Kalapács-, kalapács- és karmos lábujj deformációval kapcsolatos fekélyek kezelése a cukorbetegeknél (TODDII)

1. TANULMÁNY RATIONAL A cukorbetegség a mai világ egyik legnagyobb orvosi kihívása. A világ egészségügyi költségvetésének 12%-át cukorbetegségre költik, ami 673 milliárd USD (585 milliárd euró). Becslések szerint a cukorbetegség miatt 30 másodpercenként amputálnak egy alsó végtagot. globális szinten, és ismert, hogy az összes amputáció 85%-át diabéteszes fekély miatt végzik1. Dániában 320 000 polgárt diagnosztizáltak cukorbetegséggel, további 200 000 becslések szerint cukorbetegségben szenved tudatlanul, és 750 000-en vannak cukorbetegség előtti stádiumban2. Ezek a számok megduplázódtak az elmúlt tíz évben, és a becslések szerint napi 86 millió DKK-ba (vagy napi 11,6 millió euróba) kerül1. A cukorbetegség egyik szövődménye a "diabetikus láb szindróma", amely neurológiai rendellenességek, érrendszeri szövődmények vagy a kettő kombinációja eredménye. A betegség okairól a tizenkilencedik század vége óta gyűjtöttek ismereteket3. Az elmúlt években a prevenciós terápia állt a kezelés középpontjában, aminek eredményeként több nemzeti és nemzetközi irányelv is született4,5,6. A hangsúly az öngondoskodásra és a kockázati tényezők tudatosítására való nevelésre irányult, kombinálva a „Foot-at-Risk” értékeléssel7, legalább évente egyszer, valamint a speciális személyzet által kidolgozott és alkalmazott tehermentesítő terápiával3,4.

   A Koppenhágai Egyetem, Dánia Steno Diabetes Center Copenhagen egy magasan specializálódott kezelési intézmény, amely a cukorbetegekre összpontosít. A cukorbetegek optimalizált kezelése, valamint az a tény, hogy az 1-es és 2-es típusú cukorbetegségben szenvedő betegeknél az első alkalommal kialakuló fekélyek gyakorisága csökken, az első fekélyek előfordulási gyakorisága továbbra is 2,6 és 8,7 per. 1000 betegév az 1-es, illetve a 2-es típusnál8. A diabéteszes lábfekélyek ismert összefüggésben állnak a megnövekedett mortalitással, morbiditással és gazdasági teherrel9,10,11, ugyanakkor a cukorbetegeknél a legtöbb amputációt fekély előzi meg12.

   A kalapács, a kalapáccsal és a karmos lábujj deformitásai a diabéteszes láb szindrómával kapcsolatos leggyakoribb deformitások. A prevalencia 32% és 46% között van13,14. Ezek a deformitások a diabéteszes lábfekélyek előrejelzői15,16. Számos elmélet létezik a kalapács-, kalapács- és karmos lábujjak deformitásainak – a lábujjak három klasszikus deformitásának – etiológiájáról. A cukorbetegeknél a klasszikus elmélet a neuropátián (diabéteszhez és más betegségekhez társuló idegkárosodás) alapszik, ami belső izomzati (lábizmok) diszfunkcióhoz, olyan elváltozásokhoz vezet, amelyek a flexor és extensor inak közötti egyensúlyhiányhoz vezetnek. fordulat a metatarsophalangealis (MTP) ízület hiperextenziójához és/vagy az interphalangealis ízületek (IP) flexiójához vezet, ami a lábujjak három klasszikus deformációjához vezet. A neuropátiás elmélet nem elegendő a probléma teljes terjedelmének megmagyarázására, és más elméleteket is javasoltak17. A nem cukorbetegeknél a neuropátiás magyarázat nem életképes, de a magyarázatok továbbra is a belső és külső izomzat közötti egyensúlyhiányra összpontosítanak, amely a lábfej deformációiból ered, akár flexor-helyettesítés, akár stabilizációs deformitások formájában18. A deformitások megváltoztatják a láb talpi oldalára nehezedő nyomást19. Ezek a nyomásváltozások specifikus érintkezési pontokká teszik a fekélyekre hajlamos helyeket. Ezeket a helyeket lábujjhegyi fekélyeknek, fekélyeknek, csókfekélyeknek és talpi lábközépcsonti fekélyeknek20 írták le, ezeket a helyeket kalapács-, kalapáccsal és karmos lábujj-deformitásokkal kapcsolatos fekélyeknek nevezik, és fekélyként definiálják. amelyek a 2-5. lábujjak proximális phalangealis ízületének és a hallux interphalangealis ízületének hátoldalán helyezkednek el. A lábujjfekély hegyét az érintett lábujj pulpájára helyezik. A lábközépcsont-fekélyeket az érintett lábujj lábközépcsontjának disztális fejének talpi oldalára helyezik. Csókoló fekélyek, amelyek a lábujjak közé helyezkednek el, és a deformált lábujjak nyomása miatt alakulnak ki.

