Tratamiento de las úlceras asociadas con las deformidades de los dedos de los pies en martillo, en mazo y en garra en el entorno del paciente diabético (TODDII)

1. ESTUDIO RACIONAL La diabetes es uno de los mayores desafíos médicos que enfrenta el mundo en la actualidad. El 12 % del presupuesto sanitario mundial se gasta en diabetes, que asciende a 673 000 millones de USD (585 000 millones de euros). Se estima que cada 30 segundos se amputa un miembro inferior por diabetes. a escala mundial, y se sabe que el 85% de todas las amputaciones se realizan por una úlcera diabética1. En Dinamarca, 320 000 ciudadanos tienen un diagnóstico de diabetes, se estima que otros 200 000 tienen diabetes sin saberlo y 750 000 tienen las etapas previas de la diabetes2. Estas cifras se han duplicado en los últimos diez años y se estima que cuestan 86 millones de coronas danesas al día (o 11,6 millones de euros al día)1. Una de las complicaciones de la diabetes es el "síndrome del pie diabético", que es el resultado de anomalías neurológicas, complicaciones vasculares o una combinación de ambas. El conocimiento sobre las causas de la enfermedad se ha acumulado desde finales del siglo XIX3. En los últimos años, la terapia preventiva ha sido el foco del tratamiento, dando como resultado varias guías nacionales e internacionales4,5,6. El foco ha estado en la educación en el autocuidado y la concientización de los factores de riesgo, combinado con la evaluación "Foot-at-Risk"7, al menos una vez al año y la terapia de descarga elaborada y aplicada por personal especializado3,4.

   Steno Diabetes Center Copenhagen, Universidad de Copenhague, Dinamarca es un centro de tratamiento altamente especializado que se centra en el paciente con diabetes. A pesar del tratamiento optimizado para pacientes con diabetes, y el hecho de que la incidencia de úlceras por primera vez en pacientes con diabetes tipo 1 y 2 está disminuyendo, la incidencia de úlceras por primera vez sigue siendo 2,6 y 8,7 por ciento. 1000 años-paciente para tipo 1 y 2, respectivamente8. Las úlceras del pie diabético tienen una asociación conocida con aumento de la mortalidad, morbilidad y carga económica9,10,11, al mismo tiempo que la mayoría de las amputaciones en pacientes con diabetes son precedidas por una úlcera12.

   Las deformidades en martillo, mazo y en garra son algunas de las deformidades más comunes asociadas con el síndrome del pie diabético. Se ha informado una prevalencia entre el 32% y el 46%13,14. Estas deformidades son predictoras de úlceras de pie diabético15,16. Hay varias teorías sobre la etiología de las deformidades de los dedos de los pies en martillo, en maza y en garra, las tres deformidades clásicas de los dedos de los pies. En el entorno del paciente diabético, la teoría clásica se basa en la neuropatía (daño nervioso asociado con la diabetes y otras enfermedades), lo que resulta en una disfunción muscular intrínseca (músculos del pie), cambios que conducen a un desequilibrio entre los tendones flexores y extensores, que en a su vez conduce a la hiperextensión de la articulación metatarsofalángica (MTP) y/o flexión en las articulaciones interfalángicas (IP), lo que lleva a las tres deformidades clásicas de los dedos de los pies. La teoría neuropática no es suficiente para explicar el alcance completo del problema, y ​​se han propuesto otras teorías17. En el paciente no diabético, la explicación neuropática no es viable, pero las explicaciones aún se centran en un desequilibrio entre la musculatura intrínseca y extrínseca, resultante de deformidades en el pie ya sea como deformidades de sustitución de flexores o de estabilización18. Las deformidades modifican la presión sobre la cara plantar del pie19. Estos cambios en la presión hacen que los puntos de contacto específicos sean sitios predilectos para las úlceras. Los sitios se han descrito como úlceras en la punta del dedo del pie, úlceras en cuclillas, úlceras en beso y úlceras metatarsianas plantares20, estos sitios se denominarán úlceras asociadas con deformidades de los dedos en martillo, en maza y en garra, y se definen como úlceras en cuclillas que se colocan en el lado dorsal de la articulación falángica proximal de los dedos 2-5 y la articulación interfalángica del hallux. Se coloca una punta de la úlcera del dedo del pie en la pulpa del dedo afectado. Las úlceras metatarsianas se colocan en la cara plantar de la cabeza distal del hueso metatarsiano del dedo afectado. Úlceras al besarse, que se colocan entre los dedos de los pies y se deben a la presión del dedo/los dedos deformados.

