Tratamento de úlceras associadas a deformidades em martelo, malho e dedos em garra no ambiente de pacientes diabéticos (TODDII)

1. ESTUDO RACIONAL O diabetes é um dos maiores desafios médicos que o mundo enfrenta atualmente. 12% do orçamento mundial de saúde é gasto em diabetes, ou seja, US$ 673 bilhões (Euros 585 bilhões). Estima-se que um membro inferior seja amputado devido ao diabetes a cada 30 segundos. em escala global, e sabe-se que 85% de todas as amputações são realizadas devido a uma úlcera diabética1. Na Dinamarca, 320.000 cidadãos têm diagnóstico de diabetes, estima-se que outros 200.000 tenham diabetes inconscientemente e 750.000 tenham os estágios pré-diabéticos2. Estes números duplicaram nos últimos dez anos e estima-se que custem 86 milhões de DKK por dia (ou 11,6 milhões de euros por dia)1. Uma das complicações do diabetes é a "síndrome do pé diabético", que resulta de anormalidades neurológicas, complicações vasculares ou uma combinação das duas. O conhecimento sobre as causas da doença vem sendo reunido desde o final do século XIX3. Nos últimos anos, a terapia preventiva tem sido o foco do tratamento, resultando em diversas diretrizes nacionais e internacionais4,5,6. O foco tem sido a educação para o autocuidado e a conscientização dos fatores de risco, aliada à avaliação do "Pé em Risco"7, pelo menos uma vez ao ano e à terapia off-loading elaborada e aplicada por pessoal especializado3,4.

   O Steno Diabetes Center Copenhagen, University of Copenhagen, Dinamarca é um centro de tratamento altamente especializado com foco no paciente com diabetes. Apesar do tratamento otimizado para pacientes com diabetes e do fato de que a incidência de primeiras úlceras em pacientes com diabetes tipo 1 e 2 está diminuindo, a incidência de primeiras úlceras ainda é de 2,6 e 8,7 por. 1000 pacientes-ano para tipo 1 e 2, respectivamente8. As úlceras do pé diabético têm uma associação conhecida com aumento da mortalidade, morbidade e carga econômica9,10,11, ao mesmo tempo em que a maioria das amputações em pacientes com diabetes são precedidas por uma úlcera12.

   As deformidades em martelo, martelo e garra são algumas das deformidades mais comuns associadas à síndrome do pé diabético. A prevalência tem sido relatada entre 32% e 46%13,14. Essas deformidades são preditores de úlceras do pé diabético15,16. Existem várias teorias sobre a etiologia das deformidades em martelo, martelo e garra - as três deformidades clássicas dos dedos. No cenário do paciente diabético, a teoria clássica é baseada na neuropatia (danos nos nervos associados ao diabetes e outras doenças), resultando em disfunção dos músculos intrínsecos (músculos do pé), alterações que levam ao desequilíbrio entre os tendões flexores e extensores, que em por sua vez, leva à hiperextensão da articulação metatarsofalângica (MTF) e/ou flexão nas articulações interfalângicas (IP), levando às três deformidades clássicas dos dedos. A teoria neuropática não é suficiente para explicar toda a 4 dimensão do problema, e outras teorias têm sido propostas17. No paciente não diabético, a explicação neuropática não é viável, mas as explicações ainda se centram em um desequilíbrio entre a musculatura intrínseca e extrínseca, decorrente de deformidades no pé seja como deformidades de substituição dos flexores ou de deformidades de estabilização18. As deformidades alteram a pressão na face plantar do pé19. Essas mudanças na pressão tornam os locais de predileção dos pontos de contato específicos para úlceras. Os locais foram descritos como úlceras na ponta do dedo do pé, úlceras em forma de cock-up, úlceras de beijo e úlceras metatarsianas plantares20, esses locais serão referidos como úlceras associadas a deformidades em martelo, martelo e dedo em garra, e são definidas como úlceras em forma de cock-up que são colocados no lado dorsal da articulação falangeana proximal dos dedos 2-5 e na articulação interfalângica do hálux. Uma ponta da úlcera do dedo do pé é colocada na polpa do dedo afetado. As úlceras metatarsais são localizadas no aspecto plantar da cabeça distal do osso metatarso do dedo envolvido. Úlceras de beijo, que são colocadas entre os dedos dos pés, e são devidas à pressão do dedo/dedos deformados.

