Behandling av sår assosiert med hammer-, mallet- og klotådeformasjoner i diabetikerpasienter (TODDII)

1. STUDIERASJONALT Diabetes er en av de største medisinske utfordringene verden står overfor i dag. 12 % av verdens helsebudsjett brukes på diabetes, som er 673 milliarder dollar (585 milliarder euro). Det anslås at en underekstremitet amputeres på grunn av diabetes hvert 30. sekund. på global skala, og det er kjent at 85 % av alle amputasjoner utføres på grunn av et diabetisk sår1. I Danmark har 320.000 innbyggere en diabetesdiagnose, ytterligere 200.000 anslås å ha diabetes uten å vite det, og 750.000 har forstadier til diabetes2. Disse tallene har doblet seg de siste ti årene og er beregnet til å koste 86 millioner DKK per dag (eller 11,6 millioner euro om dagen)1. En av komplikasjonene til diabetes er "diabetisk fotsyndrom", som er et resultat av nevrologiske abnormiteter, vaskulære komplikasjoner eller en kombinasjon av de to. Kunnskap om årsakene til sykdommen har blitt samlet siden slutten av det nittende århundre3. De siste årene har forebyggende terapi vært i fokus for behandlingen, noe som har resultert i flere nasjonale og internasjonale retningslinjer4,5,6. Fokus har vært på utdanning i egenomsorg og bevissthet om risikofaktorer, kombinert med "Foot-at-Risk"-evaluering7, minst en gang i året og avlastende terapi laget og brukt av spesialisert personell3,4.

   Steno Diabetes Center København, Københavns Universitet, Danmark er et høyt spesialisert behandlingssenter med fokus på pasienten med diabetes. Til tross for optimalisert behandling for pasienter med diabetes, og at forekomsten av førstegangssår hos pasienter med type 1 og 2 diabetes er synkende, er forekomsten av førstegangssår fortsatt 2,6 og 8,7 pr. 1000 pasientår for henholdsvis type 1 og 28. Diabetiske fotsår har en kjent sammenheng med økt dødelighet, sykelighet og økonomisk belastning9,10,11, samtidig innledes de fleste amputasjoner hos pasienter med diabetes av et sår12.

   Hammer-, hammer- og klo-tå-deformiteter er noen av de vanligste deformitetene forbundet med diabetisk fotsyndrom. Prevalens er rapportert mellom 32 % og 46 %13,14. Disse deformitetene er prediktorer for diabetiske fotsår15,16. Det er flere teorier om etiologien til hammer-, hammer- og klotådeformasjoner - de tre klassiske deformitetene til tærne. Hos diabetikerpasienter er den klassiske teorien basert på nevropati (nerveskade assosiert med diabetes og andre sykdommer), som resulterer i indre muskeldysfunksjon (muskler i foten), endringer som fører til ubalanse mellom bøye- og ekstensorsener, som i turn fører til hyperekstensjon av metatarsophalangeal (MTP) ledd og/eller fleksjon i interfalangeale ledd (IP), som fører til de tre klassiske deformitetene i tærne. Den nevropatiske teorien er ikke tilstrekkelig til å forklare hele omfanget av problemet, og andre teorier har blitt foreslått17. Hos den ikke-diabetiske pasienten er den nevropatiske forklaringen ikke levedyktig, men forklaringene sentrerer fortsatt om en ubalanse mellom indre og ytre muskulatur, som følge av deformiteter i foten enten som flexor-substitusjon eller stabiliseringsdeformiteter18. Deformitetene endrer trykket på den plantare delen av foten19. Disse trykkendringene skaper spesifikke kontaktpunkters forkjærlighetssteder for sår. Stedene har blitt beskrevet som sår på tåtuppen, cock-up-sår, kyssesår og plantar metatarsal ulcera20, disse stedene vil bli referert til som sår assosiert med hammer-, mallet- og klotådeformiteter, og er definert som cock-up-sår som er plassert på dorsalsiden av det proksimale phalangeal-leddet på tærne 2-5 og inter phalangeal-leddet i halluxen. En spiss av tåsåret er plassert ved pulpa av den berørte tåen. Metatarsal sår er plassert ved plantar aspektet av det distale hodet av metatarsal beinet av den involverte tåen. Kyssesår, som er plassert mellom tærne, og skyldes trykk fra den deformerte tåen/tærne.

