Лечение acTBS для стационарных пациентов с суицидальными наклонностями

1.0 КОНКРЕТНЫЕ ЦЕЛИ

Самоубийство является ведущей причиной смерти во всем мире. В США каждые 13 минут кто-то совершает самоубийство. Существует несколько методов лечения, кроме стационарной госпитализации, медикаментозного лечения и психотерапии. Повторяющаяся транскраниальная магнитная стимуляция (рТМС) является эффективным методом лечения большого депрессивного расстройства (БДР) и может иметь терапевтический потенциал, в частности, при суицидальных наклонностях. Новые методы лечения, в том числе ускоренная стимуляция тета-всплесков (aTBS), позволяют сократить время и курсы лечения, что делает aTBS идеально подходящим для стационарных условий.

В экспериментальном исследовании ускоренной непрерывной тета-вспышки для суицидальных стационарных пациентов (ACT-SI) наша цель состоит в том, чтобы изучить осуществимость и терапевтическую пользу добавления ускоренной cTBS в правую орбитофронтальную кору (R-OFC) к стандартному стационарному лечению в доказательство. концептуальное, открытое технико-экономическое обоснование. Гипотеза этого исследования состоит в том, что активная acTBS будет хорошо переноситься и приведет к снижению суицидальных мыслей в течение четырех дней лечения.

2.0 ОБОСНОВАНИЕ

Самоубийство является ведущей причиной смерти во всем мире. Завершенный суицид значительно и негативно влияет на семейную ячейку, сообщество и общество человека. Исследования, изучающие факторы риска, предполагают, что доступ к смертельным средствам, сопровождаемый конкретным намерением и планом, остается важным показателем острого риска, в то время как суицидальное и парасуицидальное поведение в анамнезе, диагноз психического здоровья (в частности, депрессия), мужской пол и история жестокого обращения являются важными индикаторами. общие статические индикаторы риска. Психиатрические и юридические вмешательства, включая госпитализацию, обычно направлены на ограничение доступа к смертоносным средствам и максимально возможное притупление воздействия жизненных стрессоров.

Пациенты с острым суицидальным состоянием могут принудительно оставаться в стационаре для получения психиатрического лечения. Тем не менее, мало что известно о лучших методах лечения суицидальных наклонностей. Клиницисты могут комбинировать психотерапию с медикаментозным лечением депрессии и других основных психических расстройств, но лечение может быть длительным, часто не требуя полного курса лечения в стационаре. Крайне необходимы приемлемые, действенные и действенные вмешательства, подходящие для кратковременного пребывания в стационаре.

Повторяющаяся транскраниальная магнитная стимуляция (rTMS) является одной из форм неинвазивной стимуляции мозга (NIBS), которая продемонстрировала эффективность при лечении депрессии и некоторые доказательства эффективности при суицидальных наклонностях. Одобренное FDA лечение большого депрессивного расстройства (БДР) обычно включает один сеанс высокочастотной (10 Гц) стимуляции левой дорсолатеральной префронтальной коры (L-DLPFC) продолжительностью 37,5 минут в день в течение нескольких недель. Исследования показывают, что более длительные курсы лечения могут быть связаны с улучшением ответа, ремиссии и времени до рецидива. Совсем недавно Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA) одобрило стимуляцию тета-всплесками (TBS) — новый подход, требующий 1-3 минут лечения в день. Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что TBS и обычное высокочастотное лечение эквивалентны по эффективности5. Таким образом, TBS может сократить время лечения, увеличивая возможности перегруженной системы здравоохранения.

Некоторые исследователи также изучали эффективность rTMS и TBS, доставляемых «ускоренным» способом. При таком подходе пациент получает несколько сеансов (от 2 до 5) в день с целью сокращения общей продолжительности лечения. Предварительные данные свидетельствуют о том, что ускоренная TBS (aTBS) может улучшать суицидальные мысли4,8,9 помимо ее антидепрессивного эффекта8.

Возможно, TBS идеально подходит для акселерации, поскольку более короткие сеансы стимуляции позволяют проводить дополнительные сеансы в день без значительного увеличения нагрузки по уходу. TBS также может иметь более благоприятный профиль безопасности, чем обычный rTMS10. Кроме того, исследования TBS в моторной коре демонстрируют более сильное постстимуляционное влияние на корковую возбудимость, чем обычная rTMS. Однако остается неясным, приводят ли эти эффекты к большему терапевтическому эффекту. Было показано, что ускоренная интермиттирующая ТБС (аиТБС) оказывала антисуицидальный эффект у немедикаментозных, резистентных к лечению амбулаторных пациентов с депрессией. В их исследовании не было разделения от фиктивного контроля, однако выборка исследования была небольшой, и отсутствие статистической мощности наряду с высокой частотой ответов на плацебо могло объяснить наблюдаемую разницу отсутствия.