   O tratamento das deformidades em martelo, martelo e dedo do pé em garra no diabetes classicamente consiste em descarregar na forma de sapatos, palmilhas e/ou órteses (i.e. espaçadores de silicone, almofadas de feltro etc.) ou tenotomia dos tendões flexores (corte dos tendões) feita com bisturi. Vários estudos sobre tenotomias flexoras realizadas com bisturi foram realizados21,22; todos relataram resultados aceitáveis ​​ou positivos na cicatrização de úlceras e baixas taxas de complicações, incluindo um estudo de nosso próprio instituto23. No Diabetic Foot Study Group 2018, apresentamos resultados inéditos de um estudo que mostra que a tenotomia feita por agulha tem resultados comparáveis ​​ao bisturi clássico. No entanto, até onde sabemos, nenhum estudo foi publicado comparando o tratamento conservador com a abordagem cirúrgica dessas deformidades, muito menos ensaios clínicos randomizados (ECR). Ao mesmo tempo, nenhum estudo, até onde sabemos, analisou o efeito na pressão plantar (perfil de pressão do pé) e no equilíbrio após a tenotomia dos flexores no cenário mencionado acima.

2. O QUE ESSE ENSAIO ADICIONA AO CONHECIMENTO ATUAL? Este é, até onde sabemos, o primeiro RCT analisando as tenotomias flexoras em comparação com o tratamento conservador. Ao mesmo tempo, este é o primeiro estudo que analisa as tenotomias flexoras com agulha, em oposição às tenotomias clássicas feitas com bisturi. O efeito da tenotomia flexora no equilíbrio de pacientes com diabetes não foi descrito anteriormente.

3. HIPÓTESE Nossa hipótese é que o tratamento de úlceras associadas a deformidades em martelo, martelo e dedos em garra em pacientes com diabetes tipo 1 e 2 com tenotomia com agulha é um tratamento seguro e eficaz, e superior ao tratamento de descarga (conservador) feito por espaçador de silicone, palmilhas, feltro, e/ou sandálias terapêuticas.

   Além disso, levantamos a hipótese de que a tenotomia com agulha realizada como tratamento para úlceras associadas a deformidades em martelo, martelo e dedos em garra em pacientes com diabetes tipo 1 e 2 não afetará significativamente o equilíbrio ou a marcha do paciente.

4. OBJETIVO Este estudo é um estudo randomizado controlado (RCT). O objetivo do RCT é avaliar o efeito da tenotomia com agulha no tratamento de deformidades em martelo, martelo e garra e uma úlcera associada em pacientes com diabetes.

5. Estudo 5.1 Desenho Um ECR prospectivo envolvendo pacientes com diabetes, bem como uma das três deformidades e uma úlcera ativa associada às deformidades mencionadas.

   5.2 Observação sobre os pacientes Os pacientes que não atenderem aos critérios adicionais de inclusão e exclusão para marcha e equilíbrio serão excluídos da marcha e equilíbrio, mas não do restante do estudo. Por outro lado, os pacientes que não atendem aos critérios de inclusão e exclusão além daqueles adicionais para marcha e equilíbrio não serão elegíveis para inclusão em nenhuma parte do estudo.

   Descontinuação de pacientes

   • O paciente descontinua o tratamento atribuído por qualquer motivo, embora não cumpra um dos parâmetros de avaliação aceitos pelos estudos
   • O paciente incorre em um evento adverso grave (SAE), definido como morte ou sepse relacionado ao procedimento do estudo
   • O investigador decide descontinuar o paciente devido a motivos de saúde ou conformidade
   • Paciente falta a 3 consultas consecutivas
   • O paciente falta a 5 ou mais visitas durante todo o período de tratamento Os pacientes que interromperem o estudo precocemente serão convidados a fazer uma visita clínica antes de serem descontinuados.

   Os pacientes que forem descontinuados retornarão ao seu plano de tratamento normal e continuarão em suas respectivas clínicas.

   5.3 Plano de Análise Estatística

   Tamanho da amostra O cálculo é baseado em uma taxa de erro Tipo 1 de 5% e uma potência de 80%. O desfecho primário é o tempo de cicatrização da úlcera associada à deformidade em martelo, martelo ou garra. A média do grupo de intervenção é de 4 semanas, que é o tempo médio de cicatrização que observamos em um estudo piloto feito em tenotomias com agulha em nosso instituto24, enquanto a média do grupo de controle é de 10 semanas, o que foi relatado por Zimny ​​ao avaliar úlceras de pé diabético tratadas com cuidados padrão25,26. No entanto, o tempo de cicatrização, quando se olha para a úlcera do pé diabético, depende de vários fatores, como tamanho, etiologia e comorbidades do paciente, portanto, o desvio padrão é definido em 10. A diferença clínica mínima relevante (miredif) para o tempo de cicatrização é de 6 semanas. 6 semanas a menos no tempo de cicatrização, é visto como uma diferença clinicamente relevante, com base na experiência clínica, e uma meta de tempo para cicatrização em 4 semanas em comparação com o tempo médio de cicatrização de 10 semanas relatado acima obtido com o tratamento padrão31,32.

   A calculadora usada é uma calculadora de igualdade de 2 lados, 2 médias e 2 amostras. Com os parâmetros descritos acima, o tamanho da amostra é de 44 pacientes, que devido a um abandono esperado de 10% será estendido para 50 pacientes.

