集中治療室患者における高流量鼻カニューレ酸素療法の使用率 (OHE-REA)

酸素療法は、医学、特に集中治療患者に最も処方される治療の 1 つです。 これは、最適な換気と酸素化を維持し、肺胞ガス交換を改善することを目的とする呼吸補助としての補助療法です。 HFNC は本格化しており、急性呼吸不全 (ARF) 患者の標準的な酸素療法の代替としてますます使用されています。 高流量で加湿および加熱されるこの鼻酸素化技術は、最初は小児科で開発され、集中治療室に入院している IRA の成人にとってシンプルで効果的な代替手段です。 OHD は、37 ° でガスを加湿および加熱するためのチャンバーに接続された発生器を介して、酸素の最大流量 70 l/min のガス混合物を供給することを可能にします。 OHD は、その使用を促進する可能性のあるいくつかの生理学的利点を提供します: 高酸素吸入画分 (FiO2) の投与、低レベルの流量依存性 PEP の生成、鼻咽頭抵抗の低減、および解剖学的死腔のウォッシュ-リンス、感謝高い鼻の流れに。 NIVに比べて楽な技でもあります。

この酸素療法の手段は、非高炭酸ガス性呼吸不全のために集中治療室に入院した患者の日常診療でますます使用されています。特に、この入院理由は患者の約 30% を占めるためです。 HFNC は、特に低酸素血症の ARI 患者において、上記の病態生理学的利点のために興味深いものです。 これらの患者は、平均で最大 30 ～ 40 l/min の吸気流量の増加を伴うより大きな呼吸仕事量を持ち、60 l/min または 120 l/min を超えます。 この流量は従来の酸素療法では補うことができず、15 l/min に制限されており、吸気中に一定の高酸素濃度を保証するには不十分であるため、最大流量 70 l/min を提供できる OHD の関心.

その使用は、急性非高炭酸ガス性呼吸不全の 310 人の患者における酸素療法の異なる方法 (OHD vs 従来の酸素療法 vs NIV / OHD) を比較した多施設研究 FLORALI が発表された 2015 年以来、指数関数的に増加しています (2)。 この研究では、主要評価項目は挿管率です。 J90 での死亡率が明らかに減少したにもかかわらず (p = 0.02)、OHD (37.7%)、従来の酸素化 (46.8%)、および VNI/OHD (50%) の 3 つの技術の間に有意差はありませんでした (p = 0.02)。 OHD グループ (12%) では他の 2 つの戦略と比較していますが、これは副次的評価項目です。 しかし、最も低酸素血症の患者 (P / F ≤ 200) では、事後分析により、従来の酸素療法群 (53%) と比較して、OHD のみで治療された患者 (35%) の挿管率が有意に低い (p = 0.009) ことがわかりました。およびNIV / OHD（58％）、人工呼吸なしの日数に関して同じ観察結果。 これらの著者は、この研究の事後分析も発表しました。 彼らは、82人の免疫不全患者におけるOHDの効果を分析し、OHD患者は従来の酸素療法またはNIVで治療された患者と比較して予後が良好であると結論付けました. 彼らは、従来の酸素療法 (43%) および NIV (65%) と比較して、HFNC グループ (31%) で有意に低い挿管率 (p = 0.04) を発見しました。 これらの結果は注意して解釈する必要があります。なぜなら、Lemiale et al. は、大規模な多施設無作為化試験で、NIV (HFNC 単独または NIV/HFNC) または標準酸素で治療された 374 人の免疫抑制 IRA 患者における挿管の罹患率と死亡率に有意差を示さなかったからです。治療。 これらの結果は興味深いものですが、これらは事後分析であり、二次的な判断基準です。 フランスの多施設無作為化試験が最近発表され、Lemiale チームの結果が確認されました (HFNC は、免疫不全患者における標準的な酸素療法よりも優れているわけではありません)。 これらの患者のために、別の多施設ランダム化比較フランス試験が進行中です (NCT02978300)。

現在、非高炭酸ガス性 ARF で入院している患者の多くが、初診時および抜管後に HFNC で治療されています。多施設無作為化試験、副次評価項目および事後分析でのみ陽性。

さらに、Corley らによる最近のメタアナリシスでは、HFNC の使用に関する無作為化研究について、これらの患者の挿管が遅れるリスクがある ARF 患者に HFNC を推奨するにはエビデンスのレベルが不十分であると結論付けられました。 ただし、分析された研究は、患者、HFNC の投与方法、および ARF の病因に関して不均一であることに注意する必要があります。 一部の著者は、危険にさらされている患者を対象としたり、HFNC で治療された患者の挿管に進まないようにするための ROX インデックスなどのパラメータに関心を持っています。 高炭酸ガス血症 ARF で入院した慢性呼吸不全患者におけるこのデバイスの利点を、NIV セッション間の標準酸素と比較して調査する研究が進行中です (NCT03406572)。 これらの著者は、BAVU と比較した前酸素化における HFNC の使用に関する研究も発表し、挿管前の脱飽和の減少を示しました。 ただし、他の著者は、特に無呼吸酸素療法 (下顎骨亜脱臼の欠如) における OHD の使用に関して、異なる方法論を使用した別のランダム化研究でこれらの結果を調整しました。 これらの結果は、挿管前の使用に関して、実践の不均一性を依然として示しています。

人工呼吸器のウィーニングでの使用に関しては、HFNC は、文献で証明された実際の利点なしに、特に術後にますます使用されています。

たとえば、ナント大学病院の集中蘇生医学 (ICU) 部門では、2017 年に、IRA で入院した 191 人の患者のうち 110 人の ARF 患者が HFNC によって治療されました (58%) (施設の数値)。 証拠のレベルが低いにもかかわらず、集中治療におけるこの酸素化技術には一定の熱狂があり、それ故に私たちの疫学的研究の関心がある.

これは、HFNC 使用の発生率を評価することを主な目的とする前向き観察的多中心 (20 施設) のフランスの疫学的研究です。 HFNC の使用率を計算するために、研究者はさまざまなセンターに、対象期間中に集中治療室に入院した患者の数を提供するよう依頼します。 二次的な目的は次のとおりです。集中治療における罹患率と死亡率の評価: 挿管率、離乳失敗、HFNC の離乳モード。 疫学的データ: 使用方法、使用期間、適応症。