vanligvis 2 eller 3 ganger i uken med en varighet på 30-45 minutter per økt. Noen av problemene med disse behandlingene er imidlertid deres forlengede varighet (flere år) og følgelig deres høye kostnader, noe som begrenser deres anvendelighet i offentlige helsetjenester. I tillegg hindrer de logistiske begrensningene (vanskeligheter med transport, mangel på personale) til behandlingssentrene administrering av minimum 2 timer per uke med terapi som kreves for å oppnå klinisk relevante fordeler. På den annen side er fordelene som oppnås utilstrekkelige, og fremgangen som gjøres avtar når behandlingen har blitt forlatt. Av denne grunn har det i løpet av de siste to tiårene blitt utviklet taleterapi der korte (2 uker) men svært intensive (3 timer per dag) rehabiliteringsøvelser basert på nevrovitenskapelig bevis brukes som effektivt løser begrensningene til tradisjonelle terapier. I denne forstand har Intensiv Language-Action Therapy (ILAT) administrert i to påfølgende uker (3 timer/dag i 2 uker - 30 timers behandling -) fått verdensomspennende aksept ettersom den er betydelig mer effektiv enn tradisjonelle rehabiliteringsteknikker, selv når den totale terapitiden (2 timer/uke i 15 uker - 30 timers behandling) er den samme. I tillegg opprettholdes fordelene oppnådd med ILAT på 2 uker i 6 måneder etter fullført behandling. ILAT er en grupperehabiliteringsterapi (2 eller 3 deltakere) som bruker en lekdynamikk blant deltakerne, og dens ILAT-pluss-modalitet forsterker også treningen av spesifikke språkferdigheter (f.eks. repetisjon).
2. Farmakologiske intervensjoner LT er effektivt i PSA, selv i kroniske stadier (> 6 måneder etter hjerneslag). Hos mange pasienter med moderat og alvorlig afasi er imidlertid fordelene med LT begrenset (f.eks. delvis gjenoppretting av verbal flyt og auditiv forståelse). Disse begrensningene har ført til bruk av andre, mer effektive intervensjoner for å behandle PSA. Flere kliniske studier med pasienter med akutte og kroniske PSAer utført i det siste tiåret har vist at fordelene oppnådd med rehabilitering kan økes betydelig når disse terapiene kombineres med legemidler. Flere farmakologiske midler (Levodopa, Bromocriptine, Piracetam, Amantadine, Dexamfetamine og andre) har blitt brukt med varierende resultater. Imidlertid har flere kontrollerte kliniske studier funnet betydelige forbedringer i produksjonsunderskudd, forståelse og i den generelle alvorlighetsgraden av afasi hos pasienter med PSA behandlet med Piracetam, Donepezil, Galantamine eller Memantine. I PSA-rehabilitering styrker biologiske og atferdsmessige behandlinger aktiviteten til perilesjonelle regioner og hjerneområder som tidligere ikke utførte språklige funksjoner, men som etter hjerneslag rekrutteres stedfortredende øker evnen til språkgjenoppretting hos pasienten. I det siste tiåret har det vist seg at acetylkolinesterasehemmeren (et enzym som bryter ned acetylkolin) Donepezil, og NMDA-reseptorantagonisten Memantine (antidemensmedisiner med god sikkerhets-/toleranseprofil) er mer effektive enn placebo i behandlingen av PSA, spesielt når disse er foreskrevet i forbindelse med rehabiliteringsteknikker basert på nevrovitenskapelig bevis.
3. Nevrostimulering Transkraniell likestrømsstimulering (tDCS) er en ikke-invasiv hjernestimuleringsteknikk som induserer endringer i eksitabiliteten til hjernevev ved å øke (anodal stimulering, A-tDCS) eller redusere (katodisk stimulering, C-tDCS) aktiviteten til nerveceller ved å bruke svake elektriske strømmer. Den teoretiske begrunnelsen for bruk av tDCS som en adjuvant teknikk i PSA-rehabilitering er basert på det faktum at den modulerer (øker eller reduserer) hastigheten på nevronal utladning, antagelig gjennom endringer i hvilepotensialet til membranen, og dermed letter eller hindrer funksjonen til forbindelser mellom nevrongrupper. tDCS har vist seg å være effektivt ved en rekke nevrologiske og psykiatriske lidelser og har flere fordeler fremfor andre stimuleringsteknikker, f.eks. transkraniell magnetisk stimulering: bedre sikkerhetsprofil, enkel å bruke, godt tolerert av pasienter og bedre kostnad-nytte-forhold. I økende grad indikerer studier at tDCS har gunstige effekter på språkunderskudd (verbal flyt, navngivning, grammatiske beslutninger) hos personer med PSA. I tillegg, når det brukes i forbindelse med ST, forbedrer det fordelene oppnådd ved PSA. Fordeler er beskrevet hos pasienter med PSA ved bruk av varierte stimuleringsparametere (intensitet, type, varighet, hjerneareal), hver med forskjellig teoretisk begrunnelse. Hovedmodalitetene er (1) anodal stimulering (A-tDCS; eksitatorisk) av perilesjonelle områder med sikte på å fremme utvinningen av hjernevev som omgir lesjonen; (2) katodisk stimulering (C-tDCS-hemmende stimulering av friske regioner som forstyrrer utvinningen); (3) A-tDCS på områder av den sunne hjernehalvdelen for å øke aktiviteten og lette omorganiseringen av funksjoner som tidligere var avhengig av skadede områder av venstre hjernehalvdel. tDCS er en teknikk som har vist seg å være effektiv, selv om det er behov for flere studier som fører til identifisering av de best egnede stimuleringsparametrene, lokaliseringsgraden av lesjonen, den forrige hjernestrukturen til hver pasient, og for å bestemme merverdien som denne teknikken gir i kombinasjonsterapier.

