Leczenie acTBS dla pacjentów hospitalizowanych z samobójstwem

1.0 SZCZEGÓLNE CELE

Samobójstwo jest główną przyczyną śmierci na całym świecie. W Stanach Zjednoczonych co 13 minut ktoś popełnia samobójstwo. Istnieje niewiele metod leczenia poza hospitalizacją, lekami i psychoterapią. Powtarzalna przezczaszkowa stymulacja magnetyczna (rTMS) jest skuteczną metodą leczenia dużych zaburzeń depresyjnych (MDD) i może mieć potencjał terapeutyczny, zwłaszcza w przypadku samobójstw. Nowatorskie metody leczenia, w tym przyspieszona stymulacja impulsem theta (aTBS), umożliwiają skrócenie czasu i przebiegu leczenia, dzięki czemu aTBS idealnie nadaje się do środowiska szpitalnego.

W badaniu pilotażowym przyspieszonej ciągłej stymulacji theta-burst dla samobójczych pacjentów hospitalizowanych (ACT-SI) naszym celem jest zbadanie wykonalności i korzyści terapeutycznych dodania przyspieszonego cTBS do prawej kory oczodołowo-czołowej (R-OFC) do standardowego leczenia szpitalnego w dowodzie -of-concept, otwarte studium wykonalności. Hipoteza tego badania jest taka, że ​​aktywny acTBS będzie dobrze tolerowany i doprowadzi do zmniejszenia myśli samobójczych w ciągu czterech dni leczenia.

2.0 UZASADNIENIE

Samobójstwo jest główną przyczyną śmierci na całym świecie. Dokonane samobójstwo znacząco i negatywnie wpływa na jednostkę rodzinną, społeczność i społeczeństwo jednostki. Badania oceniające czynniki ryzyka sugerują, że dostęp do śmiercionośnych środków, któremu towarzyszy określony zamiar i plan, pozostają istotnymi wskaźnikami ostrego ryzyka, podczas gdy historia zachowań samobójczych i parasamobójczych, diagnoza zdrowia psychicznego (w szczególności depresja), płeć męska i historia nadużyć są wspólne statyczne wskaźniki ryzyka. Interwencje psychiatryczne i prawne, w tym hospitalizacje, zazwyczaj koncentrują się na ograniczeniu dostępu do śmiercionośnych środków i jak największym stłumieniu skutków stresorów życiowych.

Pacjenci z ostrymi skłonnościami samobójczymi mogą mimowolnie pozostać na oddziale szpitalnym w celu poddania się leczeniu psychiatrycznemu. Niemniej jednak niewiele wiadomo na temat najlepszych metod leczenia samobójstw. Klinicyści mogą łączyć psychoterapię z lekami w celu leczenia depresji i innych podstawowych zaburzeń psychicznych, ale leczenie może być długotrwałe, często eliminując pełne kursy leczenia w warunkach szpitalnych. Pilnie potrzebne są akceptowalne, skuteczne i wydajne interwencje, dostosowane do krótkich pobytów w szpitalu.

Powtarzalna przezczaszkowa stymulacja magnetyczna (rTMS) jest jedną z form nieinwazyjnej stymulacji mózgu (NIBS), która wykazała skuteczność w leczeniu depresji i pewne dowody skuteczności w przypadku samobójstw. Zatwierdzone przez FDA leczenie dużych zaburzeń depresyjnych (MDD) zwykle obejmuje pojedynczą sesję stymulacji o wysokiej częstotliwości (10 Hz) dostarczanej do lewej grzbietowo-bocznej kory przedczołowej (L-DLPFC), trwającą 37,5 min dziennie przez kilka tygodni. Badania sugerują, że dłuższe cykle leczenia mogą wiązać się z lepszą odpowiedzią, remisją i czasem do nawrotu. Niedawno FDA zatwierdziła stymulację wybuchem theta (TBS), nowe podejście wymagające 1-3 minut leczenia dziennie. Dowody sugerują, że TBS i konwencjonalne leczenie wysoką częstotliwością są równoważne pod względem skuteczności5. TBS może zatem skrócić czas leczenia, zwiększając wydajność przeciążonego systemu opieki zdrowotnej.

