Incidence de l'utilisation de l'oxygénothérapie par canule nasale à haut débit chez les patients des unités de soins intensifs (OHE-REA)

L'oxygénothérapie est l'un des traitements les plus prescrits en médecine, notamment chez les patients en réanimation. Il s'agit d'une thérapie adjuvante d'assistance respiratoire dont le but est de maintenir une ventilation et une oxygénation optimales et d'améliorer les échanges gazeux alvéolaires. La HFNC bat son plein et est de plus en plus utilisée comme alternative à l'oxygénothérapie standard chez les patients souffrant d'insuffisance respiratoire aiguë (IRA). Cette technique d'oxygénation nasale, humidifiée et chauffée à haut débit, initialement développée en pédiatrie est une alternative simple et efficace pour les adultes en IRA hospitalisés en réanimation. L'OHD permet de délivrer un mélange gazeux avec un débit maximum de 70 l/min d'oxygène via un générateur relié à une chambre d'humidification et de chauffage des gaz à 37°. L'OHD offre plusieurs avantages physiologiques qui pourraient favoriser son utilisation : administration d'une fraction inspirée de l'oxygène (FiO2) élevée, génération d'un faible niveau de PEP débit-dépendante, réduction de la résistance nasopharyngée et lavage-rinçage de l'espace mort anatomique, grâce au débit nasal élevé. C'est aussi une technique confortable par rapport à la VNI.

Ce moyen d'oxygénothérapie est de plus en plus utilisé en pratique courante chez nos patients admis en réanimation pour insuffisance respiratoire non hypercapnique, d'autant plus que ce motif d'admission représente environ 30% de nos patients. La HFNC est intéressante en raison des avantages physiopathologiques mentionnés ci-dessus, en particulier chez les patients atteints d'IRA qui sont hypoxémiques. Ces patients ont un travail respiratoire plus important avec une augmentation du débit inspiratoire allant jusqu'à 30-40l/min en moyenne et dépassant 60l/min ou 120l/min. Ce débit ne peut être compensé par une oxygénothérapie classique, limitée à 15 l/min, ce qui est insuffisant pour garantir une concentration en oxygène constante et élevée lors de l'inspiration, d'où l'intérêt d'OHD capable de délivrer un débit maximum de 70 l/min. .

Son utilisation a connu une croissance exponentielle depuis 2015, année de publication de l'étude multicentrique FLORALI, comparant différentes méthodes d'oxygénothérapie (OHD vs oxygénothérapie conventionnelle vs VNI/OHD) chez 310 patients en insuffisance respiratoire aiguë non hypercapnique (2). Dans cette étude, le critère de jugement principal est le taux d'intubation. Il n'y avait pas de différence significative (p=0,17) entre les 3 techniques utilisées : OHD (37,7%), oxygénation conventionnelle (46,8%) et VNI/OHD (50%), malgré une nette diminution de la mortalité à J90 (p=0,02) dans le groupe OHD (12%) par rapport aux 2 autres stratégies mais il s'agit d'un critère secondaire. Cependant, chez les patients les plus hypoxémiques (P/F ≤ 200), l'analyse post-hoc a retrouvé un taux d'intubation significativement plus faible (p = 0,009) chez les patients traités par OHD seul (35%) par rapport au groupe oxygénothérapie conventionnelle (53%) et VNI/OHD (58%), avec le même constat concernant le nombre de jours sans ventilation mécanique. Ces auteurs ont également publié une analyse post-hoc de cette étude. Ils ont analysé l'effet de l'OHD chez 82 patients immunodéprimés et ont conclu que les patients OHD avaient un meilleur pronostic que ceux traités par oxygénothérapie conventionnelle ou VNI. Ils ont trouvé un taux d'intubation significativement plus faible (p = 0,04) dans le groupe HFNC (31 %) par rapport à l'oxygénothérapie conventionnelle (43 %) et à la VNI (65 %). Ces résultats doivent être interprétés avec prudence puisque Lemiale et al., dans une large étude randomisée multicentrique, n'ont pas montré de différence significative de morbi-mortalité à l'intubation chez 374 patients IRA immunodéprimés traités par VNI (HFNC seul ou VNI/HFNC) ou oxygène standard thérapie. Ces résultats sont intéressants, même s'il s'agit d'analyses post-hoc et de critères de jugement secondaires. Une étude française multicentrique randomisée vient d'être publiée et confirme les résultats de l'équipe Lemiale (la HFNC n'est pas meilleure que l'oxygénothérapie standard chez les patients immunodéprimés). Pour ces patients, un autre essai français multicentrique randomisé contrôlé est en cours (NCT02978300).

Actuellement de plus en plus de patients, admis pour IRA non hypercapnique, sont traités par HFNC en première intention comme en post-extubation, du fait de ses avantages physiopathologiques, de son confort et de sa simplicité de mise en place et d'utilisation, malgré le résultat d'un seul étude randomisée multicentrique, positive uniquement sur les critères secondaires et les analyses post-hoc.

De plus, une méta-analyse récente, par Corley et al., d'études randomisées sur l'utilisation de l'HFNC a conclu à un niveau de preuve insuffisant pour recommander l'HFNC chez les patients IRA avec un risque d'intubation retardée de ces patients. Il faut cependant noter que les études analysées sont hétérogènes en termes de patients, de mode d'administration des HFNC et d'étiologie des IRA. Certains auteurs s'intéressent à des paramètres comme l'indice ROX pour cibler les patients à risque ou non d'évoluer vers l'intubation chez les patients traités par HFNC ce qui sécuriserait son utilisation et guiderait les cliniciens. Des études sont en cours pour étudier le bénéfice de ce dispositif chez les patients insuffisants respiratoires chroniques admis pour IRA hypercapnique par rapport à l'oxygène standard entre les séances de VNI (NCT03406572). Ces auteurs ont également publié une étude concernant l'utilisation du HFNC en pré-oxygénation par rapport au BAVU et ont mis en évidence une diminution de la désaturation en pré-intubation. Cependant, d'autres auteurs ont modéré ces résultats dans une autre étude randomisée avec une méthodologie différente, notamment en ce qui concerne l'utilisation de l'OHD en oxygénation apnéique (absence de sous-luxation mandibulaire). Ces résultats montrent encore l'hétérogénéité des pratiques quant à son utilisation en pré intubation.

Concernant son utilisation en ventilation mécanique de sevrage, la HFNC est de plus en plus utilisée notamment en post-opératoire sans réel bénéfice prouvé dans la littérature.

Par exemple, au CHU de Nantes dans le service de Médecine Réanimation Intensive (Réanimation), en 2017, 110 patients en IRA, ont été pris en charge par HFNC sur 191 patients admis pour IRA, soit 58% (chiffres institutionnels). Il existe un certain engouement pour cette technique d'oxygénation en réanimation malgré le faible niveau de preuve, d'où l'intérêt de notre étude épidémiologique.

Il s'agit d'une étude épidémiologique française prospective, observationnelle, multicentrique (20 centres) dont l'objectif principal est d'évaluer l'incidence de l'utilisation des CPN. Afin de calculer l'incidence d'utilisation du HFNC, les enquêteurs vont demander aux différents centres de nous fournir le nombre de patients hospitalisés en réanimation pendant la période d'inclusion. les objectifs secondaires sont : évaluation de la morbi-mortalité en réanimation : taux d'intubation, échec du sevrage, mode de sevrage des HFNC. Données épidémiologiques : modalités d'utilisation, durée d'utilisation et indications.