Begrunnelse og prosjektbidrag Intensiv ST, nevrostimulering og farmakologiske intervensjoner har uavhengig vist seg å være effektive i rehabilitering av PSA. Tidligere arbeid indikerer at kombinasjonsterapier (ILAT og medikamentell terapi) er overlegne andre behandlingsalternativer ettersom de forbedrer synergistiske mekanismer som fremmer forbedret læring, språk og funksjonell kommunikasjon hos berørte individer. Mer forskning er imidlertid nødvendig for å utforske fordelene med kombinasjonsterapier (f. Donepezil, ILAT og tDCS) og for å identifisere mekanismene og strukturene som moduleres av hver av disse rehabiliteringsterapiene og som medierer utvinning, med sikte på å etablere responsprediktorer.

Målet med det nåværende prosjektet er å evaluere effekten av ILATplus (ILAT + repetisjons-/imitasjonstrening) (3 timer/dag i 2 sammenhengende uker, totalt = 30 timer) kombinert med Donepezil og tDCS i behandling av kognitive defekter hos pasienter med kroniske post-slag afasi, med spesiell vekt på ledningsafasi (CA).

Gjennom bruk av ulike nevroimaging-teknikker søker etterforskerne å identifisere anatomiske og funksjonelle endringer som er relatert til fordelene observert etter intervensjoner, og analysere rollen til den uskadde (høyre) hjernehalvdelen i utvinningen. Analysen av atferds- og nevroavbildningsdata vil tillate oss å identifisere mulige prediktorer (demografiske, strukturelle, funksjonelle) for respons.

Etterforskerne håper at resultatene fra denne kliniske studien vil ha en positiv innvirkning reflektert i flere aspekter. Denne studien kan for første gang vise den potensielle overlegenheten til kombinerte terapier (ILATplus/Donepezil/tDCS) over andre behandlingsalternativer. Analysen av resultatene, i kombinasjon med funnene fra tidligere studier vil tillate å optimere rehabiliteringen av PSA med korte intensive gruppeterapier (ILAT) og følgelig mer økologiske og rimeligere sammenlignet med dagens rehabiliteringsstrategier som bruker langvarige terapier generelt med liten effekt. I tillegg vil resultatene av denne studien gjøre det mulig å identifisere pasienter som vil ha nytte av denne typen intervensjon basert på anatomiske og demografiske prediktorer for respons på behandling, og dermed forbedre deres suksess.

Til slutt vil dette prosjektet bli utført av en tverrfaglig gruppe med omfattende vitenskapelig og teknisk erfaring innen denne forskningslinjen. Metodikken som skal brukes, så vel som de potensielle resultatene, er basert på fremgangen oppnådd av grunnleggende nevrovitenskapelig forskning med translasjonseffekt på nevrorehabilitering av språkendringer assosiert med hjerneslag.