Traitement des ulcères associés aux déformations des orteils en marteau, en maillet et en griffe chez les patients diabétiques (TODDII)

1. ÉTUDE RATIONAL Le diabète est l'un des plus grands défis médicaux auxquels le monde est confronté aujourd'hui. 12 % du budget mondial de la santé sont consacrés au diabète, soit 673 milliards de dollars (585 milliards d'euros). On estime qu'un membre inférieur est amputé à cause du diabète toutes les 30 secondes. à l'échelle mondiale, et on sait que 85 % de toutes les amputations sont effectuées en raison d'un ulcère diabétique1. Au Danemark, 320 000 citoyens ont un diagnostic de diabète, on estime que 200 000 autres souffrent de diabète sans le savoir et 750 000 ont des stades préliminaires de diabète2. Ces chiffres ont doublé au cours des dix dernières années et sont estimés à 86 millions de DKK par jour (soit 11,6 millions d'euros par jour)1. L'une des complications du diabète est le "syndrome du pied diabétique", qui résulte d'anomalies neurologiques, de complications vasculaires ou d'une combinaison des deux. Les connaissances sur les causes de la maladie sont rassemblées depuis la fin du XIXe siècle3. Au cours des dernières années, la thérapie préventive a été au centre du traitement, ce qui a donné lieu à plusieurs directives nationales et internationales4,5,6. L'accent a été mis sur l'éducation aux soins personnels et la sensibilisation aux facteurs de risque, combinés à une évaluation du «pied à risque»7, au moins une fois par an, et à une thérapie de décharge élaborée et appliquée par du personnel spécialisé3,4.

   Steno Diabetes Center Copenhagen, Université de Copenhague, Danemark est un établissement de traitement hautement spécialisé axé sur les patients atteints de diabète. Malgré un traitement optimisé pour les patients diabétiques et le fait que l'incidence des premiers ulcères chez les patients atteints de diabète de type 1 et 2 est en baisse, l'incidence des premiers ulcères est toujours de 2,6 et 8,7 pour cent. 1000 années-patients pour les types 1 et 2, respectivement8. Les ulcères du pied diabétique ont une association connue avec une augmentation de la mortalité, de la morbidité et du fardeau économique9,10,11, tandis que la plupart des amputations chez les patients diabétiques sont précédées d'un ulcère12.

   Les déformations en marteau, en maillet et en griffe font partie des déformations les plus courantes associées au syndrome du pied diabétique. La prévalence a été rapportée entre 32% et 46%13,14. Ces déformations sont des prédicteurs d'ulcères du pied diabétique15,16. Il existe plusieurs théories sur l'étiologie des déformations des orteils en marteau, en maillet et en griffe - les trois déformations classiques des orteils. Chez les patients diabétiques, la théorie classique est basée sur la neuropathie (lésions nerveuses associées au diabète et à d'autres maladies), entraînant un dysfonctionnement intrinsèque des muscles (muscles du pied), des changements qui entraînent un déséquilibre entre les tendons fléchisseurs et extenseurs, ce qui en tour conduit à une hyperextension de l'articulation métatarsophalangienne (MTP) et/ou à une flexion des articulations interphalangiennes (IP), conduisant aux trois déformations classiques des orteils. La théorie neuropathique n'est pas suffisante pour expliquer toute l'étendue du problème, et d'autres théories ont été proposées17. Chez le patient non diabétique, l'explication neuropathique n'est pas viable, mais les explications se concentrent toujours sur un déséquilibre entre la musculature in- et extrinsèque, résultant de déformations du pied soit comme des déformations de substitution des fléchisseurs, soit comme des déformations de stabilisation18. Les déformations modifient la pression sur la face plantaire du pied19. Ces changements de pression font des points de contact spécifiques des sites de prédilection pour les ulcères. Les sites ont été décrits comme des ulcères de la pointe des orteils, des ulcères du coq, des ulcères du baiser et des ulcères métatarsiens plantaires20, ces sites seront appelés ulcères associés aux déformations des orteils en marteau, en maillet et en griffe, et sont définis comme des ulcères du coq qui sont placés à la face dorsale de l'articulation phalangienne proximale des orteils 2-5 et de l'articulation interphalangienne de l'hallux. Une pointe de l'ulcère de l'orteil est placée à la pulpe de l'orteil affecté. Les ulcères métatarsiens sont placés à la face plantaire de la tête distale de l'os métatarsien de l'orteil impliqué. Embrasser les ulcères, qui sont placés entre les orteils, et sont dus à la pression exercée par l'orteil/les orteils déformés.

