Tratamiento con acTBS para sujetos hospitalizados con tendencias suicidas

1.0 OBJETIVOS ESPECÍFICOS

El suicidio es una de las principales causas de muerte en todo el mundo. En los Estados Unidos, alguien se suicida cada 13 minutos. Existen pocos tratamientos además de la hospitalización, la medicación y la psicoterapia. La estimulación magnética transcraneal repetitiva (rTMS) es un tratamiento eficaz para el trastorno depresivo mayor (MDD) y puede tener un potencial terapéutico para la tendencia suicida, específicamente. Los métodos de tratamiento novedosos, incluida la estimulación acelerada theta-burst (aTBS), permiten ciclos y tiempos de tratamiento comprimidos, lo que hace que aTBS sea ideal para un entorno de pacientes hospitalizados.

En el estudio piloto de estimulación theta-burst continua acelerada para pacientes suicidas hospitalizados (ACT-SI), nuestro objetivo es examinar la viabilidad y el beneficio terapéutico de agregar cTBS acelerado a la corteza orbitofrontal derecha (R-OFC) al tratamiento estándar de pacientes hospitalizados en una prueba. Estudio de factibilidad de etiqueta abierta de concepto. La hipótesis de este estudio es que el acTBS activo será bien tolerado y conducirá a una disminución de la ideación suicida durante cuatro días de tratamiento.

2.0 FUNDAMENTO

El suicidio es una de las principales causas de muerte en todo el mundo. El suicidio consumado afecta significativa y negativamente la unidad familiar, la comunidad y la sociedad del individuo. Las investigaciones que examinan los factores de riesgo sugieren que el acceso a medios letales, acompañado de una intención y un plan específicos, siguen siendo indicadores significativos de riesgo agudo, mientras que un historial de conductas suicidas y parasuicidas, un diagnóstico de salud mental (en particular, depresión), el género masculino y un historial de abuso son indicadores de riesgo estáticos comunes. Las intervenciones psiquiátricas y legales, incluida la admisión de pacientes hospitalizados, generalmente se enfocan en limitar el acceso a medios letales y mitigar el efecto de los factores estresantes de la vida, en la mayor medida posible.

Los pacientes con tendencias suicidas agudas pueden permanecer involuntariamente en una unidad de hospitalización para recibir tratamiento psiquiátrico. No obstante, se sabe poco sobre los mejores métodos para tratar las tendencias suicidas. Los médicos pueden combinar la psicoterapia con medicamentos para tratar la depresión y otros trastornos psiquiátricos subyacentes, pero el tratamiento puede ser prolongado y, a menudo, obvia los cursos completos de tratamiento en el entorno de pacientes hospitalizados. Se necesitan urgentemente intervenciones aceptables, eficaces y eficientes, adecuadas para estancias hospitalarias breves.

La estimulación magnética transcraneal repetitiva (rTMS) es una forma de estimulación cerebral no invasiva (NIBS) que ha demostrado eficacia en el tratamiento de la depresión y alguna evidencia de eficacia para las tendencias suicidas. El tratamiento aprobado por la FDA para el trastorno depresivo mayor (MDD) generalmente implica una sola sesión de estimulación de alta frecuencia (10 Hz) administrada a la corteza prefrontal dorsolateral izquierda (L-DLPFC), que dura 37,5 minutos al día durante varias semanas. La investigación sugiere que los cursos de tratamiento más largos pueden estar asociados con una mejor respuesta, remisión y tiempo hasta la recaída. Más recientemente, la FDA aprobó la estimulación theta-burst (TBS), un enfoque novedoso que requiere de 1 a 3 minutos de tratamiento por día. La evidencia sugiere que TBS y el tratamiento convencional de alta frecuencia son equivalentes en eficacia5. Por lo tanto, TBS podría abreviar el tiempo de tratamiento, mejorando la capacidad de un sistema de salud sobrecargado.

Algunos investigadores también han examinado la eficacia de la rTMS y la TBS administradas de manera "acelerada". En este enfoque, el paciente recibe varias sesiones (entre 2 y 5) al día con el objetivo de comprimir la duración total del tratamiento. La evidencia preliminar sugiere que el TBS acelerado (aTBS) puede mejorar la ideación suicida4,8,9 además de sus efectos antidepresivos8.