   A cukorbetegségben a kalapács-, kalapács- és karmos lábujj deformitásainak kezelése klasszikusan a tehermentesítésből állt cipők, talpbetétek és/vagy ortézisek formájában (pl. szilikon távtartók, filcpárnák stb.) vagy hajlító inak tenotómiája (inak vágása) szikével. Számos tanulmányt végeztek szikével végzett hajlító tenotómiákról21,22; mindannyian elfogadható vagy pozitív eredményekről számoltak be a fekélyek gyógyulását és az alacsony szövődmények arányát illetően, beleértve egy saját intézetünk tanulmányát is23. A Diabetic Foot Study Group 2018-ban egy olyan tanulmány még nem publikált eredményeit mutattuk be, amelyek azt mutatják, hogy a tűvel végzett tenotómia a klasszikus szikével összehasonlítható eredményekkel jár. Tudomásunk szerint azonban nem publikáltak olyan tanulmányt, amely a konzervatív kezelést a sebészeti megközelítéssel hasonlítaná össze ezeknek a deformitásoknak, nem is beszélve a randomizált kontrollált vizsgálatokról (RCT). Ugyanakkor tudomásunk szerint egyetlen tanulmány sem vizsgálta a fent említett körülmények között a plantáris nyomásra (láb nyomásprofilja) és az egyensúlyra gyakorolt ​​hatást a flexor tenotomia után.

2. MIT NYÚJT EZ A PRÓBA A JELENLEGI TUDÁSHOZ? Tudomásunk szerint ez az első olyan RCT, amely a flexor tenotómiákat vizsgálja a konzervatív kezeléshez képest. Ugyanakkor ez az első olyan tanulmány, amely tűhajlító tenotómiákat vizsgál, szemben a klasszikus szikével végzett tenotómiákkal. A flexor tenotomia hatását a cukorbetegek egyensúlyára korábban nem írták le.

3. HIPOTÉZIS Feltételezzük, hogy az 1-es és 2-es típusú cukorbetegségben szenvedő betegek kalapács-, kalapáccsal és karmos lábujj-deformitással összefüggő fekélyeinek tűtenotómiával történő kezelése biztonságos és hatékony kezelés, és felülmúlja a szilícium távtartóval, talpbetéttel, filccel végzett tehermentesítő (konzervatív) kezelést, és/vagy terápiás szandálok.

   Ezen túlmenően feltételezzük, hogy az 1-es és 2-es típusú cukorbetegségben szenvedő betegeknél a kalapács-, kalapáccsal és karmos lábujj deformitásával összefüggő fekélyek kezelésére végzett tűtenotómia nem befolyásolja jelentősen a betegek egyensúlyát vagy járását.

4. CÉL Ez a vizsgálat egy randomizált kontrollált vizsgálat (RCT). Az RCT célja a tűtenotómia hatásának értékelése a kalapács-, kalapáccsal és karmos lábujj deformációival, valamint a kapcsolódó fekélyekkel cukorbeteg betegeknél.

5. 5.1. vizsgálat Tervezés Prospektív RCT cukorbetegek bevonásával, valamint az említett deformitásokhoz kapcsolódó három deformitás és aktív fekély egyikével.