6. PERSPECTIVA

   Os resultados desses estudos permitirão avaliar se há vantagem clínica na realização de tenotomias. Vários estudos mostraram que tenotomias feitas com bisturi são seguras e que a maioria das úlceras cicatrizam27,28, mas nenhum comparou tenotomias com cuidados padrão. Nossa hipótese é que pacientes com úlceras associadas a deformidades em martelo, martelo e dedos em garra cicatrizarão mais rapidamente quando tratados por tenotomia. Ao mesmo tempo, dados inéditos de nosso instituto mostram que a tenotomia feita com agulha tem resultados comparáveis ​​à tenotomia feita com bisturi. Se este procedimento minimamente invasivo, que pode ser facilmente realizado em um ambiente clínico cotidiano, pode levar a reduções significativas nos tempos de cicatrização, existe um potencial para reduções significativas nos custos socioeconômicos.

7. CONTROLE DE QUALIDADE E MONITORAMENTO

   Os estudos serão realizados de acordo com a Declaração de Helsinque, Conselho Internacional de Harmonização de Requisitos Técnicos para Produtos Farmacêuticos para Uso Humano (ICH) Diretrizes para Boas Práticas Clínicas (GCP)29 e após aprovação do Comitê Nacional de Ética em Pesquisa em Saúde e do Conselho de Monitoramento de Dados na Dinamarca. O estudo será registrado em http://www.clinicaltrials.gov/.

   A permissão para uma terceira pessoa ter acesso aos dados do paciente será obtida na visita de triagem. Os investigadores fornecerão acesso a dados de origem e documentos relevantes relacionados ao monitoramento, inspeções e auditorias a todas as autoridades relevantes.

8. CONSIDERAÇÕES ÉTICAS E SEGURANÇA DE DADOS

   8.1 Ética O estudo será conduzido de acordo com os princípios éticos que têm sua origem na Declaração de Helsinki 1996 e os princípios do GCP30 8.1 Aprovação do comitê de ética A aprovação apropriada de um comitê de ética dinamarquês local será obtida antes do início do estudo, e suas orientações serão seguidas durante todo o processo. Os pacientes receberão informações orais e escritas sobre o estudo, antes de serem obrigados a assinar um termo de consentimento informado.

   8.2 Uso e proteção de dados pessoais A aprovação apropriada da agência dinamarquesa de proteção de dados será obtida antes do início do estudo e suas diretrizes serão seguidas durante todo o processo. Todos os dados do paciente serão armazenados e tratados de acordo com o regulamento 2016/679 do parlamento europeu sobre a proteção de pessoas físicas no que diz respeito ao processamento de dados pessoais e à livre circulação de tais dados, datado de 27 de abril de 201631, e o dinamarquês alteração ao regulamento 2016/67932.

   8.3 Perspectiva e conclusão do paciente Os pacientes inscritos neste estudo receberão um tratamento que já está implementado em nossa e em várias outras clínicas, e os dados inéditos de nosso estudo retrospectivo e os dados publicados anteriormente sobre tenotomias indicam que as tenotomias são um tratamento seguro e eficaz de dedos em martelo, macete e garra, com baixo risco de complicações para pacientes com diabetes. Além disso, os pacientes inscritos receberão uma análise de marcha e equilíbrio que pode ser usada como uma ferramenta de diagnóstico para ajudar no tratamento em geral. Os pacientes que não receberem intervenção na forma de tenotomias no estudo receberão descarregamento padrão e tratamento de úlcera, e serão submetidos a tenotomia após completar 10 semanas de observação no estudo, se relevante, além disso, eles receberão uma marcha e equilíbrio exame com benefícios mencionados. Em conclusão, os pacientes incluídos no estudo receberão um tratamento com benefícios potenciais para eles e um baixo risco de complicações tornando o estudo eticamente sólido.

9. DIVULGAÇÃO DOS RESULTADOS O estudo é iniciado por Peter Rossing. Os dados são propriedade dos investigadores. Resultados de estudos positivos, inconclusivos e negativos serão publicados em apresentações orais e escritas nacionais e internacionais, bem como em revistas científicas internacionais revisadas por pares. Se os dados contra as expectativas não forem publicados em periódicos internacionais, os resultados positivos e negativos do estudo serão publicados em um site público, por exemplo, www.clinicaltrials.gov.
10. INFORMAÇÃO DO PACIENTE

10.1 Informações por escrito Todos os pacientes receberão informações detalhando o projeto, informações por escrito sobre seus direitos como participantes em projetos de pesquisa do comitê de ética dinamarquês33 e informações por escrito sobre o procedimento, possíveis efeitos colaterais indesejados e o que esperar após a operação.

10.2 Informação verbal Todos os pacientes serão informados em termos leigos sobre os detalhes das operações, possíveis efeitos colaterais não intencionais e o que esperar após a operação.