Behandling af sår i forbindelse med hammer-, mallet- og klotådeformiteter i diabetikere (TODDII)

1. RATIONALT STUDIE Diabetes er en af ​​de største medicinske udfordringer, som verden står over for i dag. 12 % af verdens sundhedsbudget bruges på diabetes, hvilket er 673 milliarder USD (585 milliarder euro). Det anslås, at et underekstremitet amputeres på grund af diabetes hvert 30. sek. på globalt plan, og det er kendt, at 85 % af alle amputationer udføres på grund af et diabetisk ulcus1. I Danmark har 320.000 borgere en diabetesdiagnose, yderligere 200.000 skønnes at have diabetes uden at vide det, og 750.000 at have forstadier til diabetes2. Disse tal er fordoblet i de seneste ti år og anslås at koste 86 millioner DKK om dagen (eller 11,6 millioner Euro om dagen)1. En af komplikationerne til diabetes er "diabetisk fodsyndrom", som er et resultat af neurologiske abnormiteter, vaskulære komplikationer eller en kombination af de to. Viden om årsagerne til sygdommen er blevet indsamlet siden slutningen af ​​det nittende århundrede3. I de senere år har forebyggende terapi været i fokus for behandlingen, hvilket resulterer i flere nationale og internationale retningslinjer4,5,6. Fokus har været på uddannelse i egenomsorg og bevidsthed om risikofaktorer, kombineret med "Foot-at-Risk"-evaluering7, mindst en gang om året og aflastende terapi udformet og anvendt af specialiseret personale3,4.

   Steno Diabetes Center København, Københavns Universitet, Danmark er et højt specialiseret behandlingssted med fokus på patienten med diabetes. På trods af optimeret behandling for patienter med diabetes, og at forekomsten af ​​førstegangssår hos patienter med type 1 og 2 diabetes er faldende, er forekomsten af ​​førstegangssår stadig 2,6 og 8,7 pr. 1000 patientår for henholdsvis type 1 og 28. Diabetiske fodsår har en kendt sammenhæng med øget dødelighed, sygelighed og økonomisk byrde9,10,11, samtidig er de fleste amputationer hos patienter med diabetes forudgået af et sår12.

   Hammer-, hammer- og klo-tå-deformiteter er nogle af de mest almindelige deformiteter forbundet med diabetisk fodsyndrom. Prævalens er blevet rapporteret mellem 32% og 46%13,14. Disse deformiteter er prædiktorer for diabetiske fodsår15,16. Der er flere teorier om ætiologien af ​​hammer-, hammer- og klotådeformiteter - de tre klassiske deformiteter af tæerne. I diabetikerpatienter er den klassiske teori baseret på neuropati (nerveskade forbundet med diabetes og andre sygdomme), hvilket resulterer i iboende muskel- (muskler i foden) dysfunktion, ændringer, der fører til ubalance mellem bøje- og ekstensorsener, som i drejning fører til hyperekstension af det metatarsophalangeale (MTP) led og/eller fleksion i de interphalangeale led (IP), hvilket fører til de tre klassiske deformiteter af tæerne. Den neuropatiske teori er ikke tilstrækkelig til at forklare problemets fulde 4 omfang, og andre teorier er blevet foreslået17. Hos den ikke-diabetiske patient er den neuropatiske forklaring ikke levedygtig, men forklaringerne er stadig centreret om en ubalance mellem in- og extrinsic muskulatur, som følge af deformiteter i foden enten som flexor-substitution eller stabiliseringsdeformiteter18. Deformiteterne ændrer trykket på det plantare aspekt af foden19. Disse ændringer i tryk gør specifikke kontaktpunkters præferencesteder for sår. Stederne er blevet beskrevet som sår på tåspidsen, cock-up-sår, kyssesår og plantar metatarsale ulcera20, disse steder vil blive omtalt som sår forbundet med hammer-, hammer- og klotådeformiteter og defineres som cock-up-sår der er placeret ved den dorsale side af det proksimale phalangeale led af tæer 2-5 og det inter phalangeale led af hallux. En spids af tåsåret er placeret ved pulpa af den berørte tå. Metatarsale ulcera er placeret ved det plantare aspekt af det distale hoved af metatarsale knogle på den involverede tå. Kyssesår, som er placeret mellem tæer, og skyldes tryk fra den deforme tå/tæer.