Niektórzy badacze zbadali również skuteczność rTMS i TBS dostarczanych w „przyspieszony” sposób. W tym podejściu pacjent otrzymuje kilka sesji (od 2 do 5) dziennie w celu skrócenia całkowitej długości leczenia. Wstępne dowody sugerują, że przyspieszony TBS (aTBS) może poprawić myśli samobójcze4,8,9 oprócz działania przeciwdepresyjnego8.

TBS jest prawdopodobnie wyjątkowo przystosowany do przyspieszania, ponieważ krótsze sesje stymulacji pozwalają na dodatkowe sesje dziennie, bez znaczącego zwiększania obciążenia opieki. TBS może mieć również korzystniejszy profil bezpieczeństwa niż konwencjonalny rTMS10. Ponadto badania TBS w korze ruchowej wykazują silniejszy efekt po stymulacji na pobudliwość korową niż konwencjonalny rTMS. Jednak to, czy efekty te przekładają się na większe korzyści terapeutyczne, pozostaje nieokreślone. Wykazano, że przyspieszony przerywany TBS (aiTBS) wywoływał efekt przeciwsamobójczy u nieleczonych, opornych na leczenie pacjentów ambulatoryjnych z depresją. W ich badaniu nie było oddzielenia od kontroli pozorowanej, jednak próba badawcza była mała, a brak mocy statystycznej wraz z wysokim odsetkiem odpowiedzi na placebo mógł tłumaczyć zaobserwowany brak różnicy.

Chociaż większość przyspieszonych protokołów celuje w L-DLPFC za pomocą stymulacji pobudzającej (tj. wysokiej częstotliwości lub przerywanej stymulacji impulsem theta [iTBS]), niektóre literatura sugeruje, że hamujący rTMS (1 Hz) dostarczany do prawej kory oczodołowo-czołowej (R-OFC) może złagodzić objawy depresyjne u tych, którzy nie zareagowali na standardowe podejścia rTMS. Wiadomo, że ciągły TBS (cTBS) ma właściwości hamujące15, ale w przeciwieństwie do standardowych protokołów 1 Hz może być dostarczony w mniej niż 1 minutę. Biorąc pod uwagę jego właściwości hamujące i krótki czas podawania, możliwe jest zwiększenie intensywności stymulacji powyżej 120% progu motorycznego, potencjalnie wzmacniając efekt terapeutyczny, bez zmniejszania tolerancji.

Do tej pory nie było badania, w którym oceniano wykonalność i efekty kliniczne codziennego cTBS przyspieszanego przez R-OFC (acTBS) na myśli samobójcze w warunkach szpitalnych. Jest to randomizowane, pozorowane badanie pilotażowe, mające na celu zbadanie wykonalności (rekrutacja, zatrzymanie, tolerancja) i klinicznego wpływu acTBS na myśli samobójcze u dorosłych przyjętych na oddział szpitalny z powodu samobójstwa.

3.0 METODOLOGIA

Projekt badania. Celem jest rekrutacja i randomizacja 40 pacjentów hospitalizowanych (18-65 lat) z „samobójstwem” jako powodem przyjęcia do Szpitala Neuropsychiatrycznego Resnick w celu otrzymania: a) aktywnego acTBS R-OFC lub b) pozorowanego acTBS R-OFC jako interwencja dodatkowa do standardowego leczenia szpitalnego.

Badanie określonych punktów końcowych.

Pacjenci zostaną mimowolnie wycofani, jeśli doświadczą pogorszenia depresji, zdefiniowanego jako wzrost IDS-Self Report od wartości wyjściowej o więcej niż 25% podczas dwóch kolejnych ocen, lub pogorszenia aktywnych zamiarów samobójczych, zdefiniowanych jako wzrost Skali Atrybutów Myśli Samobójczych o 25% lub więcej w ciągu dwóch kolejnych ocen lub próba samobójcza. Ponadto opuszczenie więcej niż 10% kolejnych sesji leczenia (tj. 2 sesji z rzędu) lub 20% (tj. 4 sesji) w okresie badania również spowoduje przerwanie badania. Pacjenci zostaną również wycofani, jeśli nie spełnią wymagań specyficznych dla badania lub jeśli doświadczą napadu wywołanego przez TMS.