Хотя большинство ускоренных протоколов нацелены на L-DLPFC с помощью возбуждающей стимуляции (т. высокочастотная или прерывистая тета-стимуляция [iTBS]), в некоторых источниках предполагается, что ингибирующая rTMS (1 Гц), воздействующая на правую орбитофронтальную кору (R-OFC), может улучшить депрессивные симптомы у тех, кто не ответил на стандартные подходы rTMS. Известно, что непрерывная TBS (cTBS) обладает ингибирующими свойствами15, но, в отличие от стандартных протоколов с частотой 1 Гц, может быть доставлена ​​менее чем за 1 минуту. Учитывая его ингибирующие свойства и короткое время введения, можно увеличить интенсивность стимуляции выше 120% двигательного порога, потенциально усиливая терапевтический эффект без снижения переносимости.

На сегодняшний день не было исследования, в котором изучались бы осуществимость и клинические эффекты ежедневной ускоренной R-OFC cTBS (acTBS) на суицидальные мысли в стационарных условиях. Это экспериментальное, рандомизированное, плацебо-контролируемое экспериментальное исследование для подтверждения концепции, целью которого является изучение осуществимости (набор, удержание, переносимость) и клинических эффектов acTBS на суицидальное мышление у взрослых, госпитализированных в стационарное отделение с суицидальными наклонностями.

3.0 МЕТОДОЛОГИЯ

Дизайн исследования. Цель состоит в том, чтобы набрать и рандомизировать 40 стационарных пациентов (18–65 лет) с «суицидальными наклонностями» в качестве причины для госпитализации в нейропсихиатрическую больницу Резника для получения: а) активной acTBS R-OFC или дополнение к стандартному стационарному лечению.

Изучите конкретные конечные точки.

Субъекты будут непреднамеренно исключены, если они испытывают ухудшение депрессии, определяемое как увеличение IDS-Self Report от исходного уровня более чем на 25% во время двух последовательных оценок, или ухудшение активного суицидального намерения, определяемое как увеличение шкалы атрибутов суицидальных мыслей на 25%. или более в течение двух последовательных оценок, или попытка самоубийства. Кроме того, пропуск более 10 % сеансов лечения подряд (т. е. 2 сеанса подряд) или 20 % (т. е. 4 сеанса) в течение периода исследования также приведет к прекращению исследования. Субъекты также будут исключены из исследования, если они не соответствуют требованиям конкретного исследования или если у них возник припадок, вызванный ТМС.

Набор персонала. От 40 испытуемых будут набраны из психиатрического стационара нейропсихиатрической больницы Резника. Психиатры стационара направят пациентов с БДР и суицидальными наклонностями на 1-часовую консультацию с персоналом отделения нейромодуляции, чтобы определить соответствие требованиям. При необходимости сотрудники предложат пациентам возможность принять участие и инициируют процесс получения согласия.

Стационарная команда, лечащая потенциального участника исследования, инициирует процесс набора, однако не получит согласия. Члены лечащей группы могут предоставить потенциальным субъектам исследовательскую брошюру, чтобы предоставить им дополнительную информацию. Они могут определить потенциальных субъектов исследования и получить устное разрешение от этих потенциальных субъектов для того, чтобы член исследовательской группы приблизился к ним. Члены исследовательской группы свяжутся с потенциальными субъектами, заинтересованными в получении дополнительной информации об исследовании, чтобы инициировать процесс получения информированного согласия.

Члены исследовательской группы предложат всем подходящим стационарным пациентам возможность принять участие. Участие будет добровольным и основано на информированном и дееспособном согласии. Решение об участии не повлияет на получение пациентами стационарного лечения или клинических услуг в нейропсихиатрической больнице Резника. Члены исследовательской группы сообщат испытуемым, что они могут прекратить свое участие в любое время без каких-либо последствий.