   Behandlingen af ​​hammer-, hammer- og klotådeformiteter ved diabetes har klassisk bestået af aflastning i form af sko, indlægssåler og/eller ortose (dvs. silikoneafstandsstykker, filtpuder osv.) eller bøjesenetenotomi (skærende sener) udført med skalpel. Der er udført adskillige undersøgelser af flexor-tenotomier udført med skalpel21,22; alle har rapporteret acceptable eller positive resultater på heling af sår og lave komplikationsrater, inklusive en undersøgelse fra vores eget institut23. På Diabetic Foot Study Group 2018 præsenterede vi upublicerede resultater fra en undersøgelse, der viser, at tenotomi udført med nål har sammenlignelige resultater med den klassiske skalpel. Der er dog, så vidt vi ved, ikke offentliggjort nogen undersøgelse, der sammenligner konservativ behandling med kirurgisk tilgang til disse deformiteter, endsige randomiserede kontrollerede forsøg (RCT). Samtidig har ingen undersøgelser, så vidt vi ved, set på effekten på plantartryk (fodens trykprofil) og balance post flexor tenotomi i ovennævnte omgivelser.

2. HVAD TILFØJER DENNE PRØV TIL AKTUEL VIDEN? Dette er efter vores viden den første RCT, der ser på flexor-tenotomier sammenlignet med konservativ behandling. Samtidig er dette den første undersøgelse, der ser på nålefleksor-tenotomier, i modsætning til de klassiske tenotomier udført med skalpel. Effekten af ​​flexor tenotomi på balancen hos patienter med diabetes er ikke beskrevet tidligere.

3. HYPOTESE Vi antager, at behandling af sår i forbindelse med hammer-, hammer- og klotådeformiteter hos patienter med type 1- og 2-diabetes med nåletenotomi er en sikker og effektiv behandling og overlegen i forhold til aflastende (konservativ) behandling udført med silicium-spacer, indlægssåler, filt, og/eller terapeutiske sandaler.

   Derudover antager vi, at nåletenotomi udført som en behandling af sår forbundet med hammer-, mallet- og klotådeformiteter hos patienter med type 1 og 2 diabetes ikke vil påvirke patientens balance eller gang væsentligt.

4. FORMÅL Denne undersøgelse er et randomiseret kontrolleret forsøg (RCT). Formålet med RCT er at evaluere effekten af ​​nåletenotomi ved behandling af hammer-, mallet- og klotådeformiteter og et associeret sår hos patienter med diabetes.

5. Undersøgelse 5.1 Design En prospektiv RCT, der involverer patienter med diabetes samt en af ​​de tre deformiteter og et aktivt ulcus forbundet med de nævnte deformiteter.

   5.2 Patienter Bemærk Patienter, der ikke opfylder de yderligere inklusions- og eksklusionskriterier for gang og balance, vil blive udelukket fra gang og balance, men ikke resten af ​​undersøgelsen. Omvendt vil patienter, der ikke opfylder andre inklusions- og eksklusionskriterier end dem, der er yderligere for gang og balance, ikke være berettiget til at blive tilmeldt nogen del af undersøgelsen.

   Seponering af patienter

   • Patienten afbryder den tildelte behandling af en eller anden grund, mens den ikke opfylder et af undersøgelsernes accepterede endepunkter
   • Patienten pådrager sig en alvorlig bivirkning (SAE), defineret som død eller sepsis relateret til undersøgelsesproceduren
   • Investigator beslutter at afbryde patienten på grund af helbreds- eller compliance-årsager
   • Patienten går glip af 3 på hinanden følgende besøg
   • Patient går glip af 5 eller flere besøg i løbet af den fulde behandlingsperiode. Patienter, der afbryder undersøgelsen tidligt, vil blive inviteret til et klinisk besøg, før de afbrydes.

   Patienter, der seponeres, vil vende tilbage til deres normale behandlingsplan og fortsætte i deres respektive klinikker.

   5.3 Statistisk analyseplan

   Prøvestørrelse Beregningen er baseret på en type 1 fejlrate på 5 % og en potens på 80 %. Det primære endepunkt er time-to-heling af ulcus forbundet med hammer-, mallet- eller klotådeformitet. Middelværdien af ​​interventionsgruppen er sat til 4 uger, hvilket er den gennemsnitlige tid til heling, vi observerede i et pilotstudie udført på nåle-tenotomier på vores institut24, mens middelværdien af ​​kontrolgruppen er sat til 10 uger, hvilket er blevet rapporteret. af Zimny ​​ved evaluering af diabetiske fodsår behandlet med standardpleje25,26. Men tid til heling, når man ser på det diabetiske fodsår, afhænger af flere faktorer som størrelse, ætiologi og patientkomorbiditet, derfor er standardafvigelsen sat til 10. Den kliniske minimale relevante forskel (miredif) for tid til heling er sat til 6 uger. 6 uger kortere tid-til-heling, ses som klinisk relevant forskel, baseret på klinisk erfaring, og et mål om tid til at hele efter 4 uger sammenlignet med ovenstående rapporterede 10 ugers gennemsnitlige helingstid opnået med standardbehandling31,32.

   Den anvendte regnemaskine er en 2-vejs lighedsberegner med 2 stikprøver. Med de ovenfor beskrevne parametre er stikprøvestørrelsen 44 patienter, som på grund af et forventet frafald på 10 % vil blive udvidet til 50 patienter.