Rekrutacja. Do 40 osób zostanie zwerbowanych z oddziału psychiatrycznego Szpitala Neuropsychiatrycznego Resnick. Psychiatrzy szpitalni będą kierować pacjentów z MDD i skłonnościami samobójczymi na 1-godzinną konsultację z personelem Oddziału Neuromodulacji w celu określenia uprawnień. W stosownych przypadkach personel zaoferuje pacjentom możliwość udziału i zainicjuje proces uzyskiwania zgody.

Zespół szpitalny leczący potencjalnego uczestnika badania rozpocznie proces rekrutacji, jednak nie uzyska zgody. Członkowie zespołu leczącego mogą przekazać potencjalnym Badanym broszurę badawczą, aby dostarczyć im więcej informacji. Mogą identyfikować potencjalne osoby badane i uzyskiwać ustne pozwolenie od tych potencjalnych osób, aby członek zespołu badawczego mógł się do nich zbliżyć. Członkowie zespołu badawczego skontaktują się z potencjalnymi osobami zainteresowanymi uzyskaniem dalszych informacji na temat badania w celu zainicjowania procesu uzyskania świadomej zgody.

Członkowie zespołu badawczego zaproponują wszystkim kwalifikującym się pacjentom możliwość udziału. Udział będzie dobrowolny i oparty na świadomej, zdolnej do wyrażenia zgody. Decyzja o uczestnictwie nie będzie miała wpływu na otrzymywanie przez pacjentów leczenia szpitalnego ani usług klinicznych w Szpitalu Neuropsychiatrycznym Resnick. Członkowie zespołu badawczego poinformują osoby badane, że mogą w każdej chwili zakończyć swój udział bez konsekwencji.

Randomizacja. Osoby badane zostaną losowo przydzielone do grupy (pozorowanej lub aktywnej) przez wygenerowany komputerowo schemat permutacji bloków zarządzany przez członka zespołu badawczego niezaangażowanego bezpośrednio w ocenę badania lub leczenie. Osoba ta poinformuje technika prowadzącego badanie o unikalnym kodzie uczestnika, który po wprowadzeniu do stymulatora Magventure za pomocą interfejsu badawczego skieruje technika do użycia jednej lub drugiej strony cewki – określając w ten sposób, czy pacjent otrzymuje leczenie pozorowane, czy aktywne – bez wiedzy technika, która strona odpowiada jakiemu ramieniu zabiegowemu.

Oślepiający. Tylko członek zespołu badawczego odpowiedzialny za randomizację będzie znał przydział do grupy każdego uczestnika (pozorowany kontra aktywny) na czas trwania badania. Pacjenci, psychiatrzy i technicy dostarczający acTBS nie będą wiedzieć, które osoby otrzymują leczenie. Pod koniec wszystkich terapii zespół badawczy zapyta pacjentów, czy uważają, że otrzymali leczenie aktywne lub pozorowane. Członkowie zespołu badawczego zapisują również, czy uważają, że badani otrzymali leczenie pozorowane lub aktywne.

Próg silnika (MT).

Pierwszego dnia stymulacji psychiatra prowadzący badanie wyjaśni proces określania progu motorycznego, poda pojedynczy impuls testowy na przedramię pacjenta w celu zademonstrowania odczuć TMS, a następnie przystąpi do określania unikalnego progu motorycznego każdego pacjenta za pomocą pojedynczego impulsu TMS. Rozpoczynając od cewki magnetycznej stycznej do skóry głowy, pod kątem 45 stopni do linii strzałkowej, psychiatra będzie dostarczał nadprogowe pojedyncze impulsy do obszaru kory ruchowej odpowiadającego odwodzicielowi krótkiemu kciuka (APB), aby zainicjować widoczne odchylenia kciuka. MT to procent mocy wyjściowej stymulatora niezbędny do spowodowania odchylenia kciuka w 5 na 10 prób. Ten proces zwykle trwa około 10-15 minut i służy do dostosowania intensywności stymulacji przez cały cykl leczenia.