   El tratamiento de las deformidades del dedo del pie en martillo, mazo y garra en la diabetes ha consistido clásicamente en la descarga en forma de zapatos, plantillas y/u ortesis (es decir, espaciadores de silicona, almohadillas de fieltro, etc.) o tenotomía del tendón flexor (cortar los tendones) realizada con bisturí. Se han realizado varios estudios sobre tenotomías flexoras realizadas con bisturí21,22; todos han informado resultados aceptables o positivos en la cicatrización de úlceras y bajas tasas de complicaciones, incluido un estudio de nuestro propio instituto23. En el Diabetic Foot Study Group 2018, presentamos resultados no publicados de un estudio que muestra que la tenotomía realizada con aguja tiene resultados comparables a los del bisturí clásico. Sin embargo, hasta donde sabemos, no se ha publicado ningún estudio que compare el tratamiento conservador con el abordaje quirúrgico para estas deformidades, y mucho menos los ensayos controlados aleatorios (ECA). Al mismo tiempo, hasta donde sabemos, ningún estudio ha analizado el efecto sobre la presión plantar (perfil de presión del pie) y la tenotomía del flexor del poste de equilibrio en el entorno mencionado anteriormente.

2. ¿QUÉ AÑADE ESTE ENSAYO AL CONOCIMIENTO ACTUAL? Hasta donde sabemos, este es el primer ECA que analiza las tenotomías flexoras en comparación con el tratamiento conservador. Al mismo tiempo, este es el primer estudio que analiza las tenotomías de los flexores con aguja, a diferencia de las tenotomías clásicas realizadas con bisturí. El efecto de la tenotomía flexora sobre el equilibrio de los pacientes con diabetes no se ha descrito anteriormente.

3. HIPÓTESIS Nuestra hipótesis es que el tratamiento de las úlceras asociadas con deformidades del dedo del pie en martillo, mazo y garra en pacientes con diabetes tipo 1 y 2 con tenotomía con aguja es un tratamiento seguro y eficaz, y superior al tratamiento de descarga (conservador) realizado con espaciador de silicona, plantillas, fieltro, y/o sandalias terapéuticas.

   Además, planteamos la hipótesis de que la tenotomía con aguja realizada como tratamiento para las úlceras asociadas con deformidades de los dedos en martillo, mazo y en garra en pacientes con diabetes tipo 1 y 2 no afectará significativamente el equilibrio o la marcha de los pacientes.

4. OBJETIVO Este estudio es un ensayo controlado aleatorio (ECA). El objetivo del ECA es evaluar el efecto de la tenotomía con aguja en el tratamiento de las deformidades del dedo del pie en martillo, en mazo y en garra y una úlcera asociada en pacientes con diabetes.

5. Estudio 5.1 Diseño Un ECA prospectivo en el que participaron pacientes con diabetes, además de una de las tres deformidades y una úlcera activa asociada con las deformidades mencionadas.

   5.2 Pacientes Nota Los pacientes que no cumplan con los criterios adicionales de inclusión y exclusión para la marcha y el equilibrio serán excluidos de la marcha y el equilibrio, pero no del resto del estudio. Por el contrario, los pacientes que no cumplan con los criterios de inclusión y exclusión que no sean los adicionales para la marcha y el equilibrio no serán elegibles para inscribirse en ninguna parte del estudio.

   Descontinuación de pacientes

   • El paciente interrumpe el tratamiento asignado por cualquier motivo, sin cumplir con uno de los criterios de valoración aceptados en los estudios
   • El paciente incurre en un evento adverso grave (SAE), definido como muerte o sepsis relacionada con el procedimiento del estudio
   • El investigador decide interrumpir al paciente por motivos de salud o de cumplimiento.
   • El paciente pierde 3 visitas consecutivas
   • El paciente falta a 5 o más visitas durante el período de tratamiento completo Se invitará a los pacientes que interrumpan el estudio antes de tiempo a realizar una visita clínica antes de suspenderlo.

   Los pacientes que suspendan volverán a su plan de tratamiento normal y continuarán en sus respectivas clínicas.

   5.3 Plan de Análisis Estadístico

   Tamaño de la muestra El cálculo se basa en una tasa de error de tipo 1 del 5 % y una potencia del 80 %. El criterio principal de valoración es el tiempo de curación de la úlcera asociada con la deformidad del dedo del pie en martillo, mazo o garra. La media del grupo de intervención se fija en 4 semanas, que es el tiempo medio de cicatrización que observamos en un estudio piloto realizado sobre tenotomías con aguja en nuestro instituto24, mientras que la media del grupo de control se fija en 10 semanas, que se ha informado por Zimny ​​al evaluar las úlceras del pie diabético tratadas con atención estándar25,26. Sin embargo, el tiempo de curación, cuando se observa la úlcera del pie diabético, depende de múltiples factores como el tamaño, la etiología y las comorbilidades del paciente, por lo que la desviación estándar se establece en 10. La diferencia clínica mínima relevante (miredif) para el tiempo de curación se establece en 6 semanas. 6 semanas menos de tiempo de curación, se considera una diferencia clínicamente relevante, según la experiencia clínica, y un objetivo de tiempo de curación de 4 semanas en comparación con el tiempo de curación promedio de 10 semanas informado anteriormente alcanzado con la atención estándar31,32.

   La calculadora utilizada es una calculadora de igualdad de 2 caras, 2 medias y 2 muestras. Con los parámetros descritos anteriormente, el tamaño de la muestra es de 44 pacientes, que debido a una deserción esperada del 10% se ampliará a 50 pacientes.