6. PERSPEKTIV

   Resultaterne af disse undersøgelser vil give os mulighed for at vurdere, om der er en klinisk fordel ved at udføre tenotomier. Adskillige undersøgelser har vist, at tenotomier udført med skalpel er sikre, og at de fleste sår heler27,28, men ingen har sammenlignet tenotomier med standardbehandling. Vores hypotese er, at patienter med sår i forbindelse med hammer-, hammer- og klotådeformiteter vil hele hurtigere, når de behandles med tenotomi. Samtidig viser upublicerede data fra vores institut, at tenotomi udført med nål har sammenlignelige resultater med tenotomi udført med skalpel. Hvis denne minimalt invasive procedure, der let kan udføres i en daglig klinisk sammenhæng, kan føre til betydelige reduktioner i helingstider, er der et potentiale for betydelige reduktioner i samfundsøkonomiske omkostninger.

7. KVALITETSKONTROL OG OVERVÅGNING

   Undersøgelserne vil blive udført i overensstemmelse med Helsinki-deklarationen, International Council for Harmonization of Technical requirements for pharmaceuticals for human use (ICH) Guidelines for Good Clinical Practice (GCP)29 og efter godkendelse af The National Committee on Health Research Ethics og Dataovervågningsnævnet i Danmark. Undersøgelsen vil blive registreret på http://www.clinicaltrials.gov/.

   Tilladelse til, at en tredje person har adgang til patientdata, vil blive opnået ved screeningsbesøget. Efterforskere vil give adgang til kildedata og relevante dokumenter i forbindelse med overvågning, inspektioner og revisioner til alle relevante myndigheder.

8. ETISKE OVERVEJELSER OG DATASIKKERHED

   8.1 Etik Undersøgelsen vil blive udført i overensstemmelse med de etiske principper, der har deres oprindelse i Helsinki-erklæringen 1996 og principperne i GCP30. deres retningslinjer vil blive fulgt under hele processen. Patienterne vil modtage mundtlig og skriftlig information om undersøgelsen, før de skal underskrive et informeret samtykkepapir.

   8.2 Brug og beskyttelse af persondata Den relevante godkendelse fra det danske datatilsyn vil blive indhentet, inden undersøgelsen påbegyndes, og deres retningslinjer vil blive fulgt under hele processen. Alle patientdata vil blive opbevaret og behandlet i overensstemmelse med forordning 2016/679 fra Europa-Parlamentet om beskyttelse af fysiske personer i forbindelse med behandling af personoplysninger og om fri udveksling af sådanne data, dateret 27. april 201631, og den danske ændring af forordning 2016/67932.

   8.3 Patientperspektiv og konklusion Patienter indskrevet i denne undersøgelse vil modtage en behandling, der allerede er implementeret i vores og flere andre klinikker, og de upublicerede data fra vores retrospektive undersøgelse og de tidligere offentliggjorte data om tenotomier, peger i retning af, at tenotomier er en sikker og effektiv behandling af hammer-, hammer- og klotæer, med lav risiko for komplikationer for patienter med diabetes. De tilmeldte patienter vil derudover modtage en gang- og balanceanalyse, der kan bruges som et diagnostisk værktøj til at hjælpe i behandlingen generelt. Patienter, der ikke modtager intervention i form af tenotomier i undersøgelsen, vil modtage standard aflastning og ulcusbehandling og blive tilbudt at gennemgå tenotomi efter afsluttet 10 ugers observation i undersøgelsen, hvis det er relevant, desuden vil de blive tilbudt gang og balance. eksamen med nævnte fordele. Som konklusion vil de patienter, der er indskrevet i undersøgelsen, modtage en behandling med potentielle fordele for dem og en lav risiko for komplikationer, der gør undersøgelsen etisk forsvarlig.

9. FORMIDLING AF RESULTATER Undersøgelsen er igangsat af Peter Rossing. Data ejes af efterforskerne. Positive, inkonklusive såvel som negative undersøgelsesresultater vil blive publiceret i både nationale og internationale mundtlige og skriftlige præsentationer samt peer-reviewede internationale videnskabelige tidsskrifter. Hvis data mod forventning ikke offentliggøres i internationale tidsskrifter, vil positive såvel som negative undersøgelsesresultater blive offentliggjort på en offentlig hjemmeside, for eksempel www.clinicaltrials.gov.
10. PATIENTOPLYSNINGER

10.1 Skriftlig information Alle patienter vil modtage information om projektet, skriftlig information om deres rettigheder som deltagere i forskningsprojekter fra den danske etiske komité33 og skriftlig information om proceduren, potentielle utilsigtede bivirkninger og hvad de kan forvente efter operationen.

10.2 Verbal information Alle patienter vil blive informeret på lægmandssprog om detaljerne i operationerne, potentielle utilsigtede bivirkninger og hvad de kan forvente efter operationen.