Vasara-, nuija- ja kynsvarpaiden epämuodostuksiin liittyvien haavaumien hoito diabeettisen potilaan ympäristössä (TODDII)

1. STUDY RATIONAL Diabetes on yksi suurimmista lääketieteellisistä haasteista, joita maailma kohtaa nykyään. 12 prosenttia maailman terveysbudjetista käytetään diabetekseen, mikä on 673 miljardia dollaria (585 miljardia euroa). On arvioitu, että alaraaja amputoidaan diabeteksen vuoksi 30 sekunnin välein. maailmanlaajuisesti, ja tiedetään, että 85 % kaikista amputaatioista tehdään diabeettisen haavan vuoksi1. Tanskassa 320 000 kansalaisella on diabetesdiagnoosi, lisäksi 200 000:lla arvioidaan sairastavan diabetesta tietämättään ja 750 000:lla diabeteksen esivaiheita2. Nämä luvut ovat kaksinkertaistuneet viimeisen kymmenen vuoden aikana, ja niiden arvioidaan maksavan 86 miljoonaa Tanskan kruunua päivässä (eli 11,6 miljoonaa euroa päivässä)1. Yksi diabeteksen komplikaatioista on "diabeettisen jalan oireyhtymä", joka johtuu neurologisista poikkeavuuksista, verisuonikomplikaatioista tai näiden kahden yhdistelmästä. Tietoa taudin syistä on kerätty 1800-luvun lopulta lähtien3. Viime vuosina ennaltaehkäisevä terapia on ollut hoidon painopiste, minkä seurauksena on annettu useita kansallisia ja kansainvälisiä ohjeita4,5,6. Painopiste on ollut itsehoidon ja riskitekijöiden tiedostamisen koulutuksessa, yhdistettynä "Foot-at-Risk" -arviointiin7, vähintään kerran vuodessa, sekä erikoishenkilöstön suunnittelemaan ja soveltamaan kuormitushoitoon3,4.

   Steno Diabetes Center Copenhagen, Kööpenhaminan yliopisto, Tanska on pitkälle erikoistunut hoitolaitos, joka keskittyy diabeetikkoihin. Huolimatta diabetespotilaiden optimoidusta hoidosta ja siitä, että ensikertaisten haavaumien ilmaantuvuus tyypin 1 ja 2 diabetesta sairastavilla potilailla on laskussa, ensikertaisten haavaumien ilmaantuvuus on edelleen 2,6 ja 8,7 tapausta. 1000 potilasvuotta tyypin 1 ja 2 osalta8. Diabeettisilla jalkahaavoilla on tunnettu yhteys lisääntyneen kuolleisuuden, sairastuvuuden ja taloudellisen taakan kanssa9, 10, 11, samalla kun useimpia diabetespotilaiden amputaatioita edeltää haava12.

   Vasara-, nuija- ja kynsivarpaiden epämuodostumat ovat joitain yleisimmistä diabeettiseen jalkaoireyhtymään liittyvistä epämuodostumista. Esiintyvyys on raportoitu 32 % ja 46 % välillä13,14. Nämä epämuodostumat ennustavat diabeettisia jalkahaavoja15,16. On olemassa useita teorioita vasaran, vasaran ja kynsien varpaiden epämuodostumien - kolmen klassisen varpaiden epämuodostuman - etiologiasta. Diabeetikoilla klassinen teoria perustuu neuropatiaan (diabetekseen ja muihin sairauksiin liittyvään hermovaurioon), joka johtaa sisäiseen lihasten (jalan lihasten) toimintahäiriöön, muutoksiin, jotka johtavat epätasapainoon flexor- ja extensorjänteiden välillä, mikä käännös johtaa metatarsofalangeaalisen (MTP) nivelen hyperekstensioon ja/tai interfalangeaalisten nivelten (IP) taipumiseen, mikä johtaa kolmeen klassiseen varpaiden epämuodostumaan. Neuropaattinen teoria ei riitä selittämään ongelman koko laajuutta, ja muita teorioita on ehdotettu17. Ei-diabeettisella potilaalla neuropaattinen selitys ei ole käyttökelpoinen, mutta selitykset keskittyvät edelleen epätasapainoon sisäisen ja ulkoisen lihaksiston välillä, mikä johtuu jalan epämuodostumista joko fleksio-korvaus- tai stabilointiepämuodostumana18. Epämuodostumat muuttavat jalan plantaariosaan kohdistuvaa painetta19. Nämä paineen muutokset tekevät tietyistä kosketuspisteistä edullisia haavaumia. Näitä kohtia on kuvattu varpaan kärkihaavoiksi, kynsihaavoiksi, suudelmahaavoiksi ja jalkapohjan jalkapöydän haavaumiksi20. Näitä kohtia kutsutaan haavoiksi, jotka liittyvät vasaran, nuijan ja kynnen varpaan epämuodostumisiin, ja ne määritellään kynsihaavoiksi. jotka on sijoitettu varpaiden 2-5 proksimaalisen sorkkanivelen ja halluxin falangeaalisen nivelen selkäpuolelle. Varvashaavan kärki asetetaan sairastuneen varpaan pulpaan. Metatarsaaliset haavaumat sijoitetaan varpaan jalkapöydän luun distaalisen pään jalkapohjaan. Suutelevat haavaumat, jotka sijoitetaan varpaiden väliin ja johtuvat epämuodostuneen varpaan/varpaiden aiheuttamasta paineesta.