Procedura stymulacji.

Do prowadzenia leczenia zostanie wykorzystany System Terapii Magventure. System terapii Magventure (model r30) został zatwierdzony przez FDA do leczenia dużych zaburzeń depresyjnych i stymulacji obwodowej. Badani otrzymają do pięciu sesji acTBS dziennie, w kolejne dni tygodnia. Pacjenci będą eskortowani z oddziału szpitalnego do pakietu TMS, gdzie powita ich technik i przygotuje sesje stymulacji. Badani będą siedzieć wygodnie na półleżącym krześle przez czas trwania każdej sesji. Magpro X100 będzie używany do wszystkich procedur TMS związanych z badaniem, w połączeniu z cewką zabiegową CoolB60 A/P, która umożliwia administratorom przeprowadzanie zarówno leczenia czynnego, jak i pozorowanego, w zależności od orientacji cewki.

Pozorowana stymulacja naśladuje zarówno doświadczenia słuchowe (klikanie), jak i somatosensoryczne (np. uczucie mrowienia na skórze głowy przez elektrody, które dostarczają nadprogową stymulację z każdym ciągiem TMS) związane z odbieraniem aktywnego TMS. Wcześniejsze badania sugerują, że osoby nieleczone (a czasami personel badawczy, który otrzymał prawdziwy TMS w przeszłości) nie są w stanie odróżnić pozorowanego od aktywnego TMS przy użyciu tego układu.

Przyspieszona ciągła stymulacja Theta-Burst (acTBS). W trakcie badania zostanie podanych 20-30 sesji terapeutycznych. Technik badawczy umieści cewkę nad elektrodą Fp2 siatki na włosy systemu 10-20 International EEG, aby przybliżyć stymulację R-OFC). W przypadku pierwszych trzech zabiegów psychiatra prowadzący badanie ustawi intensywność leczenia na 90% MT i stopniowo zwiększy intensywność do 120% MT w ciągu 20 sekund, aby zmaksymalizować tolerancję. Kolejne sesje leczenia (leczenie 4 i następne) rozpoczną się i pozostaną na poziomie 120% MT.

Zabieg będzie odbywał się 4-5 razy dziennie z co najmniej 45-minutową przerwą między sesjami w kolejne dni tygodnia. Szacuje się, że wszystkie zabiegi związane z badaniem zakończą się w ciągu 5-6 dni roboczych.

Uzasadnienie dla acTBS a standard opieki nad MDD

Chociaż standardowe leczenie rTMS składa się z codziennych sesji 75 cykli po 4 sekundy stymulacji 10 Hz, po których następuje 26 sekund odpoczynku w ciągu 4-6 tygodni, takie podejście jest niepraktyczne w przypadku typowych długości pobytu 5-10 dni. Natomiast nasze eksperymentalne podejście acTBS pozwoli nam skompresować 20-30 zabiegów w ciągu 4-6 dni, umożliwiając pacjentom szpitalnym otrzymanie pełnego cyklu terapii dodatkowej rTMS bez wydłużania konwencjonalnych pobytów szpitalnych. Przyspieszone protokoły udokumentowane w literaturze są dobrze tolerowane.

To eksperymentalne podejście będzie się różnić od opublikowanych przyspieszonych podejść tym, że będzie wykorzystywać acTBS zamiast leczenia wysoką częstotliwością lub iTBS. Ten wybór mógłby teoretycznie poprawić tolerancję i bezpieczeństwo, ponieważ ogólnie uważa się, że acTBS ma charakter hamujący, w przeciwieństwie zarówno do paradygmatów o wysokiej częstotliwości, jak i iTBS. Jeśli to podejście okaże się korzystne w łagodzeniu objawów myśli samobójczych, zgodnie z indeksem SIDAS, może skutkować identyfikacją tolerowanej i skutecznej strategii zwiększania standardowej opieki szpitalnej.

Potencjalne skutki uboczne. Podczas procesu uzyskiwania zgody psychiatra prowadzący badanie dokona przeglądu częstych skutków ubocznych i potencjalnych zdarzeń niepożądanych związanych z otrzymywaniem pojedynczego impulsu i powtarzalnego TMS.

