自殺傾向のある入院患者に対するactTBS治療

1.0 特定の目的

自殺は世界中で主要な死因です。 米国では、13 分に 1 人が自殺しています。 入院、投薬、心理療法以外に治療法はほとんどありません。 反復経頭蓋磁気刺激 (rTMS) は、大うつ病性障害 (MDD) の有効な治療法であり、具体的には自殺傾向の治療の可能性を秘めている可能性があります。 加速シータバースト刺激 (aTBS) を含む新しい治療法により、治療時間とコースを短縮できるため、aTBS は入院患者環境に最適です。

自殺入院患者のための加速連続シータバースト刺激 (ACT-SI) パイロット研究では、私たちの目的は、加速 cTBS を右眼窩前頭皮質 (R-OFC) に追加することの実現可能性と治療上の利点を、標準的な入院治療に追加することの実現可能性と治療上の利点を調べることです。 -of-of-concept、非盲検のフィージビリティスタディ。 この研究の仮説は、アクティブなactTBSは忍容性が高く、4日間の治療で自殺念慮の減少につながるというものです.

2.0 根拠

自殺は世界中で主要な死因です。 自殺の完遂は、個人の家族単位、コミュニティ、および社会に重大かつ悪影響を及ぼします。 危険因子を調べる研究は、特定の意図と計画を伴った致死手段へのアクセスを示唆しているが、自殺および準自殺行動の履歴、精神的健康診断（特にうつ病）、男性の性別、および虐待の履歴は依然として急性リスクの重要な指標である.一般的な静的リスク指標。 入院を含む精神医学的および法的介入は、通常、致命的な手段へのアクセスを制限し、生活のストレス要因の影響を可能な限り鈍化することに焦点を当てています.

急性自殺願望のある患者は、精神科の治療を受けるために無意識のうちに入院病棟に留まることがあります。 それにもかかわらず、自殺傾向を治療する最善の方法についてはほとんど知られていません。 臨床医は、うつ病やその他の根底にある精神障害を治療するために、心理療法と薬物療法を組み合わせることもありますが、治療は長期にわたる可能性があり、入院環境での完全な治療コースが不要になることがよくあります。 短期間の入院に適した、許容可能で効果的かつ効率的な介入が切実に必要とされています。

反復経頭蓋磁気刺激 (rTMS) は、非侵襲的脳刺激 (NIBS) の 1 つの形式であり、うつ病の治療における有効性と、自殺傾向に対する有効性のいくつかの証拠が実証されています。 FDA が承認した大うつ病性障害 (MDD) の治療は、通常、左背外側前頭前皮質 (L-DLPFC) に高周波 (10 Hz) 刺激を 1 回、1 日 37.5 分間、数週間持続させます。 研究によると、より長い治療コースは、反応、寛解、および再発までの時間の改善に関連している可能性があります. 最近では、FDA がシータバースト刺激 (TBS) を承認しました。これは、1 日あたり 1 ～ 3 分の治療を必要とする新しいアプローチです。 エビデンスは、TBS と従来の高周波治療の有効性が同等であることを示唆しています 5。 したがって、TBS は治療時間を短縮し、過負荷の医療システムの能力を高めることができます。

一部の研究者は、「加速」された rTMS と TBS の有効性も調べています。 このアプローチでは、患者は、全体的な治療期間を短縮することを目的として、1 日に複数のセッション (2 ～ 5 の範囲) を受けます。 予備的な証拠は、促進された TBS (aTBS) が、その抗うつ効果とは別に、自殺念慮を改善する可能性があることを示唆しています 8。

TBS は、より短い刺激セッションにより、ケアの負担を大幅に増加させることなく、1 日あたりのセッションを追加できるため、間違いなく加速に独自に適しています。 TBS はまた、従来の rTMS10 よりも好ましい安全性プロファイルを持っている可能性があります。 さらに、運動皮質における TBS 研究は、従来の rTMS よりも皮質興奮性に対する刺激後効果がより強力であることを示しています。 ただし、これらの効果がより大きな治療上の利益につながるかどうかは未定のままです. 加速された間欠的TBS（aiTBS）は、投薬を受けていない、治療抵抗性のうつ病の外来患者に抗自殺効果をもたらすことが示されました。 彼らの研究では、偽のコントロールとの分離はありませんでしたが、研究サンプルは小さく、統計的検出力の欠如と高いプラセボ応答率が観察された欠如の違いを説明する可能性があります.

