Výskyt použití vysokoprůtokové kyslíkové terapie nosní kanylou u pacientů na jednotkách intenzivní péče (OHE-REA)

Oxygenoterapie je jednou z nejčastěji předepisovaných léčebných postupů v medicíně, zejména u pacientů na jednotce intenzivní péče. Jde o adjuvantní terapii jako podporu dýchání, jejímž cílem je udržení optimální ventilace a oxygenace a zlepšení výměny alveolárních plynů. HFNC je v plném proudu a stále častěji se používá jako alternativa ke standardní oxygenoterapii u pacientů s akutním respiračním selháním (ARF). Tato technika nazální oxygenace, zvlhčená a zahřátá při vysokém průtoku, původně vyvinutá v pediatrii, je jednoduchou a účinnou alternativou pro dospělé v IRA hospitalizované na jednotce intenzivní péče. OHD umožňuje dodávat směs plynů s maximálním průtokem 70 l/min kyslíku přes generátor spojený s komorou pro zvlhčování a ohřev plynů na 37°. OHD nabízí několik fyziologických výhod, které by mohly podpořit jeho použití: podávání vysoce kyslíkem inspirované frakce (FiO2), vytvoření nízké hladiny PEP závislé na průtoku, snížení odporu nosohltanu a výplach anatomického mrtvého prostoru, díky na vysoký nosní průtok. Je to také pohodlná technika ve srovnání s NIV.

Tento prostředek oxygenoterapie je stále více využíván v rutinní praxi u našich pacientů přijatých do intenzivní péče pro nehyperkapnickou respirační insuficienci, zejména proto, že tento důvod přijetí představuje přibližně 30 % našich pacientů. HFNC je zajímavý z důvodu výše zmíněných patofyziologických výhod, zejména u pacientů s ARI, kteří jsou hypoxemičtí. Tito pacienti mají větší dechovou práci se zvýšením inspiračního průtoku v průměru až 30-40 l/min a přesahují 60 l/min nebo 120 l/min. Tento průtok nemůže být kompenzován konvenční oxygenoterapií, omezenou na 15 l/min, což je nedostatečné pro zajištění konstantní a vysoké koncentrace kyslíku během inspirace, proto je zájem OHD schopný dodat maximální průtok 70 l/min. .

Její využití exponenciálně narostlo od roku 2015, kdy byla publikována multicentrická studie FLORALI, porovnávající různé metody oxygenoterapie (OHD vs konvenční oxygenoterapie vs NIV / OHD) u 310 pacientů s akutním nehyperkapnickým respiračním selháním (2). V této studii je primárním cílovým parametrem rychlost intubace. Nebyl žádný významný rozdíl (p = 0,17) mezi 3 použitými technikami: OHD (37,7 %), konvenční oxygenace (46,8 %) a VNI / OHD (50 %), a to i přes zřetelný pokles mortality v J90 (p = 0,02). ve skupině OHD (12 %) ve srovnání s ostatními 2 strategiemi, ale to je sekundární cíl. U nejvíce hypoxemických pacientů (P/F ≤ 200) však post-hoc analýza zjistila významně nižší míru intubace (p = 0,009) u pacientů léčených samotnou OHD (35 %) ve srovnání se skupinou s konvenční oxygenoterapií (53 %) a NIV / OHD (58 %), se stejným pozorováním ohledně počtu dní bez umělé ventilace. Tito autoři také publikovali post-hoc analýzu této studie. Analyzovali účinek OHD u 82 imunokompromitovaných pacientů a došli k závěru, že pacienti s OHD měli lepší prognózu ve srovnání s těmi, kteří byli léčeni konvenční oxygenoterapií nebo NIV. Zjistili významně nižší rychlost intubace (p = 0,04) ve skupině HFNC (31 %) ve srovnání s konvenční oxygenoterapií (43 %) a NIV (65 %). Tyto výsledky by měly být interpretovány s opatrností, protože Lemiale et al., Ve velké multicentrické randomizované studii, neprokázali významný rozdíl v intubaci morbidita-mortalita u 374 imunosuprimovaných pacientů s IRA léčených NIV (HFNC samostatně nebo NIV / HFNC) nebo standardním kyslíkem terapie. Tyto výsledky jsou zajímavé, ačkoli se jedná o post-hoc analýzy a sekundární kritéria hodnocení. Nedávno byla publikována multicentrická francouzská randomizovaná studie, která potvrzuje výsledky týmu Lemiale (HFNC není o nic lepší než standardní oxygenoterapie u imunokompromitovaných pacientů). U těchto pacientů probíhá další multicentrická randomizovaná kontrolovaná francouzská studie (NCT02978300).

V současné době je stále více pacientů, přijatých pro nehyperkapnické ARS, léčeno HFNC v prvním záměru i po extubaci, a to kvůli jeho patofyziologickým výhodám, pohodlí a jednoduchosti nastavení a použití, a to i přes výsledek jediného multicentrická randomizovaná studie, pozitivní pouze na sekundární cíle a post-hoc analýzy.

Navíc nedávná metaanalýza randomizovaných studií o použití HFNC, provedená Corleyem a kol., dospěla k závěru, že úroveň důkazů není dostatečná pro doporučení HFNC u pacientů s ARS s rizikem opožděné intubace těchto pacientů. Je však třeba poznamenat, že analyzované studie jsou heterogenní, pokud jde o pacienty, způsob podávání HFNC a etiologii ARF. Někteří autoři se zajímají o parametry, jako je index ROX, aby cílili na rizikové pacienty nebo aby neprošli k intubaci u pacientů léčených HFNC, což by zajistilo jeho použití a vodítko pro lékaře. Probíhají studie, které mají prozkoumat přínos tohoto zařízení u pacientů s chronickým respiračním selháním přijatým pro hyperkapnické ARF ve srovnání se standardním kyslíkem mezi sezeními NIV (NCT03406572). Tito autoři také publikovali studii týkající se použití HFNC při preoxygenaci ve srovnání s BAVU a prokázali snížení desaturace při pre-intubaci. Jiní autoři však v jiné randomizované studii s odlišnou metodikou tyto výsledky moderovali, zejména z hlediska využití OHD při apnoické oxygenaci (absence subluxace dolní čelisti). Tyto výsledky stále ukazují na heterogenitu postupů, pokud jde o jeho použití v preintubaci.

Pokud jde o její použití při mechanické ventilaci při odstavení, HFNC se stále více používá zejména v pooperačním období, aniž by byl v literatuře prokázán skutečný přínos.

Například ve Fakultní nemocnici v Nantes na oddělení intenzivní resuscitační medicíny (JIP) bylo v roce 2017 pomocí HFNC léčeno 110 pacientů s ARS ze 191 pacientů přijatých pro IRA, což je 58 % (údaje z ústavu). I přes nízkou úroveň důkazů existuje určité šílenství pro tuto okysličovací techniku ​​v intenzivní péči, a proto je zájem naší epidemiologické studie.

Jde o prospektivní, observační, multicentrickou (20 center), epidemiologickou francouzskou studii, jejímž hlavním cílem je zhodnotit incidenci užívání HFNC. Aby bylo možné vypočítat výskyt použití HFNC, vyšetřovatelé požádají různá centra, aby nám poskytla počet pacientů hospitalizovaných na jednotce intenzivní péče během období zařazení. sekundární cíle jsou: hodnocení morbidity a mortality v intenzivní péči: míra intubace, selhání odvykání, režim odvykání HFNC. Epidemiologické údaje: způsoby použití, délka užívání a indikace.