Hyppighed af brug af High-Flow Nasal Kanyle Oxygen Therapy på intensive afdelinger patienter (OHE-REA)

Iltbehandling er en af ​​de mest ordinerede behandlinger inden for medicin, især hos intensivpatienter. Det er en adjuverende terapi som en respiratorisk støtte, hvis mål er at opretholde optimal ventilation og iltning og at forbedre alveolær gasudveksling. HFNC er i fuld gang og bruges i stigende grad som et alternativ til standard iltbehandling hos patienter med akut respirationssvigt (ARF). Denne nasale iltningsteknik, befugtet og opvarmet ved høj flow, oprindeligt udviklet i pædiatrien, er et enkelt og effektivt alternativ til voksne i IRA indlagt på intensiv. OHD'en gør det muligt at levere en gasblanding med en maksimal flowhastighed på 70 l/min ilt via en generator forbundet til et kammer til befugtning og opvarmning af gasser ved 37°. OHD tilbyder adskillige fysiologiske fordele, der kunne fremme brugen af ​​det: administration af en høj oxygen-inspireret fraktion (FiO2), generering af et lavt niveau af flowafhængig PEP, reduktion af nasopharyngeal modstand og skylning af det anatomiske døde rum, tak til den høje næsestrøm. Det er også en behagelig teknik sammenlignet med NIV.

Dette middel til iltbehandling anvendes i stigende grad i rutinepraksis hos vores patienter, der er indlagt på intensiv behandling for ikke-hypercapnisk respiratorisk insufficiens, især da denne indlæggelsesårsag udgør cirka 30 % af vores patienter. HFNC er interessant på grund af de patofysiologiske fordele nævnt ovenfor, især hos patienter med ARI, som er hypoxæmiske. Disse patienter har et større respiratorisk arbejde med en stigning i inspiratorisk flow på op til 30-40l/min i gennemsnit og overstiger 60l/min eller 120l/min. Denne flowhastighed kan ikke kompenseres ved konventionel iltbehandling, begrænset til 15 l/min, hvilket er utilstrækkeligt til at garantere en konstant og høj iltkoncentration under indånding, derfor interessen for OHD, der er i stand til at levere en maksimal flowhastighed på 70 l/min. .

Dets anvendelse er vokset eksponentielt siden 2015, året for udgivelsen af ​​multicenterundersøgelsen FLORALI, der sammenligner forskellige metoder til iltbehandling (OHD vs konventionel iltbehandling vs NIV / OHD) hos 310 patienter med akut ikke-hyperkapnisk respirationssvigt (2). I denne undersøgelse er det primære endepunkt intubationshastigheden. Der var ingen signifikant forskel (p = 0,17) mellem de 3 anvendte teknikker: OHD (37,7%), konventionel iltning (46,8%) og VNI/OHD (50%), på trods af et klart fald i dødeligheden ved J90 (p = 0,02) i OHD-gruppen (12%) sammenlignet med de to andre strategier, men dette er et sekundært endepunkt. Hos de mest hypoxæmiske patienter (P/F ≤ 200) fandt post-hoc analyse imidlertid en signifikant lavere intubationsrate (p = 0,009) hos patienter behandlet med OHD alene (35 %) sammenlignet med konventionel iltbehandlingsgruppe (53 %) og NIV/OHD (58%), med samme observation vedrørende antallet af dage uden mekanisk ventilation. Disse forfattere offentliggjorde også en post-hoc analyse af denne undersøgelse. De analyserede effekten af ​​OHD hos 82 immunkompromitterede patienter og konkluderede, at OHD-patienter havde en bedre prognose sammenlignet med dem, der blev behandlet med konventionel iltbehandling eller NIV. De fandt en signifikant lavere intubationsrate (p = 0,04) i HFNC-gruppen (31%) sammenlignet med konventionel oxygenbehandling (43%) og NIV (65%). Disse resultater bør fortolkes med forsigtighed, da Lemiale et al., i et stort multicenter randomiseret studie, ikke viste en signifikant forskel i morbiditet-mortalitet intubation hos 374 immunsupprimerede IRA-patienter behandlet med NIV (HFNC alene eller NIV/HFNC) eller standard oxygen terapi. Disse resultater er interessante, selvom de er post-hoc analyser og sekundære vurderingskriterier. En multicenter fransk randomiseret undersøgelse blev offentliggjort for nylig og bekræfter resultaterne fra Lemiale-teamet (HFNC er ikke bedre end standard iltbehandling hos immunkompromitterede patienter). For disse patienter er endnu et multicenter randomiseret kontrolleret fransk forsøg i gang (NCT02978300).

I øjeblikket behandles flere og flere patienter, indlagt for ikke-hypercapnic ARF, med HFNC i første hensigt såvel som post-ekstubation på grund af dets patofysiologiske fordele, dets komfort og dets enkle opsætning og brug, på trods af resultatet af en enkelt multicenter randomiseret undersøgelse, kun positiv på sekundære endepunkter og post-hoc analyser.

Derudover konkluderede en nylig meta-analyse, af Corley et al., af randomiserede undersøgelser af brugen af ​​HFNC i et utilstrækkeligt niveau af evidens til at anbefale HFNC hos ARF-patienter med risiko for forsinket intubation af disse patienter. Det skal dog bemærkes, at de analyserede undersøgelser er heterogene med hensyn til patienter, administrationsmåde for HFNC og ætiologi af ARF. Nogle forfattere er interesserede i parametre såsom ROX-indekset for at målrette patienter i risikozonen eller ikke at gå videre til intubation hos patienter behandlet med HFNC, hvilket ville sikre dets brug og vejlede klinikere. Undersøgelser er i gang for at undersøge fordelene ved denne enhed hos patienter med kronisk respirationssvigt indlagt for hyperkapnisk ARF sammenlignet med standardilt mellem NIV-sessioner (NCT03406572). Disse forfattere offentliggjorde også en undersøgelse vedrørende brugen af ​​HFNC i præ-oxygenering sammenlignet med BAVU og viste et fald i desaturation i præ-intubation. Andre forfattere har dog modereret disse resultater i et andet randomiseret studie med en anden metodologi, især med hensyn til brugen af ​​OHD ved apneisk iltning (fravær af underkæbesubluksation). Disse resultater viser stadig heterogeniteten af ​​praksisserne med hensyn til dens anvendelse i præ-intubation.

Med hensyn til dets anvendelse til fravænning af mekanisk ventilation, bliver HFNC i stigende grad brugt, især i postoperative tilfælde uden reel fordel bevist i litteraturen.

For eksempel på universitetshospitalet i Nantes i afdelingen for intensiv genoplivningsmedicin (ICU) blev 110 patienter i ARF i 2017 behandlet af HFNC ud af 191 patienter indlagt for IRA, eller 58 % (institutionelle tal). Der er en vis dille for denne iltningsteknik i intensivbehandling på trods af det lave niveau af evidens, derfor interessen for vores epidemiologiske undersøgelse.

Det er en prospektiv, observationel, multicentrisk (20 centre), epidemiologisk fransk undersøgelse, hvis hovedformål er at evaluere forekomsten af ​​HFNC-brug. For at beregne forekomsten af ​​brug af HFNC vil efterforskerne bede de forskellige centre om at give os antallet af patienter indlagt på intensivafdelingen i inklusionsperioden. de sekundære mål er: evaluering af morbiditet og dødelighed i intensiv pleje: intubationshastighed, fravænningssvigt, fravænningsmetode for HFNC. Epidemiologiske data: anvendelsesmåder, brugsvarighed og indikationer.