   Vasara-, nuija- ja kynsvarpaiden epämuodostumien hoito diabeteksessa on perinteisesti koostunut kuormituksesta kenkien, pohjallisten ja/tai ortoosin muodossa (ts. silikonivälikkeet, huopapehmusteet jne.) tai flexor-jänteiden tenotomia (jänteiden leikkaaminen) leikkausveitsellä. Useita tutkimuksia veitsellä suoritetuista flexortenotomioista on tehty21,22; kaikki ovat raportoineet hyväksyttävistä tai positiivisista tuloksista haavan paranemisesta ja alhaisista komplikaatioista, mukaan lukien yksi tutkimus omasta instituutistamme23. Diabetic Foot Study Group 2018 -tapahtumassa esitimme julkaisemattomia tuloksia tutkimuksesta, joka osoitti, että neulalla tehdyllä tenotomialla on vertailukelpoisia tuloksia klassisen skalpellin kanssa. Tietojemme mukaan ei kuitenkaan ole julkaistu tutkimusta, jossa olisi verrattu konservatiivista hoitoa näiden epämuodostumien kirurgiseen lähestymistapaan, puhumattakaan satunnaistetuista kontrolloiduista tutkimuksista (RCT). Samanaikaisesti mikään tutkimus ei ole tietojemme mukaan tarkastellut vaikutusta plantaariseen paineeseen (jalan paineprofiiliin) ja tasapainoon flexortenotomian jälkeen edellä mainitussa tilanteessa.

2. MITÄ TÄMÄ KOKEILU LISÄÄ NYKYISEEN TIETÄÄN? Tämä on tietojemme mukaan ensimmäinen RCT, jossa tarkastellaan flexortenotomiaa verrattuna konservatiiviseen hoitoon. Samaan aikaan tämä on ensimmäinen tutkimus, jossa tarkastellaan neulan taivutustenotomiaa, toisin kuin klassiset skalpellilla tehdyt tenotomiat. Fleksortenotomian vaikutusta diabetespotilaiden tasapainoon ei ole kuvattu aikaisemmin.

3. HYPOTEESI Oletamme, että vasaran, nuijan ja kynsien varpaiden epämuodostuksiin liittyvien haavaumien hoito tyypin 1 ja 2 diabetesta sairastavilla potilailla neulan tenotomialla on turvallinen ja tehokas hoito sekä parempi kuin purkaushoito (konservatiivinen) piivälikkeellä, pohjallisilla, huovalla, ja/tai terapeuttiset sandaalit.

   Lisäksi oletamme, että tyypin 1 ja 2 diabetesta sairastavien potilaiden vasaran, nuijan ja kynsien varpaiden epämuodostuksiin liittyvien haavaumien hoitona tehty neulatenotomia ei vaikuta merkittävästi potilaan tasapainoon tai kävelyyn.

4. TAVOITE Tämä tutkimus on satunnaistettu kontrolloitu tutkimus (RCT). RCT:n tavoitteena on arvioida neulan tenotomian vaikutusta hoidettaessa vasaran, nuijan ja kynsien varpaiden epämuodostumia ja niihin liittyvää haavaumaa diabeetikoilla.

5. Tutkimus 5.1 Suunnittelu Prospektiivinen RCT, johon osallistui diabetespotilaita sekä yksi kolmesta epämuodostumasta ja aktiivinen haavauma, joka liittyy mainittuihin epämuodostumiin.