Рандомизация. Субъекты будут распределены в группу (ложная или активная) случайным образом с помощью созданной компьютером схемы блочной перестановки, которой управляет член исследовательской группы, не участвующий непосредственно в оценке исследования или лечении. Этот человек сообщит технику-исследователю уникальный код участника, который при вводе в стимулятор Magventure с использованием его исследовательского интерфейса даст указание технику использовать ту или иную сторону катушки, тем самым определяя, получает ли пациент фиктивное или активное лечение. без того, чтобы техник знал, какая сторона соответствует какой лечебной руке.

Ослепление. Только член исследовательской группы, ответственный за рандомизацию, будет знать групповое распределение каждого участника (фиктивное или активное) на протяжении всего испытания. Субъекты, психиатры и техники, проводящие acTBS, не будут знать, какое лечение получают субъекты. В конце всех видов лечения исследовательская группа спрашивает субъектов, считают ли они, что они получали активное или фиктивное лечение. Члены исследовательской группы также запишут, считают ли они, что испытуемые получали фиктивное или активное лечение.

Моторный порог (МТ).

В первый день стимуляции психиатр-исследователь объяснит процесс определения двигательного порога, подаст одиночный тестовый импульс на предплечье пациента, чтобы продемонстрировать ощущение ТМС, и приступит к определению уникального двигательного порога каждого пациента с использованием одиночного импульса ТМС. Начиная с магнитной катушки, касательной к коже головы, под углом 45 градусов к средней сагиттальной линии, психиатр подает надпороговые одиночные импульсы в двигательную область коры, соответствующую короткому отводящему мышце большого пальца (APB), чтобы инициировать видимые отклонения большого пальца. MT — это процент мощности стимулятора, необходимый для того, чтобы вызвать отклонение большого пальца в 5 из 10 попыток. Этот процесс обычно занимает примерно 10-15 минут и служит для титрования интенсивности стимуляции на протяжении всего курса лечения.

Процедура стимуляции.

Для проведения лечения будет использоваться система Magventure Therapy. Терапевтическая система Magventure (модель r30) одобрена FDA для лечения большого депрессивного расстройства и периферической стимуляции. Субъекты будут получать до пяти сеансов acTBS ежедневно, в рабочие дни подряд. Субъектов будут сопровождать из стационара в комнату ТМС, где их встретит техник и назначит сеансы стимуляции. Субъекты будут удобно сидеть в кресле с полулежащей спинкой на протяжении каждого сеанса. Magpro X100 будет использоваться для всех процедур ТМС, связанных с исследованием, в сочетании с лечебной катушкой CoolB60 A/P, которая позволяет администраторам проводить как активное, так и фиктивное лечение в зависимости от ориентации катушки.

Имитация стимуляции имитирует как слуховые (щелчки), так и соматосенсорные ощущения (т. ощущение покалывания на коже головы через электроды, обеспечивающие надпороговую стимуляцию при каждой серии ТМС), связанное с приемом активной ТМС. Предыдущие исследования показывают, что субъекты, ранее не получавшие лечения (а иногда и исследовательский персонал, получивший настоящую ТМС в прошлом), не могут отличить симуляцию от активной ТМС, используя эту схему.

Ускоренная непрерывная тета-вспышка стимуляции (acTBS). В ходе исследования будет проведено от 20 до 30 сеансов лечения. Специалист по исследованию поместит катушку на электрод Fp2 сеточки для волос 10-20 Международной системы ЭЭГ, чтобы приблизиться к стимуляции R-OFC). Для первых трех процедур психиатр-исследователь установит интенсивность лечения на 90% MT и постепенно увеличит интенсивность до 120% MT в течение 20 секунд, чтобы максимизировать переносимость. Последующие сеансы лечения (лечение 4 и далее) будут начинаться и оставаться на уровне 120% MT.

Лечение будет проводиться 4-5 раз в день с интервалом не менее 45 минут между сеансами в последовательные будние дни. Предполагается, что все лечение, связанное с исследованием, будет завершено через 5-6 рабочих дней.

Обоснование acTBS по сравнению со стандартом лечения БДР

Хотя стандартное лечение рТМС состоит из ежедневных сеансов из 75 циклов по 4 секунды стимуляции частотой 10 Гц с последующим 26-секундным отдыхом в течение 4-6 недель, этот подход непрактичен при типичной продолжительности пребывания в 5-10 дней. Напротив, наш экспериментальный подход с acTBS позволит нам сократить 20-30 процедур до 4-6 дней, что позволит стационарным пациентам пройти полный курс дополнительной терапии рТМС без увеличения продолжительности обычного пребывания в стационаре. Ускоренные протоколы, задокументированные в литературе, хорошо переносятся.

