Incidentie van gebruik van high-flow neuscanule-zuurstoftherapie bij patiënten op de intensive care (OHE-REA)

Zuurstoftherapie is een van de meest voorgeschreven behandelingen in de geneeskunde, vooral bij patiënten op de intensive care. Het is een adjuvante therapie als ademhalingsondersteuning met als doel het behouden van optimale ventilatie en oxygenatie en het verbeteren van de alveolaire gasuitwisseling. HFNC is in volle gang en wordt steeds vaker gebruikt als alternatief voor standaard zuurstoftherapie bij patiënten met acute respiratoire insufficiëntie (ARF). Deze nasale oxygenatietechniek, bevochtigd en verwarmd met een hoog debiet, oorspronkelijk ontwikkeld in de kindergeneeskunde, is een eenvoudig en effectief alternatief voor volwassenen in IRA die op de intensive care zijn opgenomen. De OHD maakt het mogelijk om een ​​gasmengsel met een maximale stroomsnelheid van 70 l/min zuurstof te leveren via een generator die is aangesloten op een kamer voor het bevochtigen en verwarmen van gassen op 37°. OHD biedt verschillende fysiologische voordelen die het gebruik ervan zouden kunnen stimuleren: toediening van een hoge zuurstofgeïnspireerde fractie (FiO2), opwekking van een laag niveau van stroomafhankelijke PEP, vermindering van de nasofaryngeale weerstand en spoeling van de anatomische dode ruimte, dankzij aan de hoge nasale stroom. Het is ook een comfortabele techniek in vergelijking met de NIV.

Deze vorm van zuurstoftherapie wordt in de dagelijkse praktijk steeds vaker gebruikt bij onze patiënten die vanwege niet-hypercapnische respiratoire insufficiëntie op de intensive care zijn opgenomen, vooral omdat deze reden voor opname ongeveer 30% van onze patiënten vertegenwoordigt. HFNC is interessant vanwege de hierboven genoemde pathofysiologische voordelen, vooral bij patiënten met ARI die hypoxemisch zijn. Deze patiënten hebben meer ademhalingswerk met een toename van de inspiratiestroom tot gemiddeld 30-40 l/min en meer dan 60 l/min of 120 l/min. Dit debiet kan niet worden gecompenseerd door conventionele zuurstoftherapie, beperkt tot 15 l/min, wat onvoldoende is om een ​​constante en hoge zuurstofconcentratie tijdens inspiratie te garanderen, vandaar het belang van OHD dat in staat is om een ​​maximaal debiet van 70 l/min te leveren .

Het gebruik ervan is exponentieel gegroeid sinds 2015, het jaar van publicatie van de multicenter studie FLORALI, waarin verschillende methoden van zuurstoftherapie (OHD versus conventionele zuurstoftherapie versus NIV / OHD) werden vergeleken bij 310 patiënten met acuut niet-hypercapnisch ademhalingsfalen (2). In deze studie is het primaire eindpunt de intubatiesnelheid. Er was geen significant verschil (p=0,17) tussen de 3 gebruikte technieken: OHD (37,7%), conventionele oxygenatie (46,8%) en VNI/OHD (50%), ondanks een duidelijke daling van de mortaliteit op J90 (p=0,02) in de OHD-groep (12%) in vergelijking met de andere 2 strategieën, maar dit is een secundair eindpunt. Echter, bij de meest hypoxemische patiënten (P / F ≤ 200) vond post-hoc analyse een significant lager intubatiepercentage (p = 0,009) bij patiënten die alleen met OHD werden behandeld (35%) in vergelijking met de conventionele zuurstoftherapiegroep (53%) en NIV/OHD (58%), met dezelfde observatie wat betreft het aantal dagen zonder mechanische ventilatie. Deze auteurs publiceerden ook een post-hoc analyse van deze studie. Ze analyseerden het effect van OHD bij 82 immuungecompromitteerde patiënten en concludeerden dat OHD-patiënten een betere prognose hadden in vergelijking met degenen die werden behandeld met conventionele zuurstoftherapie of NIV. Ze vonden een significant lager intubatiepercentage (p = 0,04) in de HFNC-groep (31%) in vergelijking met conventionele zuurstoftherapie (43%) en NIV (65%). Deze resultaten moeten met de nodige voorzichtigheid worden geïnterpreteerd, aangezien Lemiale et al., in een grote multicenter gerandomiseerde studie, geen significant verschil lieten zien in morbiditeit-mortaliteitsintubatie bij 374 IRA-patiënten met immunosuppressie die werden behandeld met NIV (alleen HFNC of NIV / HFNC) of standaard zuurstof behandeling. Deze resultaten zijn interessant, hoewel het post-hocanalyses en secundaire beoordelingscriteria zijn. Een multicenter Franse gerandomiseerde studie werd onlangs gepubliceerd en bevestigt de resultaten van het Lemiale-team (HFNC is niet beter dan standaard zuurstoftherapie bij immuungecompromitteerde patiënten). Voor deze patiënten is er nog een multicenter gerandomiseerde gecontroleerde Franse studie aan de gang (NCT02978300).