   Le traitement des déformations des orteils en marteau, en maillet et en griffe dans le diabète a classiquement consisté à se décharger sous la forme de chaussures, de semelles et/ou d'orthèses (c.-à-d. entretoises en silicone, coussinets en feutre, etc.) ou ténotomie des tendons fléchisseurs (coupe des tendons) réalisée au bistouri. Plusieurs études sur les ténotomies des fléchisseurs réalisées au bistouri ont été réalisées21,22 ; tous ont rapporté des résultats acceptables ou positifs sur la cicatrisation des ulcères et de faibles taux de complications, y compris une étude de notre propre institut23. Au Diabetic Foot Study Group 2018, nous avons présenté les résultats non publiés d'une étude montrant que la ténotomie effectuée à l'aiguille a des résultats comparables au scalpel classique. Cependant, aucune étude n'a, à notre connaissance, été publiée comparant le traitement conservateur à l'approche chirurgicale de ces déformations, et encore moins des essais contrôlés randomisés (ECR). Dans le même temps, aucune étude n'a, à notre connaissance, examiné l'effet sur la pression plantaire (profil de pression du pied) et l'équilibre post-ténotomie des fléchisseurs dans le cadre mentionné ci-dessus.

2. QU'EST-CE QUE CET ESSAI AJOUTE AUX CONNAISSANCES ACTUELLES ? Il s'agit à notre connaissance du premier ECR examinant les ténotomies des fléchisseurs par rapport au traitement conservateur. Dans le même temps, il s'agit de la première étude portant sur les ténotomies des fléchisseurs à l'aiguille, par opposition aux ténotomies classiques réalisées au bistouri. L'effet de la ténotomie des fléchisseurs sur l'équilibre des patients diabétiques n'a pas été décrit auparavant.

3. HYPOTHÈSE Nous émettons l'hypothèse que le traitement des ulcères associés aux déformations des orteils en marteau, en maillet et en griffe chez les patients atteints de diabète de type 1 et 2 avec ténotomie à l'aiguille est un traitement sûr et efficace, et supérieur au traitement de décharge (conservateur) effectué par une entretoise en silicone, des semelles, du feutre, et/ou des sandales thérapeutiques.

   De plus, nous émettons l'hypothèse que la ténotomie à l'aiguille pratiquée comme traitement des ulcères associés aux déformations des orteils en marteau, en maillet et en griffe chez les patients atteints de diabète de type 1 et 2 n'affectera pas l'équilibre ou la démarche des patients de manière significative.

4. BUT Cette étude est un essai contrôlé randomisé (ECR). L'objectif de l'ECR est d'évaluer l'effet de la ténotomie à l'aiguille dans le traitement des déformations des orteils en marteau, en maillet et en griffe et d'un ulcère associé chez les patients diabétiques.

5. Étude 5.1 Conception Un ECR prospectif impliquant des patients atteints de diabète ainsi que l'une des trois déformations et un ulcère actif associé aux déformations mentionnées.

   5.2 Patients Remarque Les patients qui ne répondent pas aux critères d'inclusion et d'exclusion supplémentaires pour la marche et l'équilibre seront exclus de la marche et de l'équilibre, mais pas du reste de l'étude. À l'inverse, les patients qui ne répondent pas aux critères d'inclusion et d'exclusion autres que ceux supplémentaires pour la marche et l'équilibre ne seront pas éligibles pour l'inscription dans aucune partie de l'étude.

   Arrêt des patients

   • Le patient interrompt le traitement assigné pour quelque raison que ce soit, tout en ne remplissant pas l'un des critères d'évaluation acceptés par les études
   • Le patient subit un événement indésirable grave (EIG), défini comme un décès ou une septicémie liée à la procédure d'étude
   • L'investigateur décide d'arrêter le patient pour des raisons de santé ou de conformité
   • Le patient manque 3 visites consécutives
   • Le patient manque 5 visites ou plus pendant toute la période de traitement. Les patients qui interrompent l'étude prématurément seront invités à une visite clinique avant d'être interrompus.

   Les patients qui sont interrompus reprendront leur plan de traitement normal et continueront dans leurs cliniques respectives.

   5.3 Plan d'analyse statistique

   Taille de l'échantillon Le calcul est basé sur un taux d'erreur de type 1 de 5 % et une puissance de 80 %. Le critère d'évaluation principal est le temps de guérison de l'ulcère associé à une déformation en marteau, en maillet ou en griffe. La moyenne du groupe d'intervention est fixée à 4 semaines, ce qui est le temps moyen de cicatrisation que nous avons observé dans une étude pilote réalisée sur les ténotomies à l'aiguille dans notre institut24, tandis que la moyenne du groupe témoin est fixée à 10 semaines, ce qui a été rapporté par Zimny ​​lors de l'évaluation des ulcères du pied diabétique traités avec des soins standards25,26. Cependant, le temps de guérison, lorsqu'on regarde l'ulcère du pied diabétique, dépend de plusieurs facteurs comme la taille, l'étiologie et les comorbidités du patient, par conséquent l'écart type est fixé à 10. La différence clinique minimale pertinente (miredif) pour le délai de cicatrisation est fixée à 6 semaines. Un temps de guérison plus court de 6 semaines est considéré comme une différence cliniquement pertinente, basée sur l'expérience clinique, et un objectif de temps de guérison à 4 semaines par rapport au temps de guérison moyen de 10 semaines rapporté ci-dessus atteint avec les soins standard31,32.