6. PERSPECTIVA

   Los resultados de estos estudios nos permitirán evaluar si existe una ventaja clínica en la realización de tenotomías. Varios estudios han demostrado que las tenotomías realizadas con bisturí son seguras y que la mayoría de las úlceras cicatrizan27,28, pero ninguno ha comparado las tenotomías con la atención estándar. Nuestra hipótesis es que los pacientes con úlceras asociadas con deformidades en martillo, mazo y dedos en garra sanarán más rápido cuando se traten con tenotomía. Al mismo tiempo, datos no publicados de nuestro instituto muestran que la tenotomía realizada con aguja tiene resultados comparables a la tenotomía realizada con bisturí. Si este procedimiento mínimamente invasivo, que se puede realizar fácilmente en un entorno clínico cotidiano, puede conducir a reducciones significativas en los tiempos de curación, existe la posibilidad de reducciones significativas en los costos socioeconómicos.

7. CONTROL Y SEGUIMIENTO DE CALIDAD

   Los estudios se realizarán de acuerdo con la Declaración de Helsinki, el Consejo Internacional para la Armonización de requisitos técnicos para productos farmacéuticos para uso humano (ICH) Directrices para buenas prácticas clínicas (GCP)29 y después de la aprobación del Comité Nacional de Ética de Investigación en Salud y el Junta de Supervisión de Datos en Dinamarca. El estudio se registrará en http://www.clinicaltrials.gov/.

   Se obtendrá permiso para que una tercera persona tenga acceso a los datos del paciente en la visita de selección. Los investigadores brindarán acceso a los datos de origen y documentos relevantes en relación con el monitoreo, las inspecciones y las auditorías a todas las autoridades pertinentes.

8. CONSIDERACIONES ÉTICAS Y SEGURIDAD DE DATOS

   8.1 Ética El estudio se llevará a cabo de acuerdo con los principios éticos que tienen su origen en la Declaración de Helsinki de 1996 y los principios de las BPC30 8.1 Aprobación del comité de ética Se obtendrá la aprobación adecuada de un comité de ética danés local antes del inicio del ensayo, y sus directrices se seguirán durante todo el proceso. Los pacientes recibirán información oral y escrita sobre el estudio, antes de que se les pida que firmen un documento de consentimiento informado.

   8.2 Uso y protección de datos personales Se obtendrá la aprobación correspondiente de la agencia danesa de protección de datos antes de que comience el estudio, y se seguirán sus directrices durante todo el proceso. Todos los datos de los pacientes serán almacenados y tratados de conformidad con el reglamento 2016/679 del Parlamento Europeo sobre la protección de las personas físicas en lo que respecta al tratamiento de datos personales y a la libre circulación de estos datos, de 27 de abril de 201631, y el modificación del reglamento 2016/67932.

   8.3 Perspectiva del paciente y conclusión Los pacientes inscritos en este estudio recibirán un tratamiento que ya está implementado en nuestra y en varias otras clínicas, y los datos no publicados de nuestro estudio retrospectivo y los datos publicados anteriormente sobre tenotomías, apuntan a que las tenotomías son un tratamiento seguro y eficaz. de los dedos en martillo, mazo y garra, con un bajo riesgo de complicaciones para los pacientes con diabetes. Además, los pacientes inscritos recibirán un análisis de la marcha y el equilibrio que se puede utilizar como herramienta de diagnóstico para ayudar en el tratamiento en general. Los pacientes que no reciban una intervención en forma de tenotomías en el estudio, recibirán descarga estándar y tratamiento de úlceras, y se les ofrecerá someterse a una tenotomía después de completar 10 semanas de observación en el estudio, si corresponde, además se les ofrecerá una marcha y equilibrio. examen con los beneficios mencionados. En conclusión, los pacientes incluidos en el estudio recibirán un tratamiento con beneficios potenciales para ellos y un bajo riesgo de complicaciones, lo que hace que el estudio sea éticamente sólido.

9. DIFUSIÓN DE RESULTADOS El estudio es iniciado por Peter Rossing. Los datos son propiedad de los investigadores. Los resultados positivos, no concluyentes y negativos del estudio se publicarán en presentaciones orales y escritas nacionales e internacionales, así como en revistas científicas internacionales revisadas por pares. Si los datos contra las expectativas no se publican en revistas internacionales, los resultados positivos y negativos del estudio se publicarán en un sitio web público, por ejemplo, www.clinicaltrials.gov.
10. INFORMACIÓN DEL PACIENTE

10.1 Información por escrito Todos los pacientes recibirán información detallada del proyecto, información por escrito sobre sus derechos como Participantes en proyectos de investigación del comité de ética danés33 e información por escrito sobre el procedimiento, los posibles efectos secundarios no deseados y qué esperar después de la operación.

10.2 Información verbal Se informará a todos los pacientes en términos sencillos sobre los detalles de las operaciones, los posibles efectos secundarios no deseados y qué esperar después de la operación.