Momenteel worden steeds meer patiënten, opgenomen voor niet-hypercapnische ARF, behandeld met HFNC zowel in eerste instantie als na extubatie, vanwege de pathofysiologische voordelen, het comfort en de eenvoud van opstelling en gebruik, ondanks het resultaat van een enkele multicenter gerandomiseerde studie, alleen positief op secundaire eindpunten en post-hoc analyses.

Bovendien concludeerde een recente meta-analyse, door Corley et al., van gerandomiseerde studies over het gebruik van HFNC dat er onvoldoende bewijs is om HFNC aan te bevelen bij ARF-patiënten met een risico op vertraagde intubatie van deze patiënt. Er moet echter worden opgemerkt dat de geanalyseerde onderzoeken heterogeen zijn wat betreft patiënten, wijze van toediening van HFNC en etiologie van ARF. Sommige auteurs zijn geïnteresseerd in parameters zoals de ROX-index om zich te richten op patiënten die al dan niet risico lopen op intubatie bij patiënten die met HFNC worden behandeld, wat het gebruik ervan zou beveiligen en clinici zou begeleiden. Er zijn onderzoeken gaande om het voordeel van dit apparaat te onderzoeken bij patiënten met chronisch respiratoir falen die zijn opgenomen voor hypercapnische ARF in vergelijking met standaard zuurstof tussen NIV-sessies (NCT03406572). Deze auteurs publiceerden ook een studie over het gebruik van HFNC bij pre-oxygenatie in vergelijking met BAVU en toonden een afname van desaturatie bij pre-intubatie aan. Andere auteurs hebben deze resultaten echter gemodereerd in een andere gerandomiseerde studie met een andere methodologie, vooral wat betreft het gebruik van OHD bij apneu-oxygenatie (afwezigheid van mandibulaire subluxatie). Deze resultaten tonen nog steeds de heterogeniteit van de praktijken aan wat betreft het gebruik ervan bij pre-intubatie.

Wat betreft het gebruik ervan bij het ontwennen van mechanische beademing, wordt HFNC in toenemende mate gebruikt, vooral postoperatief, zonder dat in de literatuur echt voordeel is bewezen.

In het Universitair Ziekenhuis van Nantes op de afdeling Intensive Resuscitation Medicine (ICU) werden in 2017 bijvoorbeeld 110 patiënten in ARF behandeld door HFNC van de 191 patiënten die waren opgenomen voor IRA, of 58% (institutionele cijfers). Er is een zekere rage voor deze oxygenatietechniek op de intensive care, ondanks het lage bewijsniveau, vandaar de interesse van ons epidemiologisch onderzoek.

Het is een prospectieve, observationele, multicentrische (20 centra), epidemiologische Franse studie met als hoofddoel het evalueren van de incidentie van HFNC-gebruik. Om de incidentie van het gebruik van de HFNC te berekenen, zullen de onderzoekers de verschillende centra vragen om ons het aantal patiënten te geven dat tijdens de opnameperiode op de intensive care is opgenomen. de secundaire doelstellingen zijn: evaluatie van morbiditeit en mortaliteit op de intensive care: intubatiesnelheid, speenfalen, speenmodus van HFNC. Epidemiologische gegevens: gebruiksmodaliteiten, gebruiksduur en indicaties.