Inzidenz der Verwendung von High-Flow-Nasenkanülen-Sauerstofftherapie bei Patienten auf Intensivstationen (OHE-REA)

Die Sauerstofftherapie ist eine der am häufigsten verschriebenen Behandlungen in der Medizin, insbesondere bei Intensivpatienten. Es handelt sich um eine adjuvante Therapie zur Atemunterstützung, deren Ziel es ist, eine optimale Ventilation und Oxygenierung aufrechtzuerhalten und den alveolären Gasaustausch zu verbessern. HFNC ist in vollem Gange und wird zunehmend als Alternative zur Standard-Sauerstofftherapie bei Patienten mit akuter respiratorischer Insuffizienz (ARF) eingesetzt. Diese ursprünglich in der Pädiatrie entwickelte nasale Oxygenierungstechnik, befeuchtet und erhitzt bei hohem Fluss, ist eine einfache und effektive Alternative für Erwachsene in IRA-Krankenhäusern auf der Intensivstation. Der OHD ermöglicht die Abgabe eines Gasgemisches mit einer maximalen Flussrate von 70 l/min Sauerstoff über einen Generator, der an eine Kammer zur Befeuchtung und Erwärmung von Gasen bei 37 ° angeschlossen ist. OHD bietet mehrere physiologische Vorteile, die seine Verwendung fördern könnten: Verabreichung einer hohen sauerstoffinspirierten Fraktion (FiO2), Erzeugung eines geringen flussabhängigen PEP, Verringerung des nasopharyngealen Widerstands und Spülung des anatomischen Totraums, danke zum hohen Nasenfluss. Es ist auch eine komfortable Technik im Vergleich zur NIV.

Dieses Mittel der Sauerstofftherapie wird zunehmend in der Routinepraxis bei unseren intensivmedizinisch aufgenommenen Patienten mit nicht-hyperkapnischer respiratorischer Insuffizienz eingesetzt, zumal dieser Aufnahmegrund ca. 30 % unserer Patienten ausmacht. HFNC ist wegen der oben erwähnten pathophysiologischen Vorteile interessant, insbesondere bei Patienten mit ARI, die hypoxämisch sind. Diese Patienten haben eine größere Atemarbeit mit einem Anstieg des Inspirationsflusses von bis zu 30-40 l/min im Durchschnitt und über 60 l/min oder 120 l/min. Diese Flussrate kann nicht durch herkömmliche Sauerstofftherapie kompensiert werden, die auf 15 l / min begrenzt ist, was nicht ausreicht, um eine konstante und hohe Sauerstoffkonzentration während der Inspiration zu gewährleisten, daher das Interesse von OHD, die eine maximale Flussrate von 70 l / min liefern können .

Seine Anwendung hat seit 2015, dem Jahr der Veröffentlichung der multizentrischen Studie FLORALI, exponentiell zugenommen, in der verschiedene Methoden der Sauerstofftherapie (OHD vs. konventionelle Sauerstofftherapie vs. NIV / OHD) bei 310 Patienten mit akuter nicht-hyperkapnischer Ateminsuffizienz verglichen wurden (2). In dieser Studie ist der primäre Endpunkt die Intubationsrate. Es gab keinen signifikanten Unterschied (p = 0,17) zwischen den 3 verwendeten Techniken: OHD (37,7 %), konventionelle Oxygenierung (46,8 %) und VNI / OHD (50 %), trotz einer deutlichen Abnahme der Mortalität bei J90 (p = 0,02) in der OHD-Gruppe (12 %) im Vergleich zu den anderen 2 Strategien, aber dies ist ein sekundärer Endpunkt. Bei den meisten hypoxämischen Patienten (P/F ≤ 200) fand die Post-hoc-Analyse jedoch eine signifikant niedrigere Intubationsrate (p = 0,009) bei Patienten, die nur mit OHD behandelt wurden (35 %), verglichen mit der Gruppe mit konventioneller Sauerstofftherapie (53 %). und NIV / OHD (58%), mit der gleichen Beobachtung in Bezug auf die Anzahl der Tage ohne mechanische Beatmung. Diese Autoren veröffentlichten auch eine Post-hoc-Analyse dieser Studie. Sie analysierten die Wirkung von OHD bei 82 immungeschwächten Patienten und kamen zu dem Schluss, dass OHD-Patienten im Vergleich zu Patienten, die mit konventioneller Sauerstofftherapie oder NIV behandelt wurden, eine bessere Prognose hatten. Sie fanden eine signifikant niedrigere Intubationsrate (p = 0,04) in der HFNC-Gruppe (31 %) im Vergleich zur konventionellen Sauerstofftherapie (43 %) und NIV (65 %). Diese Ergebnisse sollten mit Vorsicht interpretiert werden, da Lemiale et al. in einer großen multizentrischen randomisierten Studie bei 374 immunsupprimierten IRA-Patienten, die mit NIV (HFNC allein oder NIV/HFNC) oder Standard-Sauerstoff behandelt wurden, keinen signifikanten Unterschied in der Morbidität-Mortalität-Intubation zeigten Therapie. Diese Ergebnisse sind interessant, obwohl es sich um Post-hoc-Analysen und sekundäre Beurteilungskriterien handelt. Eine kürzlich veröffentlichte multizentrische französische randomisierte Studie bestätigt die Ergebnisse des Lemiale-Teams (HFNC ist nicht besser als die Standard-Sauerstofftherapie bei immungeschwächten Patienten). Für diese Patienten läuft derzeit eine weitere multizentrische randomisierte kontrollierte französische Studie (NCT02978300).

