糖尿病患者のハンマー、マレット、および爪のつま先の変形に関連する潰瘍の治療 (TODDII)

1. STUDY RATIONAL 糖尿病は、今日世界が直面している最大の医学的課題の 1 つです。 世界の医療予算の 12%、6,730 億米ドル (5,850 億ユーロ) が糖尿病に費やされています。 30秒ごとに糖尿病により下肢が切断されていると推定されています。全切断術の 85% が糖尿病性潰瘍によって行われていることが知られています 1。 デンマークでは、320,000 人の市民が糖尿病と診断されており、さらに 200,000 人が知らないうちに糖尿病にかかっていると推定され、750,000 人が糖尿病の前段階にあると推定されています2。 これらの数は過去 10 年間で 2 倍になり、1 日あたり 8,600 万 DKK (または 1 日あたり 1,160 万ユーロ) の費用がかかると推定されています 1。 糖尿病の合併症の 1 つは「糖尿病性足症候群」です。これは、神経学的異常、血管合併症、またはその 2 つの組み合わせの結果です。 この病気の原因に関する知識は、19 世紀後半から集められてきました 3。 近年、予防療法が治療の焦点となっており、その結果、国内および国際的なガイドラインがいくつか作成されています4,5,6。 焦点は、セルフケアの教育とリスク要因の認識にあり、少なくとも年に 1 回の「Foot-at-Risk」評価 7 と、専門の担当者によって作成および適用される負荷軽減療法 3,4 が組み合わされています。

   デンマークのコペンハーゲン大学にある Steno Diabetes Center Copenhagen は、糖尿病患者に焦点を当てた高度に専門化された治療施設です。 糖尿病患者の治療が最適化され、1 型および 2 型糖尿病患者の初回潰瘍の発生率が低下しているにもかかわらず、初回潰瘍の発生率は依然として 2.6 および 8.7/人です。 タイプ 1 とタイプ 2 でそれぞれ 1000 患者年 8。 糖尿病性足潰瘍は、死亡率、罹患率、および経済的負担の増加との関連性が知られています 9,10,11 と同時に、糖尿病患者のほとんどの切断は潰瘍が先行します 12。

   ハンマー、木槌、爪先の変形は、糖尿病性足症候群に関連する最も一般的な変形の一部です。 有病率は 32% から 46% と報告されています 13,14。 これらの変形は、糖尿病性足潰瘍の予測因子です15,16。 ハンマー、マレット、および爪のつま先変形の病因にはいくつかの理論があります - つま先の3つの古典的な変形. 糖尿病患者の設定では、古典的な理論は神経障害 (糖尿病やその他の疾患に関連する神経損傷) に基づいており、内在筋 (足の筋肉) 機能不全、屈筋腱と伸筋腱の間の不均衡につながる変化をもたらします。ターンは、中足指節 (MTP) 関節の過伸展および/または指節間関節 (IP) の屈曲につながり、つま先の 3 つの古典的な奇形につながります。 神経因性理論は、問題の全範囲を説明するには不十分であり、他の理論が提案されています 17。 非糖尿病患者では、神経障害の説明は実行可能ではありませんが、説明は依然として、屈筋代用または安定化変形としての足の変形に起因する、内外の筋肉組織間の不均衡に集中しています18。 変形は、足の足底側面にかかる圧力を変化させます19。 これらの圧力の変化により、特定の接触点が潰瘍の好発部位になります。 これらの部位は、つま先潰瘍、コックアップ潰瘍、キス潰瘍、および足底中足骨潰瘍の先端として説明されており 20、これらの部位は、ハンマー、槌、および爪のつま先の変形に関連する潰瘍と呼ばれ、コックアップ潰瘍として定義されます。これは、つま先 2 ～ 5 の近位指節関節と母趾の指節間関節の背側に配置されます。 足の指の潰瘍の先端は、影響を受けた足の歯髄に置かれます。 中足骨潰瘍は、関与するつま先の中足骨の遠位頭の足底側面に配置されます。 つま先の間に配置され、変形したつま先/つま先からの圧力によるキス潰瘍。

