acTBS öngyilkossági hajlamú fekvőbeteg alanyok kezelése

1.0 KÜLÖNLEGES CÉLOK

Az öngyilkosság világszerte vezető halálok. Az Egyesült Államokban 13 percenként öngyilkos lesz valaki. A fekvőbeteg kórházi kezelésen, a gyógyszeres kezelésen és a pszichoterápián kívül kevés kezelés létezik. Az ismétlődő koponyán keresztüli mágneses stimuláció (rTMS) a major depressziós rendellenesség (MDD) hatékony kezelése, és különösen az öngyilkosság terápiás potenciálja lehet. Az új kezelési módszerek, beleértve a gyorsított théta-burst stimulációt (aTBS), lehetővé teszik a sűrített kezelési időket és kúrákat, így az aTBS ideálisan alkalmas fekvőbeteg-környezetre.

A gyorsított folyamatos théta-burst stimuláció öngyilkos fekvőbetegek számára (ACT-SI) kísérleti tanulmányában célunk annak megvizsgálása, hogy a jobb orbitofrontális kéreghez (R-OFC) gyorsított cTBS-t adunk a standard fekvőbeteg-kezeléshez egy bizonyítékként. -koncepció, nyílt címkés megvalósíthatósági tanulmány. Ennek a tanulmánynak a hipotézise az, hogy az aktív acTBS jól tolerálható, és négy kezelési nap alatt az öngyilkossági gondolatok csökkenéséhez vezet.

2.0 INDOKOLÁS

Az öngyilkosság világszerte vezető halálok. A befejezett öngyilkosság jelentősen és negatívan befolyásolja az egyén családját, közösségét és társadalmát. A kockázati tényezőket vizsgáló kutatások azt sugallják, hogy a halálos eszközökhöz való hozzáférés konkrét szándékkal és tervvel kísérve továbbra is az akut kockázat jelentős mutatója, míg a kórtörténetben szereplő öngyilkos és parasuicid magatartások, a mentálhigiénés diagnózis (különösen a depresszió), a férfi nem és a bántalmazás története közös statikus kockázati mutatók. A pszichiátriai és jogi beavatkozások, ideértve a fekvőbeteg-felvételt is, jellemzően a halálos eszközökhöz való hozzáférés korlátozására és az életveszélyes tényezők hatásának a lehető legnagyobb mértékű tompítására összpontosítanak.

Az akut öngyilkos betegek önkéntelenül is egy fekvőbeteg osztályon maradhatnak pszichiátriai kezelésben. Ennek ellenére keveset tudunk az öngyilkosság kezelésének legjobb módszereiről. A klinikusok kombinálhatják a pszichoterápiát a gyógyszeres kezeléssel a depressziós és más mögöttes pszichiátriai rendellenességek kezelésére, de a kezelés hosszadalmas lehet, és gyakran elkerüli a teljes kezelési tanfolyamot a fekvőbeteg-körülmények között. Elfogadható, hatékony és hatékony beavatkozásokra, amelyek alkalmasak a rövid fekvőbeteg-ellátásra, nagy szükség van.

Az ismétlődő koponyán átnyúló mágneses stimuláció (rTMS) a non-invazív agystimuláció (NIBS) egyik formája, amely hatékonynak bizonyult a depresszió kezelésében, és bizonyos bizonyítékokat mutatott az öngyilkosság esetén is. Az FDA által jóváhagyott súlyos depressziós rendellenesség (MDD) kezelése jellemzően egyetlen alkalomból áll, nagyfrekvenciás (10 Hz) stimulációt adnak a bal dorsolaterális prefrontális kéregnek (L-DLPFC), amely több héten keresztül napi 37,5 percig tart. A kutatások azt sugallják, hogy a hosszabb kezelési ciklusok jobb választ, remissziót és a visszaesésig eltelt időt eredményezhetnek. A közelmúltban az FDA jóváhagyta a théta-burst stimulációt (TBS), egy újszerű megközelítést, amely napi 1-3 perc kezelést igényel. A bizonyítékok arra utalnak, hogy a TBS és a hagyományos nagyfrekvenciás kezelés egyenértékű hatékonysággal5. A TBS ezért lerövidítheti a kezelési időt, növelve a túlterhelt egészségügyi rendszer kapacitását.