   5.2 A betegek megjegyzése Azok a betegek, akik nem felelnek meg a járásra és az egyensúlyra vonatkozó további felvételi és kizárási kritériumoknak, ki lesznek zárva a járásból és az egyensúlyból, de a vizsgálat többi részéből nem. Ezzel szemben azok a betegek, akik nem felelnek meg a járásra és az egyensúlyra vonatkozó további bevonási és kizárási kritériumoknak, nem vehetnek részt a vizsgálat egyetlen részében sem.

   A betegek abbahagyása

   • A beteg bármilyen okból abbahagyja a kijelölt kezelést, miközben nem teljesíti a vizsgálatok egyik elfogadott végpontját
   • A páciens súlyos nemkívánatos eseményt (SAE) szenved, amelyet a vizsgálati eljárással összefüggő halálesetként vagy szepszisként határoznak meg
   • A vizsgáló úgy dönt, hogy egészségügyi vagy megfelelőségi okok miatt abbahagyja a beteg kezelését
   • A beteg 3 egymást követő látogatást kihagy
   • A beteg 5 vagy több látogatást kihagy a teljes kezelési időszak alatt Azokat a betegeket, akik korán abbahagyják a vizsgálatot, klinikai vizitre hívják meg, mielőtt abbahagynák.

   Azok a betegek, akiket abbahagytak, visszatérnek a szokásos kezelési tervükhöz, és folytatják a kezelést a megfelelő klinikukon.

   5.3 Statisztikai elemzési terv

   Mintaméret A számítás az 1. típusú 5%-os hibaarányon és a 80%-os hatványon alapul. Az elsődleges végpont a kalapács, kalapáccsal vagy karmos lábujj deformitásával összefüggő fekély gyógyulási ideje. Az intervenciós csoport átlaga 4 hét, ami az intézetünkben a tűtenotómiákon végzett kísérleti vizsgálatban megfigyelt átlagos gyógyulási idő24, míg a kontrollcsoport átlaga 10 hét, amiről beszámoltak. Zimny ​​által standard ellátással kezelt diabéteszes lábfekélyek értékelésekor25,26. A gyógyulási idő azonban, ha a diabéteszes lábfekélyt nézzük, több tényezőtől is függ, mint például a méret, az etiológia és a beteg társbetegségei, ezért a szórást 10-ben határozzuk meg. A gyógyulási idő klinikai minimális különbsége (miredif) 6 hét. A 6 héttel rövidebb gyógyulási idő klinikailag jelentős különbségnek tekinthető a klinikai tapasztalatok és a 4 hetes gyógyulási idő céljának megfelelően a fent közölt 10 hetes átlagos gyógyulási időhöz képest, amelyet standard ellátással elértek31,32.

   A használt számológép egy 2 eszköz, 2 minta, kétoldalas egyenlőség kalkulátor. A fenti paraméterekkel a minta nagysága 44 beteg, amely a várható 10%-os lemorzsolódás miatt 50 főre bővül.

6. PERSPEKTIVA

   E vizsgálatok eredményei lehetővé teszik számunkra annak értékelését, hogy van-e klinikai előnye a tenotómiák elvégzésének. Számos tanulmány kimutatta, hogy a szikével végzett tenotómia biztonságos, és a legtöbb fekély begyógyul27, 28, de egyik sem hasonlította össze a tenotómiát a szokásos kezeléssel. Hipotézisünk az, hogy a kalapács-, kalapáccsal és karmos lábujj deformitásával összefüggő fekélyes betegek gyorsabban gyógyulnak, ha tenotómiával kezelik őket. Ugyanakkor intézetünk még nem publikált adatai azt mutatják, hogy a tűvel végzett tenotómia eredménye összevethető a szikével végzett tenotomiával. Ha ez a minimálisan invazív, a mindennapi klinikai körülmények között könnyen végrehajtható eljárás a gyógyulási idők jelentős csökkenéséhez vezethet, akkor a társadalmi-gazdasági költségek jelentős csökkentésére van lehetőség.

7. MINŐSÉGELLENŐRZÉS ÉS FELÜGYELET

   A vizsgálatokat a Helsinki Nyilatkozat, az Emberi felhasználásra szánt gyógyszerek műszaki követelményeinek harmonizációs nemzetközi tanácsa (ICH) iránymutatásai a helyes klinikai gyakorlathoz (GCP)29 szerint, valamint a Nemzeti Egészségügyi Kutatási Etikai Bizottság és a Adatfelügyeleti Testület Dániában. A vizsgálatot a http://www.clinicaltrials.gov/ oldalon regisztrálják.