ほとんどの高速化されたプロトコルは、興奮性刺激を使用して L-DLPFC をターゲットにしていますが (つまり、 高周波、または断続的なシータバースト刺激 [iTBS])、一部の文献は、右眼窩前頭皮質 (R-OFC) に送達される抑制性 rTMS (1 Hz) が、標準的な rTMS アプローチに反応しなかった人の抑うつ症状を改善できることを示唆しています。 連続 TBS (cTBS) は阻害特性を持つことが知られていますが15、標準の 1 Hz プロトコルとは異なり、1 分未満で送達できます。 その抑制特性と短い投与時間を考えると、刺激強度を運動閾値の 120% を超えて増加させることが可能であり、忍容性を低下させることなく治療効果を高める可能性があります。

今日まで、入院患者の自殺念慮に対する毎日のR-OFC加速cTBS（actTBS）の実現可能性と臨床効​​果を調べた研究はありませんでした。 これは、自殺傾向のために入院病棟に入院した成人の自殺思考に対するactTBSの実現可能性（募集、保持、忍容性）および臨床効果を調べるための、概念実証、無作為化、偽対照パイロット研究です。

3.0 方法論

研究デザイン。 Resnick Neuropsychiatric Hospital に入院する理由として「自殺願望」を持つ 40 人の入院患者 (18 ～ 65 歳) を募集し、無作為化することを目的としています。標準的な入院治療への追加介入。

特定のエンドポイントを研究します。

被験者は、うつ病の悪化を経験した場合（25％以上のIDS-Self Reportの増加として定義されます） 2つの連続した評価中、またはアクティブな自殺意図の悪化として定義されます。 2回連続で以上の評価、または自殺未遂。 さらに、治療セッションの 10% 以上を連続して (つまり、連続して 2 セッション)、または 20% (つまり、4 セッション) 以上の試験期間に欠席した場合も、試験は中止されます。 被験者は、研究固有の要件に準拠していない場合、または TMS 誘発発作を経験した場合にも中止されます。

募集。 Resnick Neuropsychiatric Hospital の精神科入院病棟から 40 人の被験者が募集されます。 入院患者の精神科医は、適格性を判断するために、神経調節部門のスタッフとの 1 時間の相談のために、MDD および自殺傾向のある患者を紹介します。 適切であれば、スタッフは患者に参加する機会を提供し、同意プロセスを開始します。

潜在的な研究参加者を治療する入院チームが募集プロセスを開始しますが、同意は得られません。 治療チームのメンバーは、潜在的な被験者に研究パンフレットを提供して、より多くの情報を提供することができます。 彼らは、潜在的な研究対象を特定し、研究チームのメンバーが彼らにアプローチするために、これらの潜在的な対象から口頭で許可を得ることができます. 研究チームのメンバーは、インフォームド コンセント プロセスを開始するために、研究について詳しく聞くことに関心のある潜在的な被験者に連絡します。

研究チームのメンバーは、資格のあるすべての入院患者に参加するオプションを提供します。 参加は任意であり、十分な情報に基づいた有能な​​同意に基づいています。 参加の決定は、レズニック神経精神病院での入院患者の治療または臨床サービスの受領には影響しません。 研究チームのメンバーは、結果を伴わずにいつでも参加を終了できることを被験者に通知します。

ランダム化。 被験者は、研究の評価や治療に直接関与していない研究チームのメンバーが管理するコンピューター生成のブロック順列スキームによってランダムにグループ（偽対アクティブ）に割り当てられます。 この担当者は、研究技術者に一意の参加者コードを通知します。このコードは、研究インターフェースを使用して Magventure 刺激装置に入力すると、技術者にコイルの片側または反対側を使用するように指示します。これにより、患者が偽の治療を受けるか積極的な治療を受けるかが決定されます。どちらの側がどの治療アームに対応するかを技術者が知ることなく。