Egyes kutatók a "gyorsított" módon szállított rTMS és TBS hatékonyságát is megvizsgálták. Ebben a megközelítésben a páciens naponta több kezelést kap (2-5-ig) azzal a céllal, hogy lerövidítse a teljes kezelési időt. Az előzetes bizonyítékok arra utalnak, hogy a felgyorsult TBS (aTBS) javíthatja az öngyilkossági gondolatokat4,8,9, eltekintve antidepresszív hatásától8.

A TBS vitathatatlanul egyedülállóan alkalmas a gyorsításra, mivel a rövidebb ingerlési alkalmak további napi kezeléseket tesznek lehetővé anélkül, hogy jelentősen növelnék az ellátási terheket. A TBS biztonsági profilja is kedvezőbb lehet, mint a hagyományos rTMS10. Ezenkívül a motoros kéregben végzett TBS-vizsgálatok erőteljesebb posztstimulációs hatást mutatnak a kérgi ingerlékenységre, mint a hagyományos rTMS. Az azonban, hogy ezek a hatások nagyobb terápiás haszonnal járnak-e, továbbra is tisztázatlan. Kimutatták, hogy az akcelerált intermittáló TBS (aiTBS) öngyilkossági hatást fejt ki gyógyszermentes, kezelésre rezisztens depressziós ambuláns betegekben. Vizsgálatukban nem volt elkülönülés az álkontrolltól, azonban a vizsgálati minta kicsi volt, és a statisztikai erő hiánya, valamint a magas placebo-válaszarány magyarázhatja a megfigyelt hiányossági különbséget.

Bár a legtöbb gyorsított protokoll az L-DLPFC-t célozza meg serkentő stimuláció segítségével (pl. nagyfrekvenciás vagy szakaszos théta-burst stimuláció [iTBS]), egyes szakirodalom szerint a jobb orbitofrontális kéregbe (R-OFC) eljuttatott gátló rTMS (1 Hz) javíthatja a depressziós tüneteket azoknál, akik nem reagáltak a standard rTMS-megközelítésekre. A folyamatos TBS (cTBS) gátló tulajdonságokkal rendelkezik15, de a szabványos 1 Hz-es protokolloktól eltérően 1 perc alatt szállítható. Tekintettel gátló tulajdonságaira és rövid beadási idejére, lehetséges lehet a stimuláció intenzitása a 120%-os motoros küszöb fölé emelni, ami potenciálisan fokozza a terápiás hatást a tolerálhatóság csökkenése nélkül.

A mai napig ez nem volt olyan tanulmány, amely megvizsgálta volna a napi R-OFC-gyorsított cTBS (acTBS) megvalósíthatóságát és klinikai hatásait az öngyilkossági gondolatokra fekvőbeteg-körülmények között. Ez egy koncepcionális, randomizált, színlelt kontrollált kísérleti tanulmány, amely megvizsgálja az acTBS megvalósíthatóságát (toborzás, megtartás, tolerálhatóság) és klinikai hatásait az öngyilkossági gondolkodásra az öngyilkossági osztályra felvett felnőtteknél.

3.0 MÓDSZERTAN

Dizájnt tanulni. Célja 40 olyan fekvőbeteg (18-65 éves) toborzása és véletlenszerű besorolása, akiknél „öngyilkosság” indokolt a Resnick Neuropszichiátriai Kórházba történő felvétele céljából, hogy megkaphassák: a) az R-OFC aktív acTBS-ét vagy b) az R-OFC színlelt acTBS-ét. kiegészítő beavatkozás a szokásos fekvőbeteg-kezeléshez.

Tanulmányozza a specifikus végpontokat.

Az alanyok önkéntelenül visszavonásra kerülnek, ha súlyosbodó depressziót tapasztalnak, amelyet úgy határoznak meg, hogy az IDS-önjelentés több mint 25%-kal nőtt a kiindulási értékhez képest két egymást követő értékelés során, vagy az aktív öngyilkossági szándék romlása, ami az öngyilkossági gondolatok attribútumainak skálájának 25%-os növekedését jelenti. vagy több, mint két egymást követő értékelés, vagy öngyilkossági kísérlet. Ezen túlmenően, ha a vizsgálati időszak alatt a kezelések több mint 10%-át (azaz 2 alkalommal egymás után) vagy 20%-át (azaz 4 alkalommal) hagyják ki a vizsgálati időszak során, szintén a vizsgálat megszakítását vonja maga után. Az alanyokat akkor is visszavonják, ha nem felelnek meg a vizsgálatra vonatkozó követelményeknek, vagy ha TMS által kiváltott rohamot tapasztalnak.