   Behandlingen av hammer-, hammer- og klotådeformasjoner ved diabetes har klassisk bestått av avlastning i form av sko, innleggssåler og/eller ortose (dvs. silikonavstandsstykker, filtputer etc.) eller flexorsenetenotomi (skjærende sener) utført med skalpell. Det er utført flere studier på flexor-tenotomier utført med skalpell21,22; alle har rapportert akseptable eller positive resultater på sårheling og lave komplikasjonsrater, inkludert en studie fra vårt eget institutt23. På Diabetic Foot Study Group 2018 presenterte vi upubliserte resultater fra en studie som viser at tenotomi utført med nål har sammenlignbare resultater med den klassiske skalpellen. Det har imidlertid, så vidt vi vet, ikke blitt publisert noen studie som sammenligner konservativ behandling med kirurgisk tilnærming til disse deformitetene, enn si randomiserte kontrollerte studier (RCT). Samtidig har ingen studier, så vidt vi vet, sett på effekten på plantartrykk (fotens trykkprofil) og balanse etter fleksor tenotomi i ovennevnte setting.

2. HVA TILLEGGER DENNE PRØVEN TIL AKTUELL KUNNSKAP? Dette er så vidt vi vet den første RCT-en som ser på flexor-tenotomier sammenlignet med konservativ behandling. Samtidig er dette den første studien som ser på nålefleksortenotomier, i motsetning til de klassiske tenotomiene utført med skalpell. Effekten av flexor tenotomi på balansen til pasienter med diabetes er ikke beskrevet tidligere.

3. HYPOTESE Vi antar at behandling av sår assosiert med hammer-, hammer- og klotådeformiteter hos pasienter med type 1 og 2 diabetes med nåletenotomi er en trygg og effektiv behandling, og overlegen avlastende (konservativ) behandling utført med silisiumavstandsstykke, innleggssåler, filt, og/eller terapeutiske sandaler.

   I tillegg antar vi at nåletenotomi utført som en behandling for sår assosiert med hammer-, hammer- og klotådeformiteter hos pasienter med type 1 og 2 diabetes ikke vil påvirke pasientens balanse eller gang nevneverdig.

4. FORMÅL Denne studien er en randomisert kontrollert studie (RCT). Målet med RCT er å evaluere effekten av nåletenotomi ved behandling av hammer-, hammer- og klotådeformiteter og et assosiert sår hos pasienter med diabetes.

5. Studie 5.1 Design En prospektiv RCT som involverer pasienter med diabetes samt en av de tre deformitetene og et aktivt sår assosiert med de nevnte deformitetene.

   5.2 Pasienter Merk Pasienter som ikke oppfyller de ekstra inklusjons- og eksklusjonskriteriene for gangart og balanse vil bli ekskludert fra gang og balanse, men ikke resten av studien. Motsatt vil ikke pasienter som ikke oppfyller inklusjons- og eksklusjonskriterier andre enn de tilleggskriteriene for gangart og balanse være kvalifisert for registrering i noen del av studien.

   Seponering av pasienter

   • Pasienten avbryter den tildelte behandlingen av en eller annen grunn, mens han ikke oppfyller et av studienes aksepterte endepunkt
   • Pasienten pådrar seg en alvorlig bivirkning (SAE), definert som død eller sepsis relatert til studieprosedyren
   • Etterforsker bestemmer seg for å avbryte pasienten på grunn av helse- eller samsvarsgrunner
   • Pasienten går glipp av 3 påfølgende besøk
   • Pasienten går glipp av 5 eller flere besøk i løpet av hele behandlingsperioden Pasienter som avbryter studien tidlig vil bli invitert til et klinisk besøk før de avbrytes.

   Pasienter som seponeres vil gå tilbake til sin vanlige behandlingsplan og fortsette på sine respektive klinikker.

   5.3 Statistisk analyseplan

   Prøvestørrelse Beregningen er basert på en type 1 feilrate på 5 % og en potens på 80 %. Det primære endepunktet er tid-til-heling av sår assosiert med hammer-, hammer- eller klotådeformitet. Gjennomsnittet for intervensjonsgruppen er satt til 4 uker, som er gjennomsnittlig tid til tilheling vi observerte i en pilotstudie gjort på nåletenotomier ved vårt institutt24, mens gjennomsnittet for kontrollgruppen er satt til 10 uker, som er rapportert. av Zimny ​​ved evaluering av diabetiske fotsår behandlet med standard omsorg25,26. Men tid til helbredelse, når man ser på det diabetiske fotsåret, er avhengig av flere faktorer som størrelse, etiologi og pasientkomorbiditeter, derfor er standardavviket satt til 10. Den kliniske minimale relevante forskjellen (miredif) for tid til helbredelse er satt til 6 uker. 6 uker kortere tid-til-heling, blir sett på som klinisk relevant forskjell, basert på klinisk erfaring, og et mål om tid til å helbrede ved 4 uker sammenlignet med den ovenfor rapporterte 10-ukers gjennomsnittlige helbredelsestiden oppnådd med standardbehandling31,32.

   Kalkulatoren som brukes er en 2 midler, 2 prøver, 2-sidig likhetskalkulator. Med de ovenfor beskrevne parametrene er utvalgsstørrelsen 44 pasienter, som på grunn av et forventet frafall på 10 % utvides til 50 pasienter.