目くらまし。 無作為化を担当する研究チームのメンバーのみが、試験期間中の各参加者のグループ割り当て (偽対アクティブ) を知っています。 被験者、精神科医、およびacTBSを提供する技術者は、被験者がどの治療を受けるかを知りません. すべての治療の最後に、研究チームは被験者に、積極的な治療または偽の治療を受けたと信じるかどうかを尋ねます. 研究チームのメンバーは、研究対象が偽の治療または積極的な治療を受けたと信じているかどうかも書き留めます.

運動閾値 (MT)。

刺激の初日に、研究精神科医は運動閾値決定のプロセスを説明し、TMS の感覚を実証するために患者の前腕に単一のテストパルスを提供し、単一パルス TMS を使用して各患者の固有の運動閾値を決定します。 精神科医は、正中矢状線に対して 45 度の位置で、頭皮に接する磁気コイルから始めて、短母指外転筋 (APB) に対応する運動皮質領域にしきい値以上の単一パルスを送り、目に見える親指のたわみを開始します。 MT は、10 回の試行のうち 5 回で親指のたわみを引き起こすために必要な刺激出力のパーセンテージです。 このプロセスは通常、約 10 ～ 15 分かかり、治療コース全体の刺激強度を滴定するのに役立ちます。

刺激手順。

Magventure 療法システムは、治療を管理するために使用されます。 マグベンチャー セラピー システム (モデル r30) は、大うつ病性障害および末梢刺激に対して FDA の承認を受けています。 被験者は、連続した平日に、毎日最大 5 セッションの actTBS を受け取ります。 被験者は入院病棟から TMS スイートに案内され、そこで技術者が挨拶し、刺激セッションを設定します。 被験者は、各セッションの間、セミリクライニングチェアに快適に座ります。 Magpro X100 は、研究に関連するすべての TMS 手順に使用され、CoolB60 A/P 治療コイルと組み合わせて使用​​され、管理者はコイルの向きに応じてアクティブ治療と偽治療の両方を提供できます。

偽刺激は、聴覚 (カチッという音) と体性感覚 (つまり、 アクティブな TMS の受信に関連する、各 TMS トレインで閾値を超える刺激を提供する電極を介した頭皮のチクチクする感覚。 以前の研究では、治療を受けていない被験者 (および過去に真の TMS を受けたことがある研究担当者) は、この配置を使用して偽物とアクティブな TMS を区別できないことが示唆されています。

加速連続シータ バースト刺激 (acTBS)。 研究の過程で、20～30回の治療セッションが実施されます。 研究技術者は、コイルを 10-20 国際 EEG システム ヘアネットの Fp2 電極の上に配置して、R-OFC の刺激を近似します)。 最初の 3 回の治療では、治験精神科医は治療強度を 90% MT に設定し、忍容性を最大化するために 20 秒かけて徐々に強度を 120% MT に上げます。 その後の治療セッション (治療 4 以降) は、120% MT で開始され、そのまま維持されます。

治療は、連続した平日のセッション間に少なくとも 45 分の間隔を空けて、1 日 4 ～ 5 回行われます。 試験に関連するすべての治療は、平日 5 ～ 6 日で完了すると推定されています。

actTBS と MDD の標準治療の正当化

標準的な rTMS 治療は、10 Hz の刺激を 4 秒間加えた後、26 秒間の休息を 4 ～ 6 週間にわたって 75 サイクル行うという毎日のセッションで構成されていますが、このアプローチは、5 ～ 10 日間の一般的な滞在期間には実用的ではありません。 対照的に、私たちの実験的なacTBSアプローチは、20～30回の治療を4～6日に圧縮することを可能にし、入院患者が従来の入院期間を延長することなくrTMSアドオン療法の全コースを受けることを可能にします. 文献に記載されている加速プロトコルは十分に許容されます。