Pacjenci otrzymujący TMS za pomocą systemu terapii Magventure są narażeni na takie same zagrożenia, jak zatwierdzone przez FDA kliniczne leczenie TMS. Ogólnie rzecz biorąc, TMS jest uważany za bezpieczny i dobrze tolerowany. Może jednak powodować pewne skutki uboczne. Mogą one obejmować bóle głowy, dyskomfort skóry głowy w miejscu stymulacji, mrowienie, skurcze lub skurcze mięśni twarzy lub zawroty głowy. W przeciwieństwie do terapii elektrowstrząsami (ECT), TMS nie wiąże się z żadnymi zaburzeniami funkcji poznawczych. Wręcz przeciwnie, osoby otrzymujące TMS generalnie wykazują lepszą klarowność myśli i pamięci w testach poznawczych po stymulacji. Poważne działania niepożądane występują rzadko i mogą obejmować drgawki, manię, szczególnie u osób z chorobą afektywną dwubiegunową lub utratę słuchu, jeśli podczas leczenia nie ma odpowiedniej ochrony słuchu.

Osoby, które otrzymują pojedynczy impuls TMS za pomocą naszego urządzenia badawczego lub klinicznego, mogą odczuwać dyskomfort z powodu pojedynczego lub sparowanego impulsu i/lub niewielkiego skurczu mięśnia podczas pulsu. Nie ma ryzyka napadu z pojedynczym impulsem TMS.

Ryzyka. Osoby badane w tym projekcie będą z definicji doświadczać myśli samobójczych i/lub podjęły działania w związku z tymi myślami przed przyjęciem. zostanie powiadomiony, a udział w badaniu zakończony.

Badani mogą odczuwać dyskomfort psychiczny, wypełniając kwestionariusze dotyczące ich zdrowia psychicznego i myśli samobójczych.

Udział w tym badaniu może również narazić pacjentów na potencjalne naruszenia poufności i prywatności. Dołożymy wszelkich starań, aby chronić informacje o pacjencie w granicach prawa. Poprzez przypisanie identyfikatora badawczego, który jest przypisany do danych związanych z badaniem, którego kod będzie przechowywany w zamkniętej szafce, w zamkniętym biurze, do którego dostęp mają tylko pracownicy badania.

Podstawowym ryzykiem związanym z tym protokołem leczenia jest możliwość braku poprawy klinicznej. Pacjenci mogą odczuwać pewne fluktuacje lub pogorszenie objawów podczas leczenia. Ze względów bezpieczeństwa objawy uczestnika będą monitorowane podczas leczenia.

Ryzyko napadu:

W literaturze dotyczącej badań klinicznych zgłaszano napady uogólnione po zastosowaniu rTMS. Szacunkowe ryzyko napadu padaczkowego podczas zwykłego stosowania klinicznego wynosi około 1 na 30 000 zabiegów (0,003% zabiegów) lub 1 na 1000 pacjentów (0,001% pacjentów).

Samobójstwo Osoby z warunkami badanymi w tym projekcie będą z definicji narażone na myśli lub działania samobójcze. W przypadku, gdy powiedzą personelowi badawczemu, że myślą o samobójstwie lub odpowiedzą „tak” na pytanie o myśli samobójcze, badacz zada im dodatkowe pytania dotyczące tych myśli. W zależności od tego, jak intensywne są te myśli lub jak bardzo mają ochotę skrzywdzić siebie lub innych, personel badawczy może skontaktować się ze swoim lekarzem stacjonarnym, aby omówić te myśli o samookaleczeniu. Badacz będzie postępował zgodnie z protokołem samobójstwa, zgłaszając się również do IRB i wszystkich innych niezbędnych podmiotów.

Korzyści Indywidualne. Osoby biorące udział w badaniu otrzymają wszystkie zabiegi acTBS bezpłatnie, w wyniku czego mogą odczuwać poprawę nastroju i skłonności samobójcze.

Społeczeństwo. Uzyskane wyniki mogą wskazać skuteczniejsze i skuteczniejsze leczenie TMS w przypadku MDD, szczególnie u osób hospitalizowanych z powodu myśli i działań samobójczych.