   La calculatrice utilisée est une calculatrice d'égalité bilatérale à 2 moyennes, 2 échantillons. Avec les paramètres décrits ci-dessus, la taille de l'échantillon est de 44 patients, qui, en raison d'un abandon attendu de 10 %, sera étendue à 50 patients.

6. PERSPECTIVE

   Les résultats de ces études permettront d'évaluer s'il y a un avantage clinique à réaliser des ténotomies. Plusieurs études ont montré que les ténotomies effectuées au scalpel sont sûres et que la plupart des ulcères guérissent27,28, mais aucune n'a comparé les ténotomies aux soins standard. Notre hypothèse est que les patients présentant des ulcères associés à des déformations en marteau, en maillet et en griffe guériront plus rapidement lorsqu'ils seront traités par ténotomie. Dans le même temps, des données non publiées de notre institut montrent que la ténotomie réalisée à l'aiguille a des résultats comparables à la ténotomie réalisée au bistouri. Si cette procédure peu invasive, qui peut facilement être réalisée dans un cadre clinique quotidien, peut entraîner des réductions significatives des temps de guérison, il existe un potentiel de réduction significative des coûts socio-économiques.

7. CONTRÔLE ET SURVEILLANCE DE LA QUALITÉ

   Les études seront réalisées conformément à la Déclaration d'Helsinki, aux directives du Conseil international d'harmonisation des exigences techniques pour les produits pharmaceutiques à usage humain (ICH) pour les bonnes pratiques cliniques (GCP)29 et après approbation par le Comité national d'éthique de la recherche en santé et le Conseil de surveillance des données au Danemark. L'étude sera enregistrée sur http://www.clinicaltrials.gov/.

   L'autorisation pour une tierce personne d'avoir accès aux données du patient sera obtenue lors de la visite de sélection. Les enquêteurs donneront accès aux données sources et aux documents pertinents en rapport avec la surveillance, les inspections et les audits à toutes les autorités compétentes.

8. CONSIDÉRATIONS ÉTHIQUES ET SÉCURITÉ DES DONNÉES

   8.1 Éthique L'étude sera menée conformément aux principes éthiques qui trouvent leur origine dans la Déclaration d'Helsinki 1996 et les principes du GCP30 8.1 Approbation du comité d'éthique L'approbation appropriée d'un comité d'éthique danois local sera obtenue avant le début de l'essai, et leurs directives seront suivies tout au long du processus. Les patients recevront des informations orales et écrites sur l'étude, avant d'être tenus de signer un document de consentement éclairé.

   8.2 Utilisation et protection des données personnelles L'approbation appropriée de l'agence danoise de protection des données sera obtenue avant le début de l'étude, et ses directives seront suivies tout au long du processus. Toutes les données des patients seront stockées et traitées conformément au règlement 2016/679 du Parlement européen relatif à la protection des personnes physiques à l'égard du traitement des données à caractère personnel et à la libre circulation de ces données, en date du 27 avril 201631, et au règlement danois modification du règlement 2016/67932.

   8.3 Perspective du patient et conclusion Les patients inscrits à cette étude recevront un traitement qui est déjà mis en œuvre dans notre clinique et dans plusieurs autres, et les données non publiées de notre étude rétrospective et les données précédemment publiées sur les ténotomies indiquent que les ténotomies sont un traitement sûr et efficace. des orteils en marteau, en maillet et en griffe, avec un faible risque de complications pour les patients diabétiques. Les patients inscrits recevront en outre une analyse de la démarche et de l'équilibre qui peut être utilisée comme outil de diagnostic pour aider au traitement en général. Les patients qui ne reçoivent pas d'intervention sous forme de ténotomies dans l'étude, recevront un traitement standard de décharge et d'ulcère, et se verront proposer de subir une ténotomie après avoir terminé 10 semaines d'observation dans l'étude, le cas échéant, en plus, ils se verront proposer une démarche et un équilibre examen avec les avantages mentionnés. En conclusion, les patients inclus dans l'étude recevront un traitement avec des avantages potentiels pour eux et un faible risque de complications rendant l'étude éthiquement saine.

9. DIFFUSION DES RÉSULTATS L'étude est initiée par Peter Rossing. Les données sont la propriété des enquêteurs. Les résultats positifs, non concluants et négatifs de l'étude seront publiés dans des présentations orales et écrites nationales et internationales ainsi que dans des revues scientifiques internationales à comité de lecture. Si les données par rapport aux attentes ne sont pas publiées dans des revues internationales, les résultats positifs et négatifs de l'étude seront publiés sur un site Web public, par exemple www.clinicaltrials.gov.
10. INFORMATIONS PATIENTS

10.1 Informations écrites Tous les patients recevront des informations détaillées sur le projet, des informations écrites sur leurs droits en tant que participants à des projets de recherche du comité d'éthique danois33, et des informations écrites sur la procédure, les effets secondaires potentiels et à quoi s'attendre après l'opération.

10.2 Information verbale Tous les patients seront informés en termes simples des détails de l'opération, des effets secondaires indésirables potentiels et de ce à quoi s'attendre après l'opération.