당뇨병 환자 환경에서 망치, 망치 및 발톱 기형과 관련된 궤양의 치료 (TODDII)

1. 합리적인 연구 당뇨병은 오늘날 세계가 직면한 가장 큰 의학적 문제 중 하나입니다. 세계 보건 예산의 12%가 당뇨병에 지출되며, 이는 USD 6,730억(5,850억 유로)입니다. 30초마다 당뇨병으로 인해 다리가 절단되는 것으로 추정됩니다. 전 세계적으로 모든 절단의 85%가 당뇨병성 궤양으로 인해 수행되는 것으로 알려져 있습니다1. 덴마크에서는 320,000명의 시민들이 당뇨병 진단을 받았고, 추가로 200,000명은 자신도 모르게 당뇨병에 걸린 것으로 추정되며, 750,000명은 당뇨병 전단계에 있는 것으로 추정됩니다2. 이 수치는 지난 10년 동안 두 배가 되었으며 하루에 8,600만 DKK(또는 하루에 1,160만 유로)의 비용이 소요될 것으로 추정됩니다1. 당뇨병에 대한 합병증 중 하나는 신경학적 이상, 혈관 합병증 또는 이 둘의 조합의 결과인 "당뇨병성 족부 증후군"입니다. 질병의 원인에 대한 지식은 19세기 후반부터 수집되었습니다3. 최근 몇 년 동안 예방 요법이 치료의 초점이 되어 여러 국내 및 국제 지침4,5,6이 나왔습니다. 최소 1년에 한 번 "Foot-at-Risk" 평가7 및 전문 인력3,4에 의해 만들어지고 적용되는 오프로드 요법과 결합된 자가 관리 및 위험 요소 인식에 대한 교육에 중점을 두었습니다.

   Steno Diabetes Center Copenhagen, University of Copenhagen, Denmark는 당뇨병 환자에 중점을 둔 고도로 전문화된 치료 시설입니다. 당뇨병 환자에 대한 최적화된 치료와 제1형 및 제2형 당뇨병 환자의 초회 궤양 발생률이 감소하고 있음에도 불구하고 초회 궤양 발생률은 여전히 ​​2.6명, 8.7명입니다. 유형 1 및 2에 대해 각각 1000년 환자년8. 당뇨병성 족부 궤양은 사망률, 이환율 및 경제적 부담 증가와 관련이 있는 것으로 알려져 있으며9,10,11 동시에 당뇨병 환자의 대부분의 절단은 궤양이 선행됩니다12.

   망치, 망치 및 발톱-발가락 기형은 당뇨병성 발 증후군과 관련된 가장 흔한 기형 중 일부입니다. 유병률은 32%에서 46% 사이로 보고되었습니다13,14. 이러한 기형은 당뇨병성 족부궤양의 예측 인자입니다15,16. 망치, 망치 및 발톱 발가락 기형(발가락의 세 가지 고전적인 기형)의 원인에 대한 몇 가지 이론이 있습니다. 당뇨병 환자 환경에서 고전적인 이론은 신경병증(당뇨병 및 기타 질병과 관련된 신경 손상)을 기반으로 하며, 이는 고유 근육(발의 근육) 기능 장애, 굴근 및 신근 힘줄 사이의 불균형을 초래하는 변화를 초래합니다. 회전은 중족지절(MTP) 관절의 과신전 및/또는 지절간 관절(IP)의 굴곡으로 이어져 발가락의 세 가지 고전적인 기형을 유발합니다. 신경병증 이론은 문제의 전체 범위를 설명하기에 충분하지 않으며 다른 이론이 제안되었습니다17. 비당뇨병 환자의 경우, 신경병증적 설명은 실행 가능하지 않지만 설명은 여전히 ​​굴근 대체 또는 안정화 기형과 같은 발의 기형으로 인한 내부 및 외부 근육 조직 사이의 불균형에 중점을 둡니다18. 기형은 발의 발바닥 측면에 대한 압력을 변경합니다19. 이러한 압력 변화는 특정 접촉점의 궤양 선호 부위를 만듭니다. 부위는 발가락 끝 궤양, 뻐근 궤양, 입맞춤 궤양 및 발바닥 중족골 궤양20으로 기술되었으며, 이러한 부위는 망치, 망치 및 발톱 발가락 기형과 관련된 궤양으로 지칭되며 뺨 궤양으로 정의됩니다. 발가락 2~5번의 근위지절관절과 무지의 지절간관절의 등쪽에 위치한다. 발가락 궤양의 끝을 감염된 발가락의 치수에 놓습니다. 중족골 궤양은 관련된 발가락의 중족골 뼈의 말단 머리 부분의 발바닥 측면에 위치합니다. 발가락 사이에 생기는 키스 궤양은 변형된 발가락/발가락의 압력으로 인해 발생합니다.