Podría decirse que TBS es especialmente adecuado para la aceleración, ya que las sesiones de estimulación más breves permiten sesiones adicionales por día, sin aumentar significativamente la carga de atención. TBS también puede tener un perfil de seguridad más favorable que la rTMS10 convencional. Además, los estudios de TBS en la corteza motora demuestran un efecto posterior a la estimulación más sólido sobre la excitabilidad cortical que la rTMS convencional. Sin embargo, aún no se ha determinado si estos efectos se traducen en mayores beneficios terapéuticos. Se demostró que el TBS intermitente acelerado (aiTBS) produjo un efecto antisuicida en pacientes ambulatorios deprimidos resistentes al tratamiento y libres de medicación. En su estudio, no hubo separación del control simulado; sin embargo, la muestra del estudio era pequeña y la falta de poder estadístico junto con una alta tasa de respuesta al placebo podrían explicar la falta de diferencia observada.

Aunque la mayoría de los protocolos acelerados se dirigen a la L-DLPFC mediante estimulación excitatoria (es decir, alta frecuencia, o estimulación theta-burst intermitente [iTBS]), alguna literatura sugiere que la rTMS inhibidora (1 Hz) administrada a la corteza orbitofrontal derecha (R-OFC) puede mejorar los síntomas depresivos en aquellos que no respondieron a los enfoques estándar de rTMS. Se sabe que el TBS continuo (cTBS) tiene propiedades inhibidoras15 pero, a diferencia de los protocolos estándar de 1 Hz, se puede administrar en menos de 1 minuto. Dadas sus propiedades inhibidoras y su breve tiempo de administración, es posible aumentar la intensidad de la estimulación más allá del umbral motor del 120 %, lo que podría mejorar el efecto terapéutico, sin disminuir la tolerabilidad.

Hasta la fecha, no ha habido un estudio que haya examinado la viabilidad y los efectos clínicos del cTBS acelerado con R-OFC diario (acTBS) sobre la ideación suicida en el entorno de pacientes hospitalizados. Se trata de un estudio piloto de prueba de concepto, aleatorizado y con control simulado para examinar la viabilidad (reclutamiento, retención, tolerabilidad) y los efectos clínicos de acTBS sobre los pensamientos suicidas en adultos ingresados ​​en la unidad de pacientes hospitalizados por tendencias suicidas.

3.0 METODOLOGIA

Diseño del estudio. El objetivo es reclutar y aleatorizar a 40 pacientes hospitalizados (18-65 años) con "suicidio" como motivo de ingreso en el Resnick Neuropsychiatric Hospital para recibir: a) acTBS activo del R-OFC o b) simulacro de acTBS del R-OFC como una intervención adicional al tratamiento hospitalario estándar.

Criterios de valoración específicos del estudio.

Los sujetos se retirarán involuntariamente si experimentan un empeoramiento de la depresión, definido como un aumento en el IDS-Autoinforme desde el inicio de más del 25 % durante dos evaluaciones consecutivas, o un empeoramiento de la intención suicida activa, definido como un aumento en la escala de atributos de ideación suicida del 25 %. o más en dos evaluaciones consecutivas, o intento de suicidio. Además, perder más del 10 % de las sesiones de tratamiento consecutivamente (es decir, 2 sesiones seguidas) o el 20 % (es decir, 4 sesiones) durante el período de estudio también dará como resultado la interrupción del estudio. Los sujetos también serán retirados si no cumplen con los requisitos específicos del estudio o si experimentan una convulsión inducida por TMS.

Reclutamiento. Se reclutarán entre 10 y 40 sujetos de la unidad de hospitalización psiquiátrica del Resnick Neuropsychiatric Hospital. Los psiquiatras de pacientes hospitalizados referirán a los pacientes con MDD y tendencias suicidas para una consulta de 1 hora con el personal de la división de Neuromodulación para determinar la elegibilidad. Si es adecuado, el personal ofrecerá a los pacientes la oportunidad de participar e iniciar el proceso de consentimiento.

El equipo de pacientes hospitalizados que trata al posible participante del estudio iniciará el proceso de reclutamiento; sin embargo, no obtendrá el consentimiento. Los miembros del equipo de tratamiento pueden proporcionar a los Sujetos potenciales un folleto de estudio para brindarles más información. Pueden identificar sujetos potenciales de investigación y obtener permiso verbal de estos sujetos potenciales para que un miembro del equipo de investigación se acerque a ellos. Los miembros del equipo de investigación se comunicarán con los sujetos potenciales interesados ​​en saber más sobre el estudio para iniciar el proceso de consentimiento informado.

Los miembros del equipo de investigación ofrecerán a todos los pacientes hospitalizados elegibles la opción de participar. La participación será voluntaria y se basará en el consentimiento informado y capaz. La decisión de participar no afectará la recepción del tratamiento o los servicios clínicos de los pacientes internados en el Resnick Neuropsychiatric Hospital. Los miembros del equipo de investigación informarán a los sujetos que pueden terminar su participación en cualquier momento, sin consecuencias.

