Лечение язв, связанных с молоткообразной, молоткообразной и когтеобразной деформацией пальцев стопы у больных сахарным диабетом (TODDII)

1. ИССЛЕДОВАНИЕ РАЦИОНАЛЬНОЕ Диабет — одна из самых серьезных медицинских проблем, с которыми сегодня сталкивается мир. 12% мирового бюджета здравоохранения тратится на борьбу с диабетом, что составляет 673 миллиарда долларов США (585 миллиардов евро). Подсчитано, что нижняя конечность ампутируется из-за диабета каждые 30 секунд. в мировом масштабе, и известно, что 85% всех ампутаций выполняются из-за диабетической язвы1. В Дании 320 000 граждан имеют диагноз диабет, по оценкам, еще 200 000 страдают диабетом по незнанию, а 750 000 имеют предстадии диабета2. Эти цифры удвоились за последние десять лет и оцениваются в 86 миллионов датских крон в день (или 11,6 миллионов евро в день)1. Одним из осложнений диабета является «синдром диабетической стопы», который является результатом неврологических нарушений, сосудистых осложнений или их комбинации. Знания о причинах заболевания накапливались с конца девятнадцатого века3. В последние годы профилактическая терапия была в центре внимания лечения, в результате чего было разработано несколько национальных и международных руководств4,5,6. Основное внимание уделялось обучению навыкам самообслуживания и осведомленности о факторах риска в сочетании с оценкой «ноги в зоне риска»7 не реже одного раза в год и разгрузочной терапией, разработанной и применяемой специализированным персоналом3,4.

   Steno Diabetes Center Copenhagen, Копенгагенский университет, Дания — это узкоспециализированное лечебное учреждение, ориентированное на пациентов с диабетом. Несмотря на оптимизированное лечение больных сахарным диабетом и снижение частоты первичных язв у больных сахарным диабетом 1 и 2 типа, частота первичных язв по-прежнему составляет 2,6 и 8,7 чел. 1000 пациенто-лет для типов 1 и 2 соответственно8. Диабетические язвы стопы имеют известную связь с повышенной смертностью, заболеваемостью и экономическим бременем9,10,11, в то же время большинству ампутаций у пациентов с диабетом предшествует язва12.

   Молоткообразная, молоткообразная и когтеобразная деформации являются одними из наиболее распространенных деформаций, связанных с синдромом диабетической стопы. Сообщалось о распространенности от 32% до 46%13,14. Эти деформации являются предикторами диабетических язв стопы15,16. Существует несколько теорий этиологии молоткообразной, молоткообразной и когтеобразной деформации пальцев стопы — трех классических деформаций пальцев стопы. В условиях диабета классическая теория основана на невропатии (поражение нервов, связанное с диабетом и другими заболеваниями), что приводит к внутренней мышечной дисфункции (мышцам стопы), изменениям, которые приводят к дисбалансу между сухожилиями сгибателей и разгибателей, что в очередь приводит к гиперэкстензии плюснефалангового (ПФС) сустава и/или сгибанию в межфаланговых суставах (МС), что приводит к трем классическим деформациям пальцев стопы. Нейропатической теории недостаточно для объяснения всего масштаба проблемы, и были предложены другие теории17. У пациентов без диабета невропатическое объяснение нежизнеспособно, но объяснения по-прежнему сосредоточены на дисбалансе между внутренней и внешней мускулатурой, возникающем в результате деформаций стопы либо в виде замещения сгибателей, либо стабилизирующих деформаций18. Деформации изменяют давление на подошвенную поверхность стопы19. Эти изменения давления делают специфические контактные точки предрасположенными к язвам. Места были описаны как язвы на кончиках пальцев ног, курчавые язвы, язвы поцелуя и подошвенные плюсневые язвы20, эти места будут называться язвами, связанными с молоткообразной, молоткообразной и когтеобразной деформацией пальцев, и определяются как курчавые язвы. которые располагаются на тыльной стороне проксимального фалангового сустава 2-5 пальцев стопы и межфалангового сустава большого пальца стопы. Верхушку язвы на пальце ноги помещают на пульпу пораженного пальца. Метатарзальные язвы располагаются на подошвенной поверхности дистальной головки плюсневой кости пораженного пальца стопы. Язвы при поцелуях, которые располагаются между пальцами ног и возникают из-за давления деформированных пальцев ног.

