Incidenza dell'uso dell'ossigenoterapia con cannula nasale ad alto flusso nei pazienti delle unità di terapia intensiva (OHE-REA)

L'ossigenoterapia è uno dei trattamenti più prescritti in medicina, soprattutto nei pazienti in terapia intensiva. È una terapia coadiuvante come supporto respiratorio il cui obiettivo è mantenere ventilazione e ossigenazione ottimali e migliorare lo scambio gassoso alveolare. L'HFNC è in pieno svolgimento ed è sempre più utilizzato come alternativa all'ossigenoterapia standard nei pazienti con insufficienza respiratoria acuta (IRA). Questa tecnica di ossigenazione nasale, umidificata e riscaldata ad alto flusso, sviluppata inizialmente in pediatria, rappresenta un'alternativa semplice ed efficace per gli adulti in IRA ricoverati in terapia intensiva. L'OHD consente di erogare una miscela di gas con una portata massima di 70 l/min di ossigeno tramite un generatore collegato ad una camera di umidificazione e riscaldamento dei gas a 37°. L'OHD offre numerosi benefici fisiologici che potrebbero incoraggiarne l'uso: somministrazione di un'elevata frazione inspirata dall'ossigeno (FiO2), generazione di un basso livello di PEP flusso-dipendente, riduzione della resistenza nasofaringea e lavaggio-risciacquo dello spazio morto anatomico, grazie all'alto flusso nasale. È anche una tecnica comoda rispetto alla NIV.

Questo mezzo di ossigenoterapia è sempre più utilizzato nella pratica di routine nei nostri pazienti ricoverati in terapia intensiva per insufficienza respiratoria non ipercapnica, tanto più che questo motivo di ricovero rappresenta circa il 30% dei nostri pazienti. L'HFNC è interessante per i vantaggi fisiopatologici sopra menzionati, specialmente nei pazienti con ARI che sono ipossiemici. Questi pazienti hanno un maggior lavoro respiratorio con un aumento del flusso inspiratorio fino a 30-40l/min in media e superano i 60l/min o 120l/min. Questa portata non può essere compensata dall'ossigenoterapia convenzionale, limitata a 15 l/min, insufficiente a garantire una costante ed elevata concentrazione di ossigeno durante l'inspirazione, da qui l'interesse dell'OHD in grado di erogare una portata massima di 70 l/min .

Il suo utilizzo è cresciuto in modo esponenziale dal 2015, anno di pubblicazione dello studio multicentrico FLORALI, che mette a confronto diverse metodiche di ossigenoterapia (OHD vs ossigenoterapia convenzionale vs NIV/OHD) in 310 pazienti con insufficienza respiratoria acuta non ipercapnica (2). In questo studio, l'endpoint primario è il tasso di intubazione. Non è stata rilevata alcuna differenza significativa (p = 0,17) tra le 3 tecniche utilizzate: OHD (37,7%), ossigenazione convenzionale (46,8%) e VNI/OHD (50%), nonostante una netta diminuzione della mortalità a J90 (p = 0,02) nel gruppo OHD (12%) rispetto alle altre 2 strategie, ma questo è un endpoint secondario. Tuttavia, nella maggior parte dei pazienti ipossiemici (P/F ≤ 200), l'analisi post-hoc ha rilevato un tasso di intubazione significativamente inferiore (p = 0,009) nei pazienti trattati con la sola OHD (35%) rispetto al gruppo di ossigenoterapia convenzionale (53%) e NIV/OHD (58%), con la stessa osservazione per quanto riguarda il numero di giorni senza ventilazione meccanica. Questi autori hanno anche pubblicato un'analisi post-hoc di questo studio. Hanno analizzato l'effetto dell'OHD in 82 pazienti immunocompromessi e hanno concluso che i pazienti con OHD avevano una prognosi migliore rispetto a quelli trattati con ossigenoterapia convenzionale o NIV. Hanno trovato un tasso di intubazione significativamente inferiore (p = 0,04) nel gruppo HFNC (31%) rispetto all'ossigenoterapia convenzionale (43%) e alla NIV (65%). Questi risultati devono essere interpretati con cautela poiché Lemiale et al., in un ampio studio multicentrico randomizzato, non hanno mostrato una differenza significativa nella morbilità-mortalità intubazione in 374 pazienti IRA immunodepressi trattati con NIV (solo HFNC o NIV/HFNC) o ossigeno standard terapia. Questi risultati sono interessanti, sebbene siano analisi a posteriori e criteri di giudizio secondari. Recentemente è stato pubblicato uno studio randomizzato multicentrico francese che conferma i risultati del team Lemiale (l'HFNC non è migliore dell'ossigenoterapia standard nei pazienti immunocompromessi). Per questi pazienti è in corso un altro studio francese multicentrico randomizzato controllato (NCT02978300).