Toborzás. Uo-tól 40 alanyt vesznek fel a Resnick Neuropszichiátriai Kórház pszichiátriai fekvőbeteg osztályáról. A fekvőbeteg-pszichiáterek MDD-vel és öngyilkossággal küzdő betegeket 1 órás konzultációra küldenek a Neuromodulációs osztály munkatársaival a jogosultság megállapítása érdekében. Ha alkalmas, a személyzet lehetőséget kínál a betegeknek a részvételre, és elindítja a beleegyezési eljárást.

A potenciális vizsgálati résztvevőt kezelő fekvőbeteg csoport kezdeményezi a toborzási folyamatot, ehhez azonban nem kapnak beleegyezést. A kezelő csoport tagjai tanulmányi brosúrával láthatják el a potenciális alanyokat, hogy további információkat nyújtsanak számukra. Beazonosíthatják a potenciális kutatási alanyokat, és szóbeli engedélyt kaphatnak ezektől a potenciális alanyoktól, hogy a kutatócsoport egy tagja megkereshesse őket. A kutatócsoport tagjai felveszik a kapcsolatot a potenciális alanyokkal, akik szeretnének többet megtudni a vizsgálatról, hogy elindítsák a beleegyezési folyamatot.

A kutatócsoport tagjai minden jogosult fekvőbetegnek felajánlják a részvételi lehetőséget. A részvétel önkéntes, tájékozott, alkalmas beleegyezésen alapul. A részvételi döntés nem érinti a Resnick Neuropszichiátriai Kórház fekvőbetegek kezelését vagy klinikai szolgáltatásait. A kutatócsoport tagjai tájékoztatják az alanyokat, hogy részvételüket bármikor, következmények nélkül megszakíthatják.

Randomizálás. Az alanyokat véletlenszerűen, egy számítógép által generált blokkpermutációs séma segítségével egy csoportba osztják (állapotban, illetve aktívan), amelyet a vizsgálati csoport olyan tagja kezel, amely nem vesz részt közvetlenül a vizsgálat értékelésében vagy kezelésében. Ez a személy tájékoztatja a vizsgálati technikust egy egyedi résztvevői kódról, amely a Magventure stimulátorba a kutatási interfészen keresztül beírva a technikust a tekercs egyik vagy másik oldalának használatára utasítja - ezáltal meghatározza, hogy a páciens színlelt vagy aktív kezelést kap-e. anélkül, hogy a technikus tudná, melyik oldal melyik kezelési karnak felel meg.

Vakítás. A vizsgálat időtartama alatt csak a vizsgálati csoport véletlenszerű besorolásáért felelős tagja ismeri az egyes résztvevők csoportbeosztását (hamis vagy aktív). Az acTBS-t szállító alanyok, pszichiáterek és technikusok nem tudják, hogy mely alanyok részesülnek kezelésben. Az összes kezelés végén a vizsgálati csoport megkérdezi az alanyokat, hogy úgy gondolják, hogy aktív vagy színlelt kezelésben részesültek. A vizsgálati csoport tagjai azt is leírják, hogy szerintük a vizsgálati alanyok színlelt vagy aktív kezelésben részesültek.

Motor küszöb (MT).

A stimuláció első napján a vizsgálati pszichiáter elmagyarázza a motoros küszöb meghatározásának folyamatát, egyetlen tesztimpulzust ad a páciens alkarjára a TMS érzetének demonstrálására, és minden egyes páciens egyedi motoros küszöbének meghatározásához egyimpulzusos TMS segítségével folytatja. A fejbőrt érintő mágneses tekercstől kezdve, a középsagittalis vonalhoz képest 45 fokos szögben, a pszichiáter küszöb feletti egyszeri impulzusokat ad az abductor polllicis brevisnek (APB) megfelelő motoros kérgi területre, hogy látható hüvelykujj elhajlást indítson el. Az MT a stimulátor teljesítményének százalékos aránya, amely a hüvelykujj elhajlásához szükséges 10 kísérletből 5-ben. Ez a folyamat általában körülbelül 10-15 percet vesz igénybe, és a stimuláció intenzitásának titrálására szolgál a teljes kezelési folyamat során.

Stimulációs eljárás.