   A szűrővizsgálat alkalmával engedélyt kapnak arra, hogy harmadik személy hozzáférjen a betegadatokhoz. A nyomozók hozzáférést biztosítanak a forrásadatokhoz és a nyomon követéssel, ellenőrzésekkel és auditokkal kapcsolatos dokumentumokhoz minden érintett hatóság számára.

8. ETIKAI SZEMPONTOK ÉS ADATBIZTONSÁG

   8.1 Etika A vizsgálatot az 1996. évi Helsinki Nyilatkozatból és a GCP30 alapelvekből eredő etikai elvek szerint kell lefolytatni. 8.1 Az etikai bizottság jóváhagyása A vizsgálat megkezdése előtt be kell szerezni a helyi dán etikai bizottság megfelelő jóváhagyását, és irányelveiket a folyamat során követik. A betegek szóbeli és írásbeli tájékoztatást kapnak a vizsgálatról, mielőtt aláírniuk kell a beleegyező nyilatkozatot.

   8.2 Személyes adatok felhasználása és védelme A vizsgálat megkezdése előtt be kell szerezni a dán adatvédelmi hivatal megfelelő jóváhagyását, és a folyamat során követni kell az iránymutatásaikat. Minden betegadatot az Európai Parlament 2016. április 27-i, a természetes személyeknek a személyes adatok feldolgozása során történő védelméről és az ilyen adatok szabad áramlásáról szóló 2016/679-es európai parlamenti rendeletének31 és a dán rendeletnek megfelelően tárolunk és kezelünk. rendelet módosítása 2016/67932.

   8.3 Betegperspektíva és következtetések A vizsgálatba bevont betegek olyan kezelést kapnak, amelyet nálunk és számos más klinikán már alkalmaznak, és a retrospektív vizsgálatunk még nem publikált adatai és a korábban publikált tenotómiák adatai arra utalnak, hogy a tenotómia biztonságos és hatékony kezelés. kalapács, kalapáccsal és karmos lábujjakkal, alacsony a szövődmények kockázata a cukorbetegek számára. A beiratkozott betegek emellett járás- és egyensúlyelemzést is kapnak, amely diagnosztikai eszközként használható a kezelés általános segítésére. Azok a betegek, akik nem kapnak beavatkozást tenotómiák formájában a vizsgálatban, standard tehermentesítést és fekélykezelést kapnak, és ha szükséges, felajánlják nekik, hogy a vizsgálatban 10 hetes megfigyelés után tenotómiát végezzenek, emellett járást és egyensúlyozást is kínálnak. vizsgálat az említett előnyökkel. Összefoglalva, a vizsgálatba bevont betegek olyan kezelést kapnak, amely potenciális előnyökkel jár számukra, és alacsony a szövődmények kockázata, ami etikailag megalapozottá teszi a vizsgálatot.

9. AZ EREDMÉNYEK TERJESZTÉSE A tanulmányt Peter Rossing kezdeményezte. Az adatok a nyomozók tulajdonában vannak. A pozitív, nem meggyőző és negatív tanulmányi eredményeket hazai és nemzetközi szóbeli és írásbeli előadásokban, valamint lektorált nemzetközi tudományos folyóiratokban is publikáljuk. Ha a várakozásoknak megfelelő adatokat nem tesznek közzé nemzetközi folyóiratokban, a pozitív és negatív vizsgálati eredményeket nyilvános weboldalon teszik közzé, például a www.clinicaltrials.gov oldalon.
10. BETEGINFORMÁCIÓ

10.1 Írásos tájékoztatás Minden páciens megkapja a projektet részletező információkat, a dán etikai bizottságtól33 kapott írásos tájékoztatást a kutatási projektekben résztvevő jogairól, valamint írásos tájékoztatást az eljárásról, a lehetséges nem kívánt mellékhatásokról és arról, hogy mire számíthat a műtét után.

10.2 Szóbeli tájékoztatás Minden beteget laikus módon tájékoztatnak a műtét részleteiről, a lehetséges nem kívánt mellékhatásokról és arról, hogy mi várható a műtét után.