   당뇨병에서 망치, 망치 및 발톱 기형의 치료는 전통적으로 신발, 안창 및/또는 보조기(즉, 실리콘 스페이서, 펠트 패드 등) 또는 메스로 수행되는 굴근 힘줄 건절술(절단 힘줄). 메스로 수행된 굴근 건절술에 대한 여러 연구가 수행되었습니다21,22; 우리 자체 연구소의 연구를 포함하여 모두 궤양 치유 및 낮은 합병증 비율에 대해 허용 가능하거나 긍정적인 결과를 보고했습니다23. Diabetic Foot Study Group 2018에서 우리는 바늘에 의한 건 절개술이 전통적인 메스에 필적하는 결과를 보인다는 연구의 미발표 결과를 발표했습니다. 그러나 우리가 아는 한 무작위 통제 시험(RCT)은 고사하고 이러한 기형에 대한 외과적 접근과 보존적 치료를 비교한 연구는 발표되지 않았습니다. 동시에 위에서 언급한 설정에서 족저압(발의 압력 프로필)과 굴근 건절술 후 균형에 미치는 영향을 조사한 연구는 없습니다.

2. 이 시험은 현재 지식에 무엇을 추가합니까? 이것은 보존적 치료와 비교하여 굴근 건절단술을 관찰한 최초의 RCT입니다. 동시에 이것은 메스에 의해 수행된 고전적인 건절술과 달리 바늘 굴근 건절술을 보는 첫 번째 연구입니다. 굴근건절단술이 당뇨병 환자의 균형에 미치는 영향은 이전에 기술된 바가 없습니다.

3. 가설 우리는 제1형 및 제2형 당뇨병 환자의 망치, 망치 및 발톱 기형과 관련된 궤양을 바늘 건절단술로 치료하는 것이 안전하고 효과적인 치료법이며 실리콘 스페이서, 안창, 펠트, 및/또는 치료 샌들.

   또한 제1형 및 제2형 당뇨병 환자의 망치, 망치 및 발톱 기형과 관련된 궤양 치료로 바늘 건절개술을 시행해도 환자의 균형이나 보행에 큰 영향을 미치지 않을 것이라는 가설을 세웠습니다.

4. AIM 이 연구는 무작위 대조 시험(RCT)입니다. RCT의 목적은 당뇨병 환자의 망치, 망치 및 발톱 기형 및 관련 궤양을 치료할 때 바늘 건절단술의 효과를 평가하는 것입니다.

5. 연구 5.1 설계 당뇨병 환자와 세 가지 기형 중 하나 및 언급된 기형과 관련된 활동성 궤양을 포함하는 전향적 RCT.

   5.2 환자 참고 사항 보행 및 균형에 대한 추가 포함 및 제외 기준을 충족하지 않는 환자는 보행 및 균형에서 제외되지만 나머지 연구에서는 제외됩니다. 반대로 보행 및 균형에 대한 추가 기준 이외의 포함 및 제외 기준을 충족하지 않는 환자는 연구의 어떤 부분에도 등록할 수 없습니다.

   환자의 중단

   • 환자는 어떤 이유로든 할당된 치료를 중단하지만 연구에서 허용된 종점 중 하나를 충족하지 않습니다.
   • 환자가 연구 절차와 관련된 사망 또는 패혈증으로 정의되는 심각한 부작용(SAE)을 초래합니다.
   • 조사자는 건강 또는 준수 이유로 인해 환자를 중단하기로 결정합니다.
   • 환자가 3회 연속 방문을 놓침
   • 환자가 전체 치료 기간 동안 5회 이상 방문하지 않음 연구를 조기에 중단한 환자는 중단되기 전에 임상 방문을 하도록 초대됩니다.

   중단된 환자는 정상적인 치료 계획으로 돌아가 각자의 진료소에서 계속됩니다.

   5.3 통계 분석 계획

   샘플 크기 계산은 5%의 유형 1 오류율과 80%의 검정력을 기반으로 합니다. 일차 종점은 망치, 망치 또는 발톱 기형과 관련된 궤양의 치유 시간입니다. 중재 그룹의 평균은 우리 연구소24의 바늘 건 절개술에 대한 파일럿 연구에서 관찰된 평균 치유 시간인 4주로 설정되었으며, 대조군의 평균은 보고된 10주로 설정되었습니다. 표준 치료로 치료된 당뇨병성 족부 궤양을 평가할 때 Zimny에 의해25,26. 그러나 당뇨병성 족부 궤양을 볼 때 치유 시간은 크기, 병인 및 환자의 동반 질환과 같은 여러 요인에 따라 달라지므로 표준 편차는 10으로 설정됩니다. 치유 시간에 대한 임상적 최소 관련 차이(miredif)는 6주로 설정됩니다. 치유 시간이 6주 단축되는 것은 임상 경험을 기반으로 임상적으로 유의미한 차이로 보이며, 위에서 보고된 10주 평균 치유 시간과 비교하여 4주에 치유되는 시간 목표는 표준 치료로 달성됩니다31,32.

   사용된 계산기는 2개 평균, 2개 표본, 양면 평등 계산기입니다. 위에서 설명한 매개변수를 사용하여 샘플 크기는 44명의 환자이며, 10%의 탈락이 예상되므로 50명의 환자로 확장됩니다.