A Magventure Therapy System rendszert fogják használni a kezelés végrehajtására. A Magventure Therapy System (r30-as modell) az FDA által jóváhagyott súlyos depressziós rendellenességek és perifériás stimuláció esetén. Az alanyok naponta legfeljebb öt acTBS-ülést kapnak, egymást követő hétköznapokon. Az alanyokat a fekvőbeteg-osztályról a TMS-szobába kísérik, ahol egy technikus fogadja őket, és beállítja a stimulációs munkameneteket. Az alanyok kényelmesen ülnek egy félig hátradöntött székben az egyes foglalkozások idejére. A Magpro X100 minden vizsgálattal kapcsolatos TMS-eljáráshoz használható, egy CoolB60 A/P kezelőtekerccsel párosítva, amely lehetővé teszi az adminisztrátorok számára, hogy a tekercs irányától függően aktív és színlelt kezelést is végezzenek.

Az álstimuláció mind a hallási (kattanó zaj), mind a szomatoszenzoros tapasztalatokat utánozza (pl. bizsergő érzés a fejbőrön olyan elektródákon keresztül, amelyek küszöbérték feletti stimulációt adnak minden egyes TMS-sorozatnál), amely az aktív TMS fogadásához kapcsolódik. Korábbi kutatások azt sugallják, hogy a kezelésben még nem részesült alanyok (és időnként olyan tanulmányozók, akik korábban valódi TMS-ben részesültek) nem képesek megkülönböztetni a színlelt és az aktív TMS-t ezzel az elrendezéssel.

Gyorsított folyamatos Theta-burst stimuláció (acTBS). A vizsgálat során 20-30 kezelési alkalom kerül beadásra. A vizsgálati technikus a tekercset egy 10-20 nemzetközi EEG rendszerű hajháló Fp2 elektródája fölé helyezi, hogy megközelítőleg stimulálja az R-OFC-t. Az első három kezelésnél a vizsgálati pszichiáter a kezelés intenzitását 90% MT-re állítja be, majd 20 másodperc alatt fokozatosan 120% MT-re emeli a tolerálhatóság maximalizálása érdekében. A további kezelések (4. kezelés és az újabb kezelések) 120%-os MT-n kezdődnek és maradnak.

A kezelés napi 4-5 alkalommal történik, az egymást követő hétköznapokon legalább 45 perces időközzel elválasztva. A becslések szerint az összes vizsgálattal kapcsolatos kezelés 5-6 hétköznapon belül befejeződik.

Az acTBS indoklása az MDD kezelésének standardjával szemben

Bár a standard rTMS kezelés napi 75 ciklusból áll, 4 másodperces 10 Hz-es stimulációval, majd 26 másodperces pihenéssel 4-6 héten keresztül, ez a megközelítés nem praktikus a tipikusan 5-10 napos tartózkodási idő esetén. Ezzel szemben kísérleti acTBS-megközelítésünk lehetővé teszi számunkra, hogy 20-30 kezelést 4-6 napba tömörítsünk, így a fekvőbetegek teljes körű rTMS-kiegészítő terápiát kaphatnak anélkül, hogy meghosszabbítanák a hagyományos fekvőbeteg-kezelést. A szakirodalomban dokumentált gyorsított protokollok jól tolerálhatók.

Ez a kísérleti megközelítés abban különbözik a közzétett gyorsított megközelítésektől, hogy acTBS-t használ a nagyfrekvenciás vagy iTBS-kezelés helyett. Ez a választás elméletileg javíthatja a tolerálhatóságot és a biztonságot, mivel az acTBS-ről általában úgy gondolják, hogy gátló jellegű, szemben a magas frekvenciájú és az iTBS paradigmákkal. Ha ez a megközelítés előnyösnek bizonyul az öngyilkossági gondolatok SIDAS által indexelt tüneteinek enyhítésében, akkor egy tolerálható és hatékony kiegészítési stratégia azonosítását eredményezheti a szokásos fekvőbeteg-ellátáshoz.

Lehetséges mellékhatások. A beleegyezési folyamat során a vizsgálati pszichiáter áttekinti az egyszeri impulzusos és ismétlődő TMS kezelésével kapcsolatos gyakori mellékhatásokat és lehetséges nemkívánatos eseményeket.

