Частота использования высокопоточной кислородной терапии через назальные канюли у пациентов отделений интенсивной терапии (OHE-REA)

Кислородная терапия является одним из наиболее часто назначаемых методов лечения в медицине, особенно у пациентов интенсивной терапии. Это адъювантная терапия в качестве респираторной поддержки, целью которой является поддержание оптимальной вентиляции и оксигенации, а также улучшение альвеолярного газообмена. HFNC находится в самом разгаре и все чаще используется в качестве альтернативы стандартной оксигенотерапии у пациентов с острой дыхательной недостаточностью (ОРЛ). Этот метод назальной оксигенации с увлажнением и подогревом при высоком потоке, первоначально разработанный в педиатрии, является простой и эффективной альтернативой для взрослых в ИРА, госпитализированных в отделение интенсивной терапии. ОГД позволяет подавать газовую смесь с максимальным расходом кислорода 70 л/мин через генератор, соединенный с камерой увлажнения и подогрева газов на 37°. OHD предлагает несколько физиологических преимуществ, которые могут стимулировать его использование: введение фракции с высоким содержанием кислорода (FiO2), генерация низкого уровня PEP, зависящего от потока, снижение носоглоточного сопротивления и промывание анатомического мертвого пространства благодаря к сильному носовому потоку. Это также удобный метод по сравнению с NIV.

Этот способ оксигенотерапии все чаще используется в рутинной практике у наших пациентов, поступивших в реанимацию по поводу негиперкапнической дыхательной недостаточности, тем более, что эта причина госпитализации составляет примерно 30% наших пациентов. HFNC представляет интерес из-за упомянутых выше патофизиологических преимуществ, особенно у пациентов с ОРИ, страдающих гипоксемией. У этих больных отмечается большая работа дыхания с увеличением потока вдоха в среднем до 30-40 л/мин и более 60 л/мин или 120 л/мин. Эта скорость потока не может быть компенсирована обычной оксигенотерапией, ограниченной 15 л/мин, что недостаточно, чтобы гарантировать постоянную и высокую концентрацию кислорода во время вдоха, отсюда интерес к OHD, способному обеспечить максимальную скорость потока 70 л/мин. .

Его использование экспоненциально выросло с 2015 года, года публикации многоцентрового исследования FLORALI, в котором сравнивались различные методы оксигенотерапии (OHD против обычной оксигенотерапии против NIV/OHD) у 310 пациентов с острой негиперкапнической дыхательной недостаточностью (2). В этом исследовании основной конечной точкой является скорость интубации. Не было существенной разницы (p = 0,17) между 3 использованными методиками: OHD (37,7%), обычная оксигенация (46,8%) и VNI/OHD (50%), несмотря на явное снижение смертности в J90 (p = 0,02). в группе OHD (12%) по сравнению с двумя другими стратегиями, но это вторичная конечная точка. Тем не менее, у большинства пациентов с гипоксемией (P / F ≤ 200) апостериорный анализ выявил значительно более низкую частоту интубации (p = 0,009) у пациентов, получавших только OHD (35%), по сравнению с группой традиционной оксигенотерапии (53%). и NIV/OHD (58%), с таким же наблюдением относительно количества дней без ИВЛ. Эти авторы также опубликовали апостериорный анализ этого исследования. Они проанализировали влияние OHD у 82 пациентов с ослабленным иммунитетом и пришли к выводу, что у пациентов с OHD прогноз лучше по сравнению с пациентами, получавшими обычную оксигенотерапию или NIV. Они обнаружили значительно более низкую частоту интубации (p = 0,04) в группе HFNC (31%) по сравнению с традиционной оксигенотерапией (43%) и NIV (65%). Эти результаты следует интерпретировать с осторожностью, так как Lemiale et al. в крупном многоцентровом рандомизированном исследовании не показали существенной разницы в заболеваемости и смертности при интубации у 374 пациентов с иммуносупрессивной РА, получавших НИВЛ (только HFNC или NIV/HFNC) или стандартную оксигенацию. терапия. Эти результаты интересны, хотя они представляют собой апостериорный анализ и вторичные критерии суждения. Недавно было опубликовано многоцентровое рандомизированное исследование во Франции, которое подтверждает результаты группы Лемиале (HFNC не лучше, чем стандартная оксигенотерапия у пациентов с ослабленным иммунитетом). Для этих пациентов проводится еще одно многоцентровое рандомизированное контролируемое исследование во Франции (NCT02978300).

В настоящее время все больше и больше пациентов, госпитализированных с негиперкапнической ОРЛ, лечатся ВФНК при первом натяжении, а также после экстубации из-за его патофизиологических преимуществ, комфорта и простоты настройки и использования, несмотря на результат однократного применения. многоцентровое рандомизированное исследование, положительное только по вторичным конечным точкам и апостериорным анализам.

Кроме того, недавний метаанализ, проведенный Corley et al., рандомизированных исследований по использованию ВФНК, пришел к выводу о недостаточном уровне доказательности, чтобы рекомендовать ВФНК у пациентов с ОРЛ с риском отсроченной интубации этих пациентов. Следует, однако, отметить, что проанализированные исследования неоднородны с точки зрения пациентов, способа введения HFNC и этиологии ОРЛ. Некоторые авторы заинтересованы в таких параметрах, как индекс ROX, для нацеливания на пациентов с риском или для предотвращения перехода к интубации у пациентов, получающих HFNC, что обеспечит его использование и руководство для клиницистов. В настоящее время проводятся исследования для изучения преимуществ этого устройства у пациентов с хронической дыхательной недостаточностью, госпитализированных с гиперкапнической ОРЛ, по сравнению со стандартным кислородом между сеансами НИВЛ (NCT03406572). Эти авторы также опубликовали исследование, касающееся использования HFNC при преоксигенации по сравнению с BAVU, и продемонстрировали снижение десатурации перед интубацией. Однако другие авторы смягчили эти результаты в другом рандомизированном исследовании с другой методологией, особенно с точки зрения использования OHD при апноэической оксигенации (отсутствие подвывиха нижней челюсти). Эти результаты по-прежнему показывают неоднородность методов его использования перед интубацией.

Что касается использования при искусственной вентиляции легких при отлучении от груди, HFNC все чаще используется, особенно в послеоперационном периоде, без реальной пользы, доказанной в литературе.

Например, в университетской больнице Нанта в отделении интенсивной реанимации (ОИТ) в 2017 г. 110 пациентов с ОРЛ лечились с помощью HFNC из 191 пациента, госпитализированного для ИРА, или 58% (институциональные данные). Существует определенное увлечение этой техникой оксигенации в интенсивной терапии, несмотря на низкий уровень доказательности, отсюда и интерес к нашему эпидемиологическому исследованию.

Это проспективное обсервационное многоцентровое (20 центров) эпидемиологическое французское исследование, основной целью которого является оценка частоты использования HFNC. Чтобы рассчитать частоту использования HFNC, исследователи попросят различные центры предоставить нам количество пациентов, госпитализированных в реанимацию в течение периода включения. вторичными целями являются: оценка заболеваемости и смертности в интенсивной терапии: частота интубации, отказ от отлучения от груди, режим отлучения HFNC. Эпидемиологические данные: способы применения, продолжительность применения и показания.