Aleatorización. Los sujetos serán asignados a un grupo (simulado versus activo) al azar mediante un esquema de permutación de bloques generado por computadora administrado por un miembro del equipo del estudio que no está directamente involucrado en las evaluaciones o el tratamiento del estudio. Esta persona informará al técnico del estudio de un código de participante único que, cuando se ingrese en el estimulador Magventure usando su interfaz de investigación, indicará al técnico que use un lado u otro de la bobina, determinando así si el paciente recibe un tratamiento simulado o activo. sin que el técnico sepa qué lado corresponde a qué brazo de tratamiento.

Cegador. Solo el miembro del equipo de estudio responsable de la aleatorización conocerá la asignación de grupo de cada participante (simulado versus activo) durante la duración del ensayo. Los sujetos, los psiquiatras y los técnicos que administran acTBS no sabrán qué tratamiento reciben los sujetos. Al final de todos los tratamientos, el equipo de estudio preguntará a los sujetos si creen que recibieron un tratamiento activo o simulado. Los miembros del equipo del estudio también anotarán si creen que los sujetos del estudio recibieron tratamiento simulado o activo.

Umbral Motor (MT).

En el primer día de estimulación, el psiquiatra del estudio explicará el proceso de determinación del umbral motor, proporcionará un pulso de prueba único al antebrazo del paciente para demostrar la sensación de TMS y procederá a determinar el umbral motor único de cada paciente utilizando TMS de pulso único. Comenzando con la bobina magnética tangencial al cuero cabelludo, a 45 grados de la línea sagital media, el psiquiatra administrará pulsos únicos supraumbral al área cortical motora correspondiente al abductor polllicis brevis (APB) para iniciar desviaciones visibles del pulgar. El MT es el porcentaje de la salida del estimulador necesario para causar una desviación del pulgar en 5 de 10 intentos. Este proceso suele tardar entre 10 y 15 minutos y sirve para valorar la intensidad de la estimulación durante todo el curso del tratamiento.

Procedimiento de estimulación.

El sistema de terapia Magventure se utilizará para administrar el tratamiento. El sistema de terapia Magventure (modelo r30) está aprobado por la FDA para el trastorno depresivo mayor y la estimulación periférica. Los sujetos recibirán hasta cinco sesiones de acTBS diariamente, en días laborables consecutivos. Los sujetos serán acompañados desde la unidad de pacientes hospitalizados hasta la suite TMS, donde un técnico los recibirá y organizará las sesiones de estimulación. Los sujetos se sentarán cómodamente en una silla semi-reclinada durante la duración de cada sesión. Se utilizará un Magpro X100 para todos los procedimientos de TMS relacionados con el estudio, junto con una bobina de tratamiento CoolB60 A/P que permite a los administradores administrar un tratamiento tanto activo como simulado según la orientación de la bobina.

La estimulación simulada imita tanto las experiencias auditivas (un chasquido) como las experiencias somatosensoriales (es decir, sensación de hormigueo en el cuero cabelludo a través de electrodos que brindan estimulación por encima del umbral con cada tren de TMS) asociado con la recepción de TMS activo. Investigaciones previas sugieren que los sujetos sin tratamiento previo (ya veces el personal del estudio que ha recibido TMS real en el pasado) no pueden distinguir la TMS simulada de la TMS activa usando este arreglo.

Estimulación continua acelerada Theta-Burst (acTBS). Se administrarán entre 20 y 30 sesiones de tratamiento durante el transcurso del estudio. El técnico del estudio colocará la bobina sobre el electrodo Fp2 de una red para el cabello del sistema EEG internacional 10-20, para aproximar la estimulación del R-OFC). Para los primeros tres tratamientos, el psiquiatra del estudio establecerá la intensidad del tratamiento en un 90 % de la MT y aumentará gradualmente la intensidad hasta el 120 % de la MT durante 20 segundos para maximizar la tolerabilidad. Las sesiones de tratamiento subsiguientes (tratamiento 4 en adelante) comenzarán y permanecerán al 120 % de la MT.

El tratamiento se realizará de 4 a 5 veces al día, separados por un intervalo de al menos 45 minutos entre sesiones en días laborables consecutivos. Se estima que todos los tratamientos relacionados con el estudio estarán completos en 5-6 días laborables.

Justificación para acTBS versus el estándar de atención para MDD

Aunque el tratamiento estándar de rTMS consiste en sesiones diarias de 75 ciclos de 4 segundos de estimulación de 10 Hz seguidos de 26 segundos de descanso durante 4 a 6 semanas, este enfoque no es práctico para estadías típicas de 5 a 10 días. Por el contrario, nuestro enfoque experimental de acTBS nos permitirá comprimir 20-30 tratamientos en 4-6 días, lo que permitirá a los pacientes hospitalizados recibir un curso completo de terapia complementaria de rTMS sin alargar las estancias hospitalarias convencionales. Los protocolos acelerados documentados en la literatura son bien tolerados.