6. PERSPEKTIV

   Resultatene av disse studiene vil tillate oss å vurdere om det er en klinisk fordel ved å utføre tenotomier. Flere studier har vist at tenotomier utført med skalpell er trygge og at de fleste sår leges27,28, men ingen har sammenlignet tenotomier med standardbehandling. Vår hypotese er at pasienter med sår assosiert med hammer-, hammer- og klotådeformasjoner vil leges raskere når de behandles med tenotomi. Samtidig viser upubliserte data fra vårt institutt at tenotomi utført med nål har sammenlignbare resultater med tenotomi utført med skalpell. Hvis denne minimalt invasive prosedyren, som lett kan utføres i en daglig klinisk setting, kan føre til betydelige reduksjoner i helbredelsestider, er det et potensial for betydelige reduksjoner i sosioøkonomiske kostnader.

7. KVALITETSKONTROLL OG OVERVÅKING

   Studiene vil bli utført i samsvar med Helsinki-erklæringen, International Council for Harmonization of Technical requirements for pharmaceuticals for human use (ICH) Guidelines for good Clinical Practice (GCP)29 og etter godkjenning av The National Committee on Health Research Ethics og Dataovervåkingsrådet i Danmark. Studien vil bli registrert på http://www.clinicaltrials.gov/.

   Tillatelse for en tredjeperson til å få tilgang til pasientdata vil bli innhentet ved screeningbesøk. Etterforskere vil gi tilgang til kildedata og relevante dokumenter i forbindelse med overvåking, inspeksjoner og revisjoner til alle relevante myndigheter.

8. ETISKE HENSYN OG DATASIKKERHET

   8.1 Etikk Studien vil bli utført i samsvar med de etiske prinsippene som har sitt opphav i Helsinki-erklæringen 1996 og prinsippene i GCP30. deres retningslinjer vil bli fulgt gjennom hele prosessen. Pasienter vil motta muntlig og skriftlig informasjon om studien før de blir pålagt å signere et informert samtykkeerklæring.

   8.2 Bruk og beskyttelse av personopplysninger Riktig godkjenning fra det danske datatilsynet vil bli innhentet før studien starter, og deres retningslinjer vil bli fulgt gjennom hele prosessen. Alle pasientopplysninger vil bli lagret og behandlet i samsvar med forordning 2016/679 fra EU-parlamentet om beskyttelse av fysiske personer med hensyn til behandling av personopplysninger og om fri flyt av slike data, datert 27. april 201631, og den danske endring av forskrift 2016/67932.

   8.3 Pasientperspektiv og konklusjon Pasienter som er registrert i denne studien vil motta en behandling som allerede er implementert i våre og flere andre klinikker, og de upubliserte dataene fra vår retrospektive studie og de tidligere publiserte dataene om tenotomier, peker mot at tenotomier er en sikker og effektiv behandling av hammer-, hammer- og klotær, med lav risiko for komplikasjoner for pasienter med diabetes. De påmeldte pasientene vil i tillegg få en gang- og balanseanalyse som kan brukes som et diagnostisk verktøy for å hjelpe i behandlingen generelt. Pasienter som ikke mottar intervensjon i form av tenotomier i studien, vil motta standard avlastning og magesårbehandling, og tilbys å gjennomgå tenotomi etter gjennomført 10 ukers observasjon i studien dersom relevant, i tillegg vil de bli tilbudt gang og balanse. eksamen med nevnte ytelser. Som konklusjon vil pasientene som er registrert i studien motta en behandling med potensielle fordeler for dem, og en lav risiko for komplikasjoner som gjør studien etisk forsvarlig.

9. SPREDNING AV RESULTATER Studien er initiert av Peter Rossing. Data eies av etterforskerne. Positive, inkonklusive så vel som negative studieresultater vil bli publisert i både nasjonale og internasjonale muntlige og skriftlige presentasjoner samt fagfellevurderte internasjonale vitenskapelige tidsskrifter. Hvis data mot forventninger ikke publiseres i internasjonale tidsskrifter, vil positive så vel som negative studieresultater bli publisert på et offentlig nettsted, for eksempel www.clinicaltrials.gov.
10. PASIENTINFORMASJON

10.1 Skriftlig informasjon Alle pasienter vil motta informasjon om prosjektet, skriftlig informasjon om deres rettigheter som deltakere i forskningsprosjekter fra den danske etiske komité33, og skriftlig informasjon om prosedyren, potensielle utilsiktede bivirkninger og hva de kan forvente etter operasjonen.

10.2 Verbal informasjon Alle pasienter vil bli informert i lekmannsvilkår om detaljene rundt operasjonene, potensielle utilsiktede bivirkninger og hva de kan forvente etter operasjonen.