   5.2 Potilaat Huomautus Potilaat, jotka eivät täytä kävelyä ja tasapainoa koskevia lisäkriteerejä, suljetaan pois kävelystä ja tasapainosta, mutta ei muuta tutkimusta. Sitä vastoin potilaat, jotka eivät täytä muita kuin kävelyä ja tasapainoa koskevia lisäkriteerejä, eivät ole oikeutettuja mihinkään tutkimuksen osaan.

   Potilaiden lopettaminen

   • Potilas keskeyttää määrätyn hoidon mistä tahansa syystä, mutta ei täytä yhtä tutkimuksen hyväksytyistä päätepisteistä
   • Potilaalle aiheutuu vakava haittatapahtuma (SAE), joka määritellään tutkimusmenettelyyn liittyväksi kuolemaksi tai sepsikseksi
   • Tutkija päättää keskeyttää potilaan terveydellisistä tai hoitomyöntyvistä syistä
   • Potilas jättää väliin 3 peräkkäistä käyntiä
   • Potilas jättää väliin 5 tai useampaa käyntiä koko hoitojakson aikana. Potilaat, jotka keskeyttävät tutkimuksen aikaisin, kutsutaan kliiniseen käyntiin ennen lopettamista.

   Potilaat, joiden hoito keskeytetään, palaavat normaaliin hoitosuunnitelmaansa ja jatkavat omilla klinikoillaan.

   5.3 Tilastollinen analyysisuunnitelma

   Otoskoko Laskelma perustuu tyypin 1 virhetasolle 5 % ja tehoon 80 %. Ensisijainen päätetapahtuma on vasaran, vasaran tai kynnen varpaan epämuodostumiin liittyvän haavan paranemisaika. Interventioryhmän keskiarvoksi on asetettu 4 viikkoa, mikä on keskimääräinen parantumisaika, jonka havaitsimme instituutissamme tehdyssä neulatenotomialla tehdyssä pilottitutkimuksessa24, kun taas kontrolliryhmän keskiarvoksi on asetettu 10 viikkoa, mikä on raportoitu. Zimny ​​arvioi tavanomaisella hoidolla hoidettuja diabeettisia jalkahaavoja25,26. Kuitenkin, kun tarkastellaan diabeettista jalkahaavaa, paranemisaika riippuu useista tekijöistä, kuten koosta, etiologiasta ja potilaan samanaikaisista sairauksista, joten keskihajonnan arvoksi asetetaan 10. Kliininen pienin merkittävä ero (miredif) paranemisajan suhteen on asetettu 6 viikolle. 6 viikkoa lyhyempi paranemisaika nähdään kliinisesti merkityksellisenä erona kliinisen kokemuksen perusteella, ja tavoite parantua 4 viikon kohdalla verrattuna edellä raportoituun 10 viikon keskimääräiseen paranemisaikaan, joka saavutetaan tavanomaisella hoidolla31,32.

   Käytetty laskin on 2-väline, 2-otos, 2-puolinen tasa-arvolaskin. Yllä kuvatuilla parametreillä otoskoko on 44 potilasta, joka 10 %:n odotetun keskeyttämisen vuoksi kasvaa 50 potilaaseen.

6. PERSPEKTIIVINEN

   Näiden tutkimusten tulosten avulla voimme arvioida, onko tenotomioiden suorittamisesta kliinistä hyötyä. Useat tutkimukset ovat osoittaneet, että veitsellä tehdyt tenotomiat ovat turvallisia ja useimmat haavat paranevat27,28, mutta missään ei ole verrattu tenotomiaa tavanomaiseen hoitoon. Hypoteesimme on, että potilaat, joilla on vasaran, nuijan ja kynsien varpaan epämuodostumia aiheuttavia haavaumia, paranevat nopeammin, kun heitä hoidetaan tenotomialla. Samaan aikaan instituuttimme julkaisemattomat tiedot osoittavat, että neulalla tehdyllä tenotomialla on vertailukelpoisia tuloksia skalpellilla tehdyn tenotomian kanssa. Jos tämä minimaalisesti invasiivinen toimenpide, joka voidaan helposti suorittaa jokapäiväisessä kliinisessä ympäristössä, voi johtaa merkittävästi paranemisaikojen lyhenemiseen, on mahdollista, että sosioekonomiset kustannukset vähenevät merkittävästi.

7. LAADUNVALVONTA JA SEURANTA

   Tutkimukset suoritetaan Helsingin julistuksen, Kansainvälisen ihmisille tarkoitettujen lääkkeiden teknisten vaatimusten harmonisointineuvoston (ICH) hyvän kliinisen käytännön (GCP)29 ohjeiden mukaisesti ja sen jälkeen, kun Kansallinen terveystutkimusetiikkakomitea ja Tietojen seurantalautakunta Tanskassa. Tutkimus rekisteröidään osoitteessa http://www.clinicaltrials.gov/.