Этот экспериментальный подход будет отличаться от опубликованных ускоренных подходов тем, что в нем будет использоваться acTBS, а не высокочастотное лечение или лечение iTBS. Этот выбор теоретически может улучшить переносимость и безопасность, поскольку acTBS обычно считается ингибиторным по своей природе, в отличие от парадигмы как высокочастотного, так и iTBS. Если этот подход окажется полезным для смягчения симптомов суицидальных мыслей по шкале SIDAS, он может привести к определению переносимой и эффективной стратегии дополнения стандартного стационарного лечения.

Возможные побочные эффекты. В процессе получения согласия психиатр-исследователь рассмотрит общие побочные эффекты и потенциальные нежелательные явления, связанные с получением одноимпульсной и повторяющейся ТМС.

Субъекты, получающие ТМС с использованием системы терапии Magventure, подвержены тем же рискам, что и одобренное FDA клиническое лечение ТМС. Как правило, ТМС считается безопасным и хорошо переносимым. Тем не менее, это может вызвать некоторые побочные эффекты. Они могут включать головные боли, дискомфорт кожи головы в месте стимуляции, покалывание, спазмы или подергивания лицевых мышц или головокружение. В отличие от электросудорожной терапии (ЭСТ), ТМС не связана с какими-либо когнитивными нарушениями. Напротив, люди, получающие ТМС, обычно демонстрируют улучшение ясности мышления и памяти в когнитивных тестах после стимуляции. Серьезные побочные эффекты возникают редко и могут включать судороги, манию, особенно у людей с биполярным расстройством, или потерю слуха, если во время лечения не обеспечивается неадекватная защита органов слуха.

Субъекты, получающие ТМС с одиночным импульсом с помощью нашего исследовательского или клинического устройства, могут испытывать дискомфорт от отдельных или парных импульсов и/или незначительное подергивание мышц во время импульса. При одноимпульсной ТМС риск судорог отсутствует.

Риски. Лица, участвовавшие в этом проекте, по определению будут испытывать суицидальные мысли и/или действовали в соответствии с этими мыслями до госпитализации. будет уведомлен, и участие в исследовании будет прекращено.

Субъекты могут испытывать психологический дискомфорт, заполняя анкеты о своем психическом здоровье и суицидальных мыслях.

Участие в этом исследовании может также подвергнуть пациентов потенциальным нарушениям конфиденциальности и неприкосновенности частной жизни. Будут приложены все усилия для защиты информации о пациентах в рамках закона. Путем присвоения идентификатора исследования, который назначается данным, связанным с исследованием, код которого будет храниться в запертом шкафу, в запертом офисе, к которому имеет доступ только исследовательский персонал.

Основным риском этого протокола лечения является возможность отсутствия клинического улучшения. Во время лечения субъекты могут страдать от некоторых колебаний или ухудшения симптомов. В качестве меры предосторожности симптомы участников будут контролироваться во время их лечения.

Риски захвата:

В литературе по клиническим испытаниям сообщалось о генерализованных припадках при использовании рТМС. Предполагаемый риск судорог при обычном клиническом применении составляет примерно 1 случай на 30 000 процедур (0,003 % лечения) или 1 случай на 1 000 пациентов (0,001 % пациентов).

Самоубийство Лица с состояниями, изучаемыми в этом проекте, по определению подвержены риску суицидальных мыслей или действий. В случае, если они сообщат исследовательскому персоналу, что думают о самоубийстве, или ответят «да» на вопрос о мыслях о самоубийстве, исследователь задаст им дополнительные вопросы об этих мыслях. В зависимости от того, насколько интенсивны эти мысли или насколько они хотят причинить вред себе или другим, исследовательский персонал может связаться со своим лечащим врачом, чтобы обсудить эти мысли о причинении себе вреда. Следователь приступит к протоколу самоубийства, также сообщив об этом IRB и всем другим необходимым организациям.

Преимущества Индивидуальные. Лица, участвующие в исследовании, получат все виды лечения acTBS бесплатно, и в результате у них может улучшиться настроение и суицидальные наклонности.

Общество. Полученные результаты могут определить более эффективное и действенное лечение БДР с помощью ТМС, особенно для тех, кто госпитализирован из-за суицидальных мыслей и действий.