Incidência do Uso de Oxigenoterapia por Cânula Nasal de Alto Fluxo em Pacientes de Unidades de Terapia Intensiva (OHE-REA)

A oxigenoterapia é um dos tratamentos mais prescritos na medicina, principalmente em pacientes de terapia intensiva. É uma terapia adjuvante como suporte respiratório cujo objetivo é manter ventilação e oxigenação ideais e melhorar a troca gasosa alveolar. A CNAF está em pleno andamento e é cada vez mais usada como alternativa à oxigenoterapia padrão em pacientes com insuficiência respiratória aguda (IRA). Essa técnica de oxigenação nasal umidificada e aquecida em alto fluxo, inicialmente desenvolvida em pediatria, é uma alternativa simples e eficaz para adultos em IRA internados em terapia intensiva. O OHD possibilita a entrega de uma mistura gasosa com vazão máxima de 70 l/min de oxigênio através de um gerador conectado a uma câmara para umidificação e aquecimento de gases a 37°. OHD oferece vários benefícios fisiológicos que poderiam encorajar seu uso: administração de uma alta fração inspirada de oxigênio (FiO2), geração de um baixo nível de PEP dependente de fluxo, redução da resistência nasofaríngea e lavagem do espaço morto anatômico, graças ao alto fluxo nasal. Também é uma técnica confortável em comparação com a VNI.

Este meio de oxigenoterapia é cada vez mais utilizado na prática de rotina dos nossos doentes internados nos cuidados intensivos por insuficiência respiratória não hipercápnica, até porque este motivo de admissão representa cerca de 30% dos nossos doentes. A CNAF é interessante pelas vantagens fisiopatológicas mencionadas acima, principalmente em pacientes com IRA hipoxêmica. Esses pacientes apresentam maior trabalho respiratório com aumento do fluxo inspiratório de até 30-40l/min em média e ultrapassam 60l/min ou 120l/min. Este fluxo não pode ser compensado pela oxigenoterapia convencional, limitada a 15 l/min, o que é insuficiente para garantir uma concentração constante e alta de oxigênio durante a inspiração, daí o interesse de OHD capaz de fornecer um fluxo máximo de 70 l/min .

Seu uso cresceu exponencialmente desde 2015, ano da publicação do estudo multicêntrico FLORALI, comparando diferentes métodos de oxigenoterapia (OHD vs oxigenoterapia convencional vs VNI/OHD) em 310 pacientes com insuficiência respiratória aguda não hipercápnica (2). Neste estudo, o endpoint primário é a taxa de intubação. Não houve diferença significativa (p = 0,17) entre as 3 técnicas utilizadas: OHD (37,7%), oxigenação convencional (46,8%) e VNI/OHD (50%), apesar de uma clara diminuição da mortalidade em J90 (p = 0,02) no grupo OHD (12%) em comparação com as outras 2 estratégias, mas este é um desfecho secundário. No entanto, na maioria dos pacientes hipoxêmicos (P / F ≤ 200), a análise post-hoc encontrou uma taxa de intubação significativamente menor (p = 0,009) em pacientes tratados apenas com OHD (35%) em comparação com o grupo de oxigenoterapia convencional (53%) e VNI/OHD (58%), com a mesma observação quanto ao número de dias sem ventilação mecânica. Esses autores também publicaram uma análise post-hoc desse estudo. Eles analisaram o efeito da OHD em 82 pacientes imunocomprometidos e concluíram que os pacientes com OHD tinham melhor prognóstico em comparação com aqueles tratados com oxigenoterapia convencional ou VNI. Eles encontraram uma taxa de intubação significativamente menor (p = 0,04) no grupo CNAF (31%) em comparação com a oxigenoterapia convencional (43%) e VNI (65%). Esses resultados devem ser interpretados com cautela, pois Lemiale et al., em um grande estudo randomizado multicêntrico, não mostraram diferença significativa na intubação de morbidade-mortalidade em 374 pacientes imunossuprimidos com IRA tratados com VNI (HFNC sozinho ou NIV / HFNC) ou oxigênio padrão terapia. Esses resultados são interessantes, embora sejam análises post-hoc e critérios de julgamento secundários. Um estudo randomizado francês multicêntrico foi publicado recentemente e confirma os resultados da equipe de Lemiale (a CNAF não é melhor do que a oxigenoterapia padrão em pacientes imunocomprometidos). Para esses pacientes, outro estudo francês randomizado controlado multicêntrico está em andamento (NCT02978300).

Actualmente, cada vez mais doentes admitidos por IRA não hipercápnica são tratados com CNAF tanto na primeira intenção como pós-extubação, devido às suas vantagens fisiopatológicas, ao seu conforto e à sua simplicidade de montagem e utilização, apesar do resultado de um único estudo randomizado multicêntrico, positivo apenas em desfechos secundários e análises post-hoc.

Além disso, uma meta-análise recente, por Corley et al., de estudos randomizados sobre o uso de CNAF concluiu em um nível de evidência insuficiente para recomendar CNAF em pacientes com IRA com risco de intubação tardia desses pacientes. Deve-se notar, no entanto, que os estudos analisados ​​são heterogêneos em termos de pacientes, modo de administração de CNAF e etiologia da IRA. Alguns autores estão interessados ​​em parâmetros como o índice ROX para direcionar pacientes em risco ou não progredir para intubação em pacientes tratados com CNAF, o que garantiria seu uso e orientaria os médicos. Estudos estão em andamento para investigar o benefício desse dispositivo em pacientes com insuficiência respiratória crônica admitidos por IRA hipercápnica em comparação com o oxigênio padrão entre as sessões de VNI (NCT03406572). Esses autores também publicaram um estudo sobre o uso do CNAF na pré-oxigenação em comparação com a BAVU e demonstraram uma diminuição da dessaturação na pré-intubação. No entanto, outros autores moderaram esses resultados em outro estudo randomizado com metodologia diferente, principalmente quanto ao uso de OHD na oxigenação apneica (ausência de subluxação mandibular). Esses resultados ainda mostram a heterogeneidade das práticas quanto ao seu uso na pré-intubação.

Em relação ao seu uso no desmame da ventilação mecânica, a CNAF é cada vez mais utilizada principalmente no pós-operatório sem real benefício comprovado na literatura.

Por exemplo, no Hospital Universitário de Nantes, no departamento de Medicina de Ressuscitação Intensiva (UTI), em 2017, 110 pacientes em IRA foram tratados por CNAF em 191 pacientes internados por IRA, ou 58% (dados institucionais). Existe certa mania por essa técnica de oxigenação em terapia intensiva, apesar do baixo nível de evidência, daí o interesse de nosso estudo epidemiológico.

É um estudo epidemiológico francês prospectivo, observacional, multicêntrico (20 centros), cujo objetivo principal é avaliar a incidência do uso de CNAF. Para calcular a incidência de uso do CNAF, os investigadores solicitarão aos diferentes centros que nos forneçam o número de pacientes internados em terapia intensiva durante o período de inclusão. os objetivos secundários são: avaliação de morbidade e mortalidade em terapia intensiva: taxa de intubação, falha de desmame, modo de desmame de CNAF. Dados epidemiológicos: modalidades de uso, duração do uso e indicações.