   糖尿病におけるハンマー、木槌、爪先の変形の治療は、伝統的に、靴、インソール、および/または装具 (つまり、 シリコーンスペーサー、フェルトパッドなど）またはメスによる屈筋腱の腱切開術（腱の切断）。 メスで実行された屈筋腱に関するいくつかの研究が行われています 。私たち自身の研究所からの1つの研究を含め、すべてが潰瘍の治癒と低い合併症率に関して許容できるまたは肯定的な結果を報告しています. 糖尿病足研究グループ 2018 で、針による腱切開術が従来のメスに匹敵する結果をもたらすことを示す研究の未発表の結果を発表しました。 しかし、ランダム化比較試験（RCT）はおろか、これらの変形に対する保存的治療と外科的アプローチを比較した研究は、私たちの知る限りでは発表されていません。 同時に、私たちの知る限りでは、上記の設定での屈筋腱切断後の足底圧 (足の圧力プロファイル) とバランスへの影響を調べた研究はありません。

2. この試験は現在の知識に何を追加しますか? これは、私たちの知る限り、保存的治療と比較して屈筋腱切断術を検討した最初の RCT です。 同時に、これは従来のメスによる腱切開術とは対照的に、針屈筋腱切開術に注目した最初の研究です。 糖尿病患者のバランスに対する屈筋腱切断術の効果は、これまでに記載されていません。

3. 仮説 1 型および 2 型糖尿病患者のハンマー、マレット、爪先の変形に関連する潰瘍の治療は、針による腱切開術で安全かつ効果的であり、シリコン スペーサー、インソール、フェルト、および/または治療用サンダル。

   さらに、1 型および 2 型糖尿病患者のハンマー、マレット、および爪のつま先の変形に関連する潰瘍の治療として行われる針による腱切開術は、患者のバランスや歩行に大きな影響を与えないという仮説を立てています。

4. 目的 この研究は無作為化比較試験 (RCT) です。 RCT の目的は、糖尿病患者のハンマー、マレット、爪先の変形および関連する潰瘍を治療する際の針による腱切開術の効果を評価することです。

5. 研究 5.1 デザイン 糖尿病患者、3 つの奇形の 1 つ、および言及された奇形に関連する活動性潰瘍を含む前向き RCT。

   5.2 患者の注意事項 歩行およびバランスに関する追加の包含および除外基準を満たさない患者は、歩行およびバランスから除外されますが、研究の残りの部分からは除外されません。 逆に、歩行およびバランスに関する追加基準以外の包含基準および除外基準を満たさない患者は、研究のどの部分にも登録する資格がありません。

   患者の中止

   • 患者は何らかの理由で割り当てられた治療を中止するが、研究で承認されたエンドポイントの1つを満たさない
   • -患者は、研究手順に関連する死亡または敗血症として定義される重大な有害事象（SAE）を被る
   • 治験責任医師は、健康またはコンプライアンス上の理由により、患者の治療を中止することを決定します
   • 患者が 3 回連続で来院できなかった
   • 患者は、全治療期間中に5回以上の来院を逃した 研究を早期に中止した患者は、中止される前に臨床来院に招待されます。

   中止された患者は、通常の治療計画に戻り、それぞれの診療所で継続します。

   5.3 統計分析計画

   サンプルサイズ 計算は、タイプ 1 の過誤率 5%、検出力 80% に基づいています。 主要エンドポイントは、ハンマー、マレット、または爪のつま先の変形に関連する潰瘍の治癒までの時間です。 介入群の平均は 4 週間に設定されています。これは、私たちの研究所で針の腱切開術で行われたパイロット研究で観察された治癒までの平均時間です24。一方、対照群の平均は 10 週間に設定されており、これは報告されています。標準的なケアで治療された糖尿病性足潰瘍を評価する際のZimnyによる。 ただし、糖尿病性足潰瘍を見ると、治癒までの時間は、サイズ、病因、患者の併存疾患などの複数の要因に依存するため、標準偏差は 10 に設定されています。 治癒までの時間の臨床的最小関連差 (miredif) は 6 週間に設定されています。 治癒までの時間が 6 週間短縮されたことは、臨床経験に基づいて臨床的に重要な違いと見なされ、4 週間で治癒するまでの時間の目標は、標準治療で達成された上記の 10 週間の平均治癒時間と比較されます 31,32。