この実験的アプローチは、高周波または iTBS 治療ではなく、acTBS を使用するという点で、公開されている加速アプローチとは異なります。 高周波および iTBS パラダイムの両方とは対照的に、actTBS は一般に本質的に抑制的であると考えられているため、この選択は理論的には忍容性と安全性を高める可能性があります。 このアプローチが、SIDAS によって指標付けされた自殺念慮の症状を軽減するのに有益であることが判明した場合、標準的な入院治療に対する許容可能で効果的な増強戦略が特定される可能性があります。

潜在的な副作用。 同意プロセス中に、研究精神科医は、単一パルスおよび反復TMSを受けることに関連する一般的な副作用と潜在的な有害事象を確認します。

Magventure Therapy System を使用して TMS を受ける被験者は、FDA 承認の臨床 TMS 治療と同じリスクにさらされます。 一般に、TMS は安全で忍容性が高いと考えられています。 ただし、いくつかの副作用を引き起こす可能性があります。 それらには、頭痛、刺激部位の頭皮の不快感、うずき、けいれん、顔の筋肉のけいれん、または立ちくらみが含まれる場合があります。 電気けいれん療法 (ECT) とは異なり、TMS は認知障害とは無関係です。 それどころか、TMS を受けた人は一般的に、刺激後の認知テストで思考と記憶の明晰さが改善されていることを示しています。 深刻な副作用はまれであり、発作、特に双極性障害のある人の躁病、または治療中に耳の保護が不十分な場合の難聴が含まれる場合があります.

当社の研究または臨床装置を使用して単一パルス TMS を受けた被験者は、個々のパルスまたはペアのパルスから不快感を感じたり、パルス中にわずかな筋肉のけいれんを経験したりすることがあります。 シングルパルスTMSでは発作のリスクはありません。

リスク。 このプロジェクトで研究される個人は、定義上、自殺念慮を経験している、および/または入院前にこれらの考えに基づいて行動したことがあります通知され、試験への参加が終了します。

被験者は、精神的健康と自殺念慮に関するアンケートに回答することで、心理的な不快感を経験する場合があります。

この研究への参加は、患者を守秘義務とプライバシーの侵害にさらす可能性もあります。 法律の範囲内で患者情報を保護するためにあらゆる努力が払われます。 研究関連データに割り当てられた研究 ID を割り当てることにより、そのコードは、研究担当者のみがアクセスできる施錠されたオフィスの施錠されたキャビネットに保管されます。

この治療プロトコルの主なリスクは、臨床的改善が見られない可能性です。 対象者は、治療中に症状の変動または悪化を経験する可能性があります。 安全上の予防措置として、治療中は参加者の症状を監視します。

発作のリスク:

臨床試験の文献では、rTMS を使用した全般発作が報告されています。 通常の臨床使用下での発作の推定リスクは、約 30,000 回の治療に 1 回 (治療の 0.003%)、または 1000 人の患者に 1 回 (患者の 0.001%) です。

自殺 このプロジェクトで研究されている条件を持つ個人は、定義上、自殺念慮または自殺行動の危険にさらされます。 彼らが研究スタッフに自殺を考えていることを伝えた場合、または自殺を考えていることについての質問に「はい」と答えた場合、調査員はこれらの考えについて追加の質問をします. これらの考えがどれほど強いか、または自分自身や他の人を傷つけたいとどの程度感じているかに応じて、研究スタッフは入院中の医師に連絡して、これらの自傷行為の考えについて話し合うことがあります. 捜査官は、IRB およびその他すべての必要な機関にも報告することにより、自殺プロトコルを進めます。

メリット 個人。 この研究に参加する個人は、すべてのactTBS治療を無料で受け、結果として気分の改善と自殺傾向を経験する可能性があります。

社会。 得られた結果は、MDD、特に自殺念慮と行動のために入院した人にとって、より効率的で効果的な TMS 治療法を特定する可能性があります。