   Лечение молоткообразной, молоткообразной и когтеобразной деформации пальцев стопы при диабете классически заключалось в разгрузке в виде обуви, стелек и/или ортезов (т. силиконовые прокладки, войлочные подушечки и т. д.) или тенотомию сухожилий сгибателей (разрезание сухожилий) с помощью скальпеля. Было проведено несколько исследований тенотомии сгибателей, выполненных скальпелем21,22; все они сообщили о приемлемых или положительных результатах в отношении заживления язв и низкой частоте осложнений, включая одно исследование, проведенное нашим собственным институтом23. На конференции Diabetic Foot Study Group 2018 мы представили неопубликованные результаты исследования, показывающего, что тенотомия, выполненная с помощью иглы, дает результаты, сравнимые с классическим скальпелем. Однако, насколько нам известно, не было опубликовано ни одного исследования, сравнивающего консервативное лечение с хирургическим подходом к этим деформациям, не говоря уже о рандомизированных контролируемых исследованиях (РКИ). В то же время, насколько нам известно, ни одно исследование не рассматривало влияние на подошвенное давление (профиль давления на стопу) и баланс после тенотомии сгибателей в вышеупомянутых условиях.

2. ЧТО ЭТО ИСПЫТАНИЕ ДОБАВЛЯЕТ К ТЕКУЩИМ ЗНАНИЯМ? Насколько нам известно, это первое РКИ, посвященное тенотомии сгибателей по сравнению с консервативным лечением. В то же время это первое исследование, посвященное тенотомии иглой-сгибателю, в отличие от классической тенотомии, выполняемой скальпелем. Влияние тенотомии сгибателей на баланс больных сахарным диабетом ранее не описывалось.

3. ГИПОТЕЗА Мы предполагаем, что лечение язв, связанных с молоткообразной, молоткообразной и когтеобразной деформацией пальцев стопы, у пациентов с сахарным диабетом 1 и 2 типа с помощью игольчатой ​​тенотомии является безопасным и эффективным методом лечения, превосходящим разгрузочное (консервативное) лечение с использованием силиконовых спейсеров, стелек, войлока, и/или лечебные сандалии.

   Кроме того, мы предполагаем, что игольчатая тенотомия, выполненная для лечения язв, связанных с молоткообразной, молоткообразной и когтеобразной деформацией пальцев стопы у пациентов с диабетом 1 и 2 типа, не окажет значительного влияния на равновесие или походку пациентов.

4. ЦЕЛЬ Это исследование представляет собой рандомизированное контролируемое испытание (РКИ). Целью РКИ является оценка эффекта тенотомии иглой при лечении молоткообразной, молоткообразной и когтеобразной деформации пальцев стопы и связанной с ними язвы у пациентов с диабетом.

5. Исследование 5.1. Дизайн Проспективное РКИ с участием пациентов с диабетом, а также одной из трех деформаций и активной язвой, связанной с упомянутыми деформациями.

   5.2. Примечание для пациентов. Пациенты, которые не соответствуют дополнительным критериям включения и исключения в отношении походки и равновесия, будут исключены из исследования походки и равновесия, но не из остальной части исследования. И наоборот, пациенты, которые не соответствуют критериям включения и исключения, кроме тех, которые касаются походки и равновесия, не будут допущены к включению в какую-либо часть исследования.

   Прекращение приема пациентов

   • Пациент прекращает назначенное лечение по любой причине, не достигая ни одной из принятых в исследовании конечных точек.
   • У пациента возникает серьезное нежелательное явление (СНЯ), определяемое как смерть или сепсис, связанное с процедурой исследования.
   • Исследователь решает прекратить исследование пациента по состоянию здоровья или соблюдению режима лечения.
   • Пациент пропускает 3 визита подряд
   • Пациент пропускает 5 или более посещений в течение всего периода лечения. Пациенты, прекратившие участие в исследовании досрочно, будут приглашены на клиническое посещение перед прекращением лечения.

   Пациенты, лечение которых было прекращено, вернутся к своему обычному плану лечения и продолжат лечение в своих соответствующих клиниках.

   5.3 План статистического анализа

   Размер выборки Расчет основан на частоте ошибок 1-го типа, равной 5%, и мощности 80%. Первичной конечной точкой является время заживления язвы, связанной с молоткообразной, молоткообразной или когтеобразной деформацией пальца стопы. Среднее значение для группы вмешательства установлено на уровне 4 недель, это среднее время до заживления, которое мы наблюдали в пилотном исследовании тенотомии иглой в нашем институте24, в то время как среднее значение для контрольной группы установлено на уровне 10 недель, о чем сообщалось. Zimny ​​при оценке диабетических язв стопы, леченных со стандартной осторожностью25,26. Однако время заживления диабетической язвы стопы зависит от множества факторов, таких как размер, этиология и сопутствующие заболевания пациента, поэтому стандартное отклонение установлено на уровне 10. Клиническая минимальная релевантная разница (miredif) для времени заживления установлена ​​на уровне 6 недель. Сокращение времени до заживления на 6 недель рассматривается как клинически значимая разница, основанная на клиническом опыте и целевом времени заживления за 4 недели по сравнению с указанным выше средним временем заживления за 10 недель при стандартном лечении31,32.