6. 관점

   이러한 연구 결과를 통해 건절단술을 수행하는 데 임상적 이점이 있는지 평가할 수 있습니다. 여러 연구에서 메스로 수행한 건절단술이 안전하고 대부분의 궤양이 치유된다는 사실이 밝혀졌지만27,28 건절술을 표준 치료와 비교한 연구는 없습니다. 우리의 가설은 망치, 망치 및 발톱 기형과 관련된 궤양 환자가 건 절개술로 치료할 때 더 빨리 치유된다는 것입니다. 동시에 우리 연구소의 미공개 데이터에 따르면 바늘에 의한 건 절개술은 메스에 의한 건 절개술과 비슷한 결과를 보였습니다. 일상적인 임상 환경에서 쉽게 수행할 수 있는 이 최소 침습적 절차가 치유 시간을 크게 단축할 수 있다면 사회 경제적 비용을 크게 줄일 수 있습니다.

7. 품질 관리 및 모니터링

   이 연구는 헬싱키 선언, 인간 사용을 위한 의약품에 대한 기술 요구 사항에 대한 국제 조화 협의회(ICH) GCP(Good Clinical Practice) 지침29에 따라 그리고 국가 보건 연구 윤리 위원회와 덴마크의 데이터 모니터링 보드. 연구는 http://www.clinicaltrials.gov/에 등록됩니다.

   제3자가 환자 데이터에 접근할 수 있는 권한은 스크리닝 방문 시 얻을 수 있습니다. 조사관은 모니터링, 검사 및 감사와 관련하여 소스 데이터 및 관련 문서에 대한 액세스를 모든 관련 기관에 제공합니다.

8. 윤리적 고려 사항 및 데이터 안전

   8.1 윤리 연구는 1996년 헬싱키 선언에 기원을 둔 윤리 원칙과 GCP30 원칙에 따라 수행됩니다. 프로세스 전반에 걸쳐 그들의 지침을 따를 것입니다. 환자는 정보에 입각한 동의서에 서명하기 전에 연구에 대한 구두 및 서면 정보를 받게 됩니다.

   8.2 개인 데이터 사용 및 보호 덴마크 데이터 보호 기관의 적절한 승인은 연구가 시작되기 전에 획득되며 프로세스 전반에 걸쳐 해당 지침을 따릅니다. 모든 환자 데이터는 2016년 4월 27일자31 개인 데이터 처리 및 해당 데이터의 자유로운 이동과 관련하여 자연인 보호에 관한 유럽 의회의 규정 2016/679에 따라 저장되고 처리됩니다. 규정 2016/67932 개정.

   8.3 환자의 관점 및 결론 이 연구에 등록한 환자는 우리 및 다른 여러 클리닉에서 이미 시행되고 있는 치료를 받게 될 것이며, 우리의 후향적 연구에서 발표되지 않은 데이터와 이전에 발표된 건절단술에 대한 데이터는 건절단술이 안전하고 효과적인 치료라는 점을 지적합니다. 당뇨병 환자의 합병증 위험이 낮은 망치, 망치 및 발톱 발가락. 등록된 환자는 일반적으로 치료에 도움이 되는 진단 도구로 사용할 수 있는 보행 및 균형 분석을 추가로 받게 됩니다. 연구에서 건절단술의 형태로 중재를 받지 않은 환자는 표준 오프로딩 및 궤양 치료를 받을 것이며 관련이 있는 경우 연구에서 10주 관찰을 완료한 후 건절단술을 받을 것을 제안받을 것이며 추가로 보행 및 균형을 제공받을 것입니다. 언급 된 이점이있는 검사. 결론적으로 연구에 등록된 환자는 잠재적인 이점이 있는 치료를 받을 것이며 연구를 윤리적으로 건전하게 만드는 합병증의 위험이 낮습니다.

9. 결과의 전파 이 연구는 Peter Rossing에 의해 시작되었습니다. 데이터는 조사자가 소유합니다. 긍정적이고 결정적이지 않으며 부정적인 연구 결과는 국내 및 국제 구두 및 서면 프레젠테이션과 동료 검토 국제 과학 저널에 게시됩니다. 기대에 반하는 데이터가 국제 저널에 게시되지 않으면 긍정적인 연구 결과와 부정적인 연구 결과가 공개 웹사이트(예: www.clinicaltrials.gov)에 게시됩니다.
10. 환자 정보

10.1 서면 정보 모든 환자는 덴마크 윤리 위원회33로부터 프로젝트에 대한 자세한 정보, 연구 프로젝트 참여자로서의 권리에 대한 서면 정보, 절차, 잠재적인 의도하지 않은 부작용 및 수술 후 예상되는 사항에 대한 서면 정보를 받게 됩니다.

10.2 구두 정보 모든 환자는 수술의 세부 사항, 잠재적인 의도하지 않은 부작용 및 수술 후 예상되는 사항에 대해 평신도 용어로 알려줍니다.