   Kolmannen henkilön pääsy potilastietoihin hankitaan seulontakäynnillä. Tutkijat tarjoavat kaikille asianomaisille viranomaisille pääsyn lähdetietoihin ja asiaankuuluviin asiakirjoihin seurannan, tarkastusten ja auditointien yhteydessä.

8. EETTISET NÄKÖKOHDAT JA TIETOTURVALLISUUS

   8.1 Etiikka Tutkimus suoritetaan Helsingin julistuksesta 1996 peräisin olevien eettisten periaatteiden ja GCP30:n periaatteiden mukaisesti. 8.1 Eettisen toimikunnan hyväksyntä Ennen oikeudenkäynnin aloittamista hankitaan asianmukainen hyväksyntä paikalliselta tanskalaiselta eettiseltä komitealta. heidän ohjeitaan noudatetaan koko prosessin ajan. Potilaat saavat suullista ja kirjallista tietoa tutkimuksesta, ennen kuin heitä vaaditaan allekirjoittamaan tietoinen suostumuspaperi.

   8.2 Henkilötietojen käyttö ja suojaus Ennen tutkimuksen alkamista hankitaan Tanskan tietosuojaviraston asianmukainen hyväksyntä ja sen ohjeita noudatetaan koko prosessin ajan. Kaikki potilastiedot säilytetään ja käsitellään luonnollisten henkilöiden suojelusta henkilötietojen käsittelyssä ja tällaisten tietojen vapaasta liikkuvuudesta 27. huhtikuuta 201631 annetun Euroopan parlamentin asetuksen 2016/679 ja Tanskan muutos asetukseen 2016/67932.

   8.3 Potilasnäkökulma ja johtopäätökset Tähän tutkimukseen otetut potilaat saavat hoidon, joka on jo käytössä meillä ja useilla muilla klinikoilla, ja retrospektiivisen tutkimuksemme julkaisemattomat tiedot sekä aiemmin julkaistut tenotomiatiedot viittaavat siihen, että tenotomia on turvallinen ja tehokas hoito vasara-, nuija- ja kynsvarpaista, joilla on pieni komplikaatioiden riski diabeetikoille. Mukaan otetut potilaat saavat lisäksi kävely- ja tasapainoanalyysin, jota voidaan käyttää diagnostisena välineenä yleiseen hoitoon. Potilaat, jotka eivät saa tutkimuksessa interventiota tenotomioiden muodossa, saavat tavanomaista purkaus- ja haavahoitoa, ja heille tarjotaan tenotomiaa tutkimuksessa 10 viikon havainnoinnin jälkeen. Lisäksi heille tarjotaan kävelyä ja tasapainoa. tutkimus mainituilla eduilla. Yhteenvetona voidaan todeta, että tutkimukseen otetut potilaat saavat hoidon, josta on heille mahdollisesti hyötyä, ja pieni komplikaatioriski tekee tutkimuksesta eettisesti järkevän.

9. TULOSTEN LEVITTÄMINEN Tutkimuksen on käynnistänyt Peter Rossing. Tiedot ovat tutkijoiden omistuksessa. Positiivisia, epäselviä ja negatiivisia tutkimustuloksia julkaistaan ​​sekä kansallisissa että kansainvälisissä suullisissa ja kirjallisissa esityksissä sekä vertaisarvioiduissa kansainvälisissä tieteellisissä julkaisuissa. Jos odotusten vastaista tietoa ei julkaista kansainvälisissä julkaisuissa, positiiviset ja negatiiviset tutkimustulokset julkaistaan ​​julkisella verkkosivustolla, esimerkiksi www.clinicaltrials.gov.
10. POTILASTIEDOT

10.1 Kirjalliset tiedot Kaikki potilaat saavat tietoa projektista, kirjallista tietoa heidän oikeuksistaan ​​osallistua tutkimushankkeisiin Tanskan eettiseltä komitealta33 sekä kirjallista tietoa menettelystä, mahdollisista ei-toivotuista sivuvaikutuksista ja leikkauksen jälkeisistä tapahtumista.

10.2 Sanallinen tiedottaminen Kaikille potilaille kerrotaan maallikollisesti leikkauksen yksityiskohdista, mahdollisista tahattomista sivuvaikutuksista ja leikkauksen jälkeisistä toimenpiteistä.