Gegenwärtig werden immer mehr Patienten, die wegen nicht-hyperkapnischer ARF aufgenommen wurden, aufgrund ihrer pathophysiologischen Vorteile, ihres Komforts und ihrer einfachen Einrichtung und Verwendung mit HFNC sowohl in erster Absicht als auch nach der Extubation behandelt, trotz des Ergebnisses einer einzigen Behandlung Multizentrische randomisierte Studie, positiv nur bei sekundären Endpunkten und Post-hoc-Analysen.

Darüber hinaus kam eine aktuelle Metaanalyse von Corley et al. zu randomisierten Studien zur Anwendung von HFNC zu dem Schluss, dass die Evidenzlage unzureichend ist, um HFNC bei ARF-Patienten mit dem Risiko einer verzögerten Intubation dieser Patienten zu empfehlen. Es sollte jedoch beachtet werden, dass die analysierten Studien hinsichtlich Patienten, Art der Verabreichung von HFNC und Ätiologie von ARF heterogen sind. Einige Autoren sind an Parametern wie dem ROX-Index interessiert, um Risikopatienten anzusprechen oder bei Patienten, die mit HFNC behandelt werden, nicht zur Intubation überzugehen, was seine Verwendung sichern und Ärzte anleiten würde. Derzeit laufen Studien, um den Nutzen dieses Geräts bei Patienten mit chronischer Ateminsuffizienz zu untersuchen, die wegen hyperkapnischer ARF im Vergleich zu Standard-Sauerstoff zwischen NIV-Sitzungen aufgenommen wurden (NCT03406572). Diese Autoren veröffentlichten auch eine Studie zur Verwendung von HFNC bei der Präoxygenierung im Vergleich zu BAVU und zeigten eine Abnahme der Entsättigung bei der Präintubation. Andere Autoren haben diese Ergebnisse jedoch in einer anderen randomisierten Studie mit einer anderen Methodik moderiert, insbesondere im Hinblick auf die Verwendung von OHD bei der Apnoe-Oxygenierung (Fehlen einer Subluxation des Unterkiefers). Diese Ergebnisse zeigen immer noch die Heterogenität der Praktiken in Bezug auf den Einsatz in der Präintubation.

In Bezug auf die Verwendung bei der Entwöhnung der mechanischen Beatmung wird HFNC zunehmend eingesetzt, insbesondere postoperativ, ohne dass in der Literatur ein wirklicher Nutzen nachgewiesen wurde.

Beispielsweise wurden im Universitätskrankenhaus Nantes in der Abteilung für Intensive Reanimationsmedizin (ICU) im Jahr 2017 110 Patienten mit ARF von HFNC von 191 Patienten behandelt, die für IRA zugelassen wurden, oder 58 % (institutionelle Zahlen). Trotz des geringen Evidenzniveaus gibt es eine gewisse Begeisterung für diese Oxygenierungstechnik in der Intensivmedizin, daher das Interesse unserer epidemiologischen Studie.

Es handelt sich um eine prospektive, beobachtende, multizentrische (20 Zentren), epidemiologische französische Studie, deren Hauptziel die Bewertung der Inzidenz des HFNC-Konsums ist. Um die Inzidenz der Verwendung des HFNC zu berechnen, werden die Prüfärzte die verschiedenen Zentren bitten, uns die Anzahl der Patienten mitzuteilen, die während des Aufnahmezeitraums auf der Intensivstation behandelt wurden. Die sekundären Ziele sind: Bewertung der Morbidität und Mortalität auf der Intensivstation: Intubationsrate, Weaning-Versagen, Weaning-Modus von HFNC. Epidemiologische Daten: Anwendungsmodalitäten, Anwendungsdauer und Indikationen.