Este enfoque experimental diferirá de los enfoques acelerados publicados en que utilizará acTBS en lugar de tratamiento de alta frecuencia o iTBS. En teoría, esta elección podría mejorar la tolerabilidad y la seguridad, ya que generalmente se piensa que acTBS es de naturaleza inhibitoria, a diferencia de los paradigmas de alta frecuencia e iTBS. Si este enfoque resulta beneficioso para mitigar los síntomas de la ideación suicida según lo indexado por el SIDAS, puede resultar en la identificación de una estrategia de aumento tolerable y eficaz para la atención hospitalaria estándar.

Efectos secundarios potenciales. Durante el proceso de consentimiento, el psiquiatra del estudio revisará los efectos secundarios comunes y los posibles eventos adversos asociados con la TMS repetitiva y de un solo pulso.

Los sujetos que reciben TMS utilizando el sistema de terapia Magventure están sujetos a los mismos riesgos que el tratamiento clínico TMS aprobado por la FDA. Generalmente, TMS se considera seguro y bien tolerado. Sin embargo, puede causar algunos efectos secundarios. Pueden incluir dolores de cabeza, molestias en el cuero cabelludo en el lugar de la estimulación, hormigueo, espasmos o contracciones de los músculos faciales o mareos. A diferencia de la terapia electroconvulsiva (ECT), la TMS no está asociada con ningún deterioro cognitivo. Por el contrario, las personas que reciben TMS generalmente demuestran una mayor claridad de pensamiento y memoria en las pruebas cognitivas posteriores a la estimulación. Los efectos secundarios graves son raros y pueden incluir convulsiones, manía, especialmente en personas con trastorno bipolar o pérdida de la audición si no se protege adecuadamente el oído durante el tratamiento.

Los sujetos que reciben TMS de un solo pulso utilizando nuestro dispositivo de investigación o clínico pueden experimentar molestias por los pulsos individuales o emparejados y/o una contracción muscular menor durante el pulso. No hay riesgo de convulsiones con TMS de pulso único.

Riesgos. Los individuos estudiados en este proyecto, por definición, experimentarán pensamientos suicidas y/o habrán actuado sobre estos pensamientos antes de la admisión. será notificado y se dará por terminada la participación en el estudio.

Los sujetos pueden experimentar malestar psicológico al completar cuestionarios sobre su salud mental e ideación suicida.

La participación en esta investigación también puede exponer a los pacientes a posibles violaciones de la confidencialidad y la privacidad. Se utilizará todo esfuerzo para proteger la información del paciente dentro de los límites de la ley. Al asignar una identificación de investigación que se asigna a los datos relacionados con el estudio, cuyo código se guardará en un gabinete cerrado, en una oficina cerrada, a la que solo tiene acceso el personal del estudio.

El principal riesgo de este protocolo de tratamiento es la posibilidad de falta de mejoría clínica. Los sujetos pueden sufrir alguna fluctuación o empeoramiento de los síntomas durante el tratamiento. Como medida de seguridad, los síntomas de los participantes serán monitoreados durante su tratamiento.

Riesgos de convulsiones:

Se han informado convulsiones generalizadas con el uso de rTMS en la literatura de ensayos clínicos. El riesgo estimado de convulsiones con el uso clínico habitual es de aproximadamente 1 en 30.000 tratamientos (0,003 % de los tratamientos) o 1 en 1000 pacientes (0,001 % de los pacientes).

Suicidio Las personas con las condiciones que se estudian en este proyecto estarán, por definición, en riesgo de pensamientos o acciones suicidas. En el caso de que le digan al personal de investigación que están pensando en quitarse la vida o respondan 'sí' a una pregunta sobre pensamientos suicidas, el investigador les hará preguntas adicionales sobre estos pensamientos. Dependiendo de la intensidad de estos pensamientos o de las ganas de hacerse daño a sí mismos oa los demás, el personal de investigación puede comunicarse con el médico de su paciente hospitalizado para hablar sobre estos pensamientos de autolesión. El investigador procederá con el protocolo de suicidio informando también al IRB y a todas las demás entidades necesarias.

Beneficios Individuales. Las personas que participen en el estudio recibirán todos los tratamientos de acTBS gratis y, como resultado, pueden experimentar un mejor estado de ánimo y tendencias suicidas.

Sociedad. Los resultados obtenidos pueden identificar un tratamiento TMS más eficiente y efectivo para MDD, particularmente para aquellos hospitalizados por ideación y acciones suicidas.