   使用される計算機は、2 平均、2 サンプル、両側等価計算機です。 上記のパラメーターでは、サンプル サイズは 44 人の患者であり、10% のドロップアウトが予想されるため、50 人の患者に拡張されます。

6. 視点

   これらの研究の結果により、テノトミーの実施に臨床上の利点があるかどうかを評価することができます。 いくつかの研究は、メスによる腱切開術が安全であり、ほとんどの潰瘍が治癒することを示しています 27,28 が、腱切開術を標準治療と比較したものはありません. 私たちの仮説は、ハンマー、マレット、および爪のつま先の変形に関連する潰瘍の患者は、テノトミーによって治療されると、より速く治癒するというものです. 同時に、私たちの研究所からの未発表のデータは、針による腱切開術がメスによる腱切開術に匹敵する結果をもたらすことを示しています。 日常の臨床環境で簡単に実行できるこの低侵襲手術が治癒時間の大幅な短縮につながる場合、社会経済的コストを大幅に削減できる可能性があります。

7. 品質管理と監視

   研究は、ヘルシンキ宣言、ヒト用医薬品の技術的要件の調和に関する国際評議会（ICH）の優れた臨床実践（GCP）29ガイドラインに従って、および健康研究倫理に関する国家委員会による承認後に実施されます。デンマークのデータ監視委員会。 この研究は、http://www.clinicaltrials.gov/ に登録されます。

   第三者が患者データにアクセスする許可は、スクリーニング訪問時に取得されます。 捜査官は、監視、検査、および監査に関連するソース データおよび関連文書へのアクセスを、すべての関連当局に提供します。

8. 倫理的考慮事項とデータの安全性

   8.1 倫理 研究は、1996 年のヘルシンキ宣言および GCP30 の原則に由来する倫理原則に従って実施されます。 8.1 倫理委員会の承認プロセス全体を通じて、彼らのガイドラインに従います。 患者は、インフォームドコンセント用紙に署名する必要がある前に、研究に関する口頭および書面による情報を受け取ります。

   8.2 個人データの使用と保護 調査開始前にデンマークのデータ保護機関から適切な承認を取得し、プロセス全体を通じてそのガイドラインに従います。 すべての患者データは、2016 年 4 月 27 日付の個人データの処理に関する自然人の保護とそのようなデータの自由な移動に関する欧州議会の規則 2016/679 に従って保存および処理されます31。規則 2016/67932 の修正。

   8.3 患者の視点と結論 この研究に登録された患者は、私たちや他のいくつかの診療所ですでに実施されている治療を受けます。また、私たちのレトロスペクティブ研究からの未発表データと以前に公開された腱切除に関するデータは、腱切除が安全で効果的な治療であることを示しています。糖尿病患者の合併症のリスクが低いハンマー、マレット、クローのつま先。 登録された患者はさらに、一般的な治療に役立つ診断ツールとして使用できる歩行とバランスの分析を受けます。 研究で腱切除の形で介入を受けていない患者は、標準的なオフロードと潰瘍治療を受け、関連する場合は研究で10週間の観察を完了した後に腱切除を受けるように提案されます。さらに、歩行とバランスが提供されます記載された利点を伴う試験。 結論として、研究に登録された患者は、彼らにとって潜在的な利益をもたらす治療を受け、合併症のリスクが低く、研究を倫理的に健全なものにする.

9. 結果の普及 この研究は、Peter Rossing によって開始されました。 データは調査員が所有しています。 肯定的、決定的でない、および否定的な研究結果は、国内および国際的な口頭および書面によるプレゼンテーション、ならびに査読済みの国際科学雑誌に掲載されます。 予想に反するデータが国際的な雑誌に掲載されない場合、肯定的な研究結果も否定的な研究結果も、www.clinicaltrials.gov などの公開ウェブサイトに掲載されます。
10. 患者情報

10.1 書面による情報 すべての患者は、プロジェクトの詳細情報、デンマークの倫理委員会からの研究プロジェクトの参加者としての権利に関する書面による情報、および手順、潜在的な意図しない副作用、および手術後に予想されることに関する書面による情報を受け取ります。

10.2 口頭による情報 すべての患者は、手術の詳細、予期しない副作用の可能性、および手術後に予想されることについて、一般的な言葉で通知されます。