Azok az alanyok, akik a Magventure Therapy System használatával kapnak TMS-t, ugyanolyan kockázatoknak vannak kitéve, mint az FDA által jóváhagyott klinikai TMS-kezelés. Általában a TMS biztonságosnak és jól tolerálhatónak tekinthető. Azonban bizonyos mellékhatásokat okozhat. Ezek lehetnek fejfájás, kellemetlen érzés a fejbőrben a stimuláció helyén, bizsergés, görcsök vagy az arcizmok rángatózása vagy szédülés. Az elektrokonvulzív terápiával (ECT) ellentétben a TMS nem jár semmilyen kognitív károsodással. Éppen ellenkezőleg, a TMS-ben részesülő emberek gondolkodásuk és memóriájuk javult a stimuláció utáni kognitív teszteken. A súlyos mellékhatások ritkák, és magukban foglalhatják a görcsrohamokat, a mániát, különösen a bipoláris zavarban szenvedőknél, vagy a halláscsökkenést, ha a kezelés során nem biztosított a megfelelő fülvédelem.

Azok az alanyok, akik egyetlen impulzusú TMS-t kapnak kutatási vagy klinikai eszközünkkel, kellemetlen érzést tapasztalhatnak az egyéni vagy páros impulzusokból és/vagy kisebb izomrángást tapasztalhatnak a pulzus alatt. Egyimpulzusos TMS esetén nincs rohamveszély.

Kockázatok. Az ebben a projektben vizsgált személyek definíció szerint öngyilkossági gondolatokat tapasztalnak és/vagy ezek alapján cselekedtek a felvétel előtt. Abban az esetben, ha a vizsgálati csoport aggodalmát fejezi ki az öngyilkossági gondolatok súlyosbodása miatt (a vizsgálat végpontjaiban meghatározottak szerint), a fekvőbeteg-kezelő csoport értesítést kap, és a tanulmányi részvétel megszűnik.

Az alanyok pszichológiai kényelmetlenséget tapasztalhatnak, ha kérdőíveket töltenek ki mentális egészségükkel és öngyilkossági gondolataikkal kapcsolatban.

A kutatásban való részvétel a bizalmas kezelés és a magánélet esetleges megsértésének is kiteheti a betegeket. Mindent megteszünk annak érdekében, hogy a törvényi kereteken belül megőrizzük a betegek tájékoztatását. A kutatáshoz kapcsolódó adatokhoz rendelt kutatási azonosító hozzárendelésével, melynek kódja zárt szekrényben, zárt irodában kerül tárolásra, amelyhez csak a vizsgálati személyzet férhet hozzá.

Ennek a kezelési protokollnak az elsődleges kockázata a klinikai javulás hiánya. Az alanyok a tünetek ingadozását vagy súlyosbodását tapasztalhatják a kezelés során. Biztonsági óvintézkedésként a résztvevő tüneteit a kezelés során figyelemmel kísérik.

A rohamok kockázatai:

A klinikai vizsgálati szakirodalomban generalizált görcsrohamokról számoltak be az rTMS alkalmazása során. A görcsrohamok becsült kockázata normál klinikai használat mellett körülbelül 1 a 30 000 kezelésből (a kezelések 0,003%-a) vagy 1:1000 beteg (a betegek 0,001%-a).

Öngyilkosság A projektben vizsgált állapotokkal rendelkező egyének definíció szerint ki vannak téve az öngyilkossági gondolatok vagy cselekedetek kockázatának. Abban az esetben, ha azt mondják a kutatóknak, hogy öngyilkosságon gondolkodnak, vagy „igen” választ adnak egy olyan kérdésre, hogy vannak öngyilkossági gondolatai, a nyomozó további kérdéseket tesz fel nekik ezekkel a gondolatokkal kapcsolatban. Attól függően, hogy mennyire hevesek ezek a gondolatok, vagy mennyire érzik úgy, hogy ártani akarnak maguknak vagy másoknak, a kutatószemélyzet felveheti a kapcsolatot a fekvőbeteg orvosával, hogy megvitassa ezeket az önkárosító gondolatokat. A nyomozó folytatja az öngyilkossági protokollt úgy, hogy jelentést tesz az IRB-nek és minden más szükséges szervezetnek.

Előnyök Egyéni. A vizsgálatban részt vevő személyek minden acTBS-kezelést ingyenesen kapnak, és ennek eredményeként javulhat a hangulat és az öngyilkosság.

Társadalom. A kapott eredmények hatékonyabb és eredményesebb TMS-kezelést azonosíthatnak az MDD kezelésére, különösen azok számára, akik öngyilkossági gondolatok és cselekedetek miatt kórházba kerültek.