acTBS-hoito itsemurhapotilaille

1.0 ERITYISET TAVOITTEET

Itsemurha on johtava kuolinsyy maailmanlaajuisesti. Yhdysvalloissa joku tekee itsemurhan 13 minuutin välein. Hoitomuotoja on vain vähän sairaalahoidon, lääkityksen ja psykoterapian lisäksi. Toistuva transkraniaalinen magneettistimulaatio (rTMS) on tehokas masennushäiriön (MDD) hoito, ja sillä voi olla terapeuttista potentiaalia erityisesti itsemurhaan. Uudet hoitomenetelmät, mukaan lukien nopeutettu theta-purske-stimulaatio (aTBS), mahdollistavat lyhennetyt hoitoajat ja -kurssit, mikä tekee aTBS:stä ihanteellisen potilasympäristöön.

Kiihdytetyssä jatkuvassa theta-purske-stimulaatiossa itsemurhapotilaille (ACT-SI) -pilottitutkimuksessa tavoitteenamme on tutkia toteutettavuutta ja terapeuttista hyötyä, kun nopeutettu cTBS lisätään oikeaan orbitofrontaaliseen aivokuoreen (R-OFC) tavanomaiseen sairaalahoitoon todisteena. konsepti, avoin toteutettavuustutkimus. Tämän tutkimuksen hypoteesi on, että aktiivinen acTBS on hyvin siedetty ja johtaa itsemurha-ajatusten vähenemiseen neljän hoitopäivän aikana.

2.0 PERUSTELUT

Itsemurha on johtava kuolinsyy maailmanlaajuisesti. Tehty itsemurha vaikuttaa merkittävästi ja negatiivisesti yksilön perheeseen, yhteisöön ja yhteiskuntaan. Riskitekijöitä tutkivat tutkimukset viittaavat siihen, että tappavien keinojen saatavuus, johon liittyy tietty tarkoitus ja suunnitelma, ovat edelleen merkittäviä akuutin riskin indikaattoreita, kun taas itsemurha- ja parasuisidinen käyttäytyminen, mielenterveysdiagnoosi (erityisesti masennus), miessukupuoli ja pahoinpitelyhistoria ovat yleiset staattiset riskiindikaattorit. Psykiatriset ja oikeudelliset toimenpiteet, mukaan lukien sairaalahoito, keskittyvät tyypillisesti tappavien keinojen saatavuuden rajoittamiseen ja elämän stressitekijöiden vaikutusten lieventämiseen mahdollisimman suuressa määrin.

Akuutisti itsetuhoiset potilaat voivat jäädä tahattomasti sairaalahoitoon saamaan psykiatrista hoitoa. Parhaista menetelmistä itsemurha-ajattelun hoitoon tiedetään kuitenkin vähän. Lääkärit voivat yhdistää psykoterapian lääkitykseen masennuksen ja muiden taustalla olevien psykiatristen häiriöiden hoitoon, mutta hoito voi olla pitkäkestoista, jolloin kokonaiset hoitokurssit voidaan usein välttää laitoshoidossa. Hyväksyttäviä, tehokkaita ja tehokkaita toimenpiteitä, jotka soveltuvat lyhytaikaiseen sairaalahoitoon, tarvitaan kipeästi.

Toistuva transkraniaalinen magneettistimulaatio (rTMS) on yksi non-invasiivisen aivostimulaation (NIBS) muoto, joka on osoittanut tehokkuutta masennuksen hoidossa ja joitakin todisteita tehokkuudesta itsemurhaan. FDA:n hyväksymä vakavan masennushäiriön (MDD) hoito sisältää tyypillisesti yhden suurtaajuisen (10 Hz) stimulaation, joka toimitetaan vasempaan dorsolateraaliseen prefrontaaliseen aivokuoreen (L-DLPFC), joka kestää 37,5 minuuttia päivässä useiden viikkojen ajan. Tutkimukset viittaavat siihen, että pidemmät hoitojaksot voivat liittyä parantuneeseen vasteeseen, remissioon ja uusiutumiseen kuluneeseen aikaan. Äskettäin FDA hyväksyi theta-burst stimulaation (TBS), uudenlaisen lähestymistavan, joka vaatii 1-3 minuuttia hoitoa päivässä. Todisteet viittaavat siihen, että TBS ja perinteinen suurtaajuushoito ovat teholtaan samanarvoisia5. TBS voisi siksi lyhentää hoitoaikaa, mikä parantaa ylikuormitetun terveydenhuoltojärjestelmän kapasiteettia.

Jotkut tutkijat ovat myös tutkineet "kiihdytetyllä" tavalla toimitettujen rTMS:n ja TBS:n tehokkuutta. Tässä lähestymistavassa potilas saa useita hoitokertoja (vaihtelevat 2-5) päivässä tarkoituksena lyhentää hoidon kokonaispituutta. Alustavat todisteet viittaavat siihen, että kiihtynyt TBS (aTBS) voi parantaa itsemurha-ajatuksia4,8,9 masennusta ehkäisevien vaikutustensa lisäksi8.

TBS soveltuu epäilemättä ainutlaatuisesti kiihdytykseen, koska lyhyemmät stimulaatioistunnot mahdollistavat lisäistuntoja päivässä lisäämättä merkittävästi hoitotaakkaa. TBS:llä voi myös olla edullisempi turvallisuusprofiili kuin perinteisellä rTMS10:llä. Lisäksi TBS-tutkimukset motorisessa aivokuoressa osoittavat voimakkaamman stimulaation jälkeisen vaikutuksen aivokuoren kiihtyvyyteen kuin perinteisellä rTMS:llä. Se, johtavatko nämä vaikutukset suurempiin terapeuttisiin