   Используемый калькулятор представляет собой калькулятор 2 средних, 2 выборок, 2-стороннего равенства. При вышеописанных параметрах размер выборки составляет 44 пациента, который из-за ожидаемого отсева в 10% будет увеличен до 50 пациентов.

6. ПЕРСПЕКТИВА

   Результаты этих исследований позволят нам оценить, есть ли клиническое преимущество в выполнении тенотомии. Несколько исследований показали, что тенотомия, выполненная скальпелем, безопасна и что большинство язв заживает27,28, но ни в одном из них не проводилось сравнение тенотомии со стандартным лечением. Наша гипотеза состоит в том, что пациенты с язвами, связанными с молоткообразной, молоткообразной и когтеобразной деформацией пальцев, заживают быстрее при лечении тенотомией. В то же время неопубликованные данные нашего института показывают, что тенотомия, выполненная иглой, имеет сопоставимые результаты с тенотомией, выполненной скальпелем. Если эта минимально инвазивная процедура, которую можно легко выполнять в повседневных клинических условиях, может привести к значительному сокращению времени заживления, существует потенциал для значительного снижения социально-экономических затрат.

7. КОНТРОЛЬ КАЧЕСТВА И МОНИТОРИНГ

   Исследования будут проводиться в соответствии с Хельсинкской декларацией, Международным советом по гармонизации технических требований к фармацевтическим препаратам для человека (ICH), Руководящими принципами надлежащей клинической практики (GCP)29 и после одобрения Национальным комитетом по этике медицинских исследований и Совет по мониторингу данных в Дании. Исследование будет зарегистрировано на http://www.clinicaltrials.gov/.

   Разрешение на доступ третьего лица к данным пациента будет получено во время скринингового визита. Следователи предоставят доступ к исходным данным и соответствующим документам в связи с мониторингом, проверками и проверками всем соответствующим органам.

8. ЭТИЧЕСКИЕ СООБРАЖЕНИЯ И БЕЗОПАСНОСТЬ ДАННЫХ

   8.1 Этика Исследование будет проводиться в соответствии с этическими принципами, берущими свое начало в Хельсинкской декларации 1996 г., и принципами GCP30. их рекомендации будут соблюдаться на протяжении всего процесса. Пациенты будут получать устную и письменную информацию об исследовании, прежде чем от них потребуется подписать документ об информированном согласии.

   8.2 Использование и защита персональных данных Перед началом исследования будет получено соответствующее разрешение от датского агентства по защите данных, и их рекомендации будут соблюдаться на протяжении всего процесса. Все данные пациентов будут храниться и обрабатываться в соответствии с постановлением Европейского парламента 2016/679 о защите физических лиц в отношении обработки персональных данных и о свободном перемещении таких данных от 27 апреля 2016 года31, а также поправка к регламенту 2016/67932.

   8.3 Точка зрения пациента и выводы Пациенты, включенные в это исследование, будут получать лечение, которое уже применяется в нашей и нескольких других клиниках, а неопубликованные данные нашего ретроспективного исследования и ранее опубликованные данные о тенотомиях указывают на то, что тенотомии являются безопасным и эффективным методом лечения. молоткообразных, молоткообразных и когтеобразных пальцев с низким риском осложнений для больных сахарным диабетом. Зарегистрированные пациенты, кроме того, получат анализ походки и равновесия, который можно использовать в качестве диагностического инструмента для помощи в лечении в целом. Пациенты, которые не получают вмешательства в виде тенотомии в исследовании, будут получать стандартную разгрузку и лечение язвы, и им будет предложена тенотомия после завершения 10-недельного наблюдения в исследовании, если это уместно, дополнительно им будет предложена походка и равновесие обследование с указанными преимуществами. В заключение, пациенты, включенные в исследование, получат лечение с потенциальными преимуществами для них и низким риском осложнений, что делает исследование этически обоснованным.

9. РАСПРОСТРАНЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ Исследование инициировано Питером Россингом. Данные принадлежат следователям. Положительные, неубедительные, а также отрицательные результаты исследования будут опубликованы как в национальных, так и в международных устных и письменных презентациях, а также в рецензируемых международных научных журналах. Если данные, противоречащие ожиданиям, не будут опубликованы в международных журналах, положительные и отрицательные результаты исследования будут опубликованы на общедоступном веб-сайте, например, www.clinicaltrials.gov.
10. ИНФОРМАЦИЯ О ПАЦИЕНТЕ

10.1 Письменная информация Все пациенты получат подробную информацию о проекте, письменную информацию о своих правах в качестве участников исследовательских проектов от Датского этического комитета33, а также письменную информацию о процедуре, возможных непреднамеренных побочных эффектах и ​​о том, чего ожидать после операции.

10.2 Устная информация Все пациенты будут проинформированы в доступной форме о деталях операции, возможных непреднамеренных побочных эффектах и ​​о том, чего ожидать после операции.