Attualmente sempre più pazienti, ricoverati per IRA non ipercapnica, sono trattati con HFNC in prima intenzione così come post-estubazione, per i suoi vantaggi fisiopatologici, il suo comfort e la sua semplicità di impostazione e utilizzo, nonostante il risultato di un unico studio randomizzato multicentrico, positivo solo agli endpoint secondari e alle analisi post-hoc.

Inoltre, una recente meta-analisi, di Corley et al., di studi randomizzati sull'uso dell'HFNC ha concluso con un livello di evidenza insufficiente per raccomandare l'HFNC nei pazienti con ARF con un rischio di intubazione ritardata di questi pazienti. Va notato, tuttavia, che gli studi analizzati sono eterogenei in termini di pazienti, modalità di somministrazione di HFNC ed eziologia di ARF. Alcuni autori sono interessati a parametri come l'indice ROX per indirizzare i pazienti a rischio o per non progredire verso l'intubazione nei pazienti trattati con HFNC che ne garantirebbe l'uso e guiderebbe i medici. Sono in corso studi per valutare il vantaggio di questo dispositivo nei pazienti con insufficienza respiratoria cronica ricoverati per IRA ipercapnica rispetto all'ossigeno standard tra le sessioni NIV (NCT03406572). Questi autori hanno anche pubblicato uno studio riguardante l'uso di HFNC in pre-ossigenazione rispetto a BAVU e hanno dimostrato una diminuzione della desaturazione in pre-intubazione. Tuttavia, altri autori hanno moderato questi risultati in un altro studio randomizzato con una metodologia diversa, soprattutto in termini di utilizzo dell'OHD nell'ossigenazione apneica (assenza di sublussazione mandibolare). Questi risultati mostrano ancora l'eterogeneità delle pratiche per quanto riguarda il suo utilizzo nella pre-intubazione.

Per quanto riguarda il suo utilizzo nella ventilazione meccanica di svezzamento, l'HFNC è sempre più utilizzato soprattutto nel post-operatorio senza reali benefici provati in letteratura.

Ad esempio, nell'Ospedale Universitario di Nantes nel reparto di Medicina Rianimazione Intensiva (ICU), nel 2017, 110 pazienti in ARF, sono stati curati da HFNC su 191 pazienti ricoverati per IRA, ovvero il 58% (dati istituzionali). C'è una certa mania per questa tecnica di ossigenazione in terapia intensiva nonostante il basso livello di evidenza, da qui l'interesse del nostro studio epidemiologico.

Si tratta di uno studio francese prospettico, osservazionale, multicentrico (20 centri), epidemiologico il cui obiettivo principale è valutare l'incidenza dell'uso di HFNC. Per calcolare l'incidenza dell'uso dell'HFNC, gli investigatori chiederanno ai diversi centri di fornirci il numero di pazienti ricoverati in terapia intensiva durante il periodo di inclusione. gli obiettivi secondari sono: valutazione della morbilità e mortalità in terapia intensiva: tasso di intubazione, fallimento dello svezzamento, modalità di svezzamento della HFNC. Dati epidemiologici: modalità d'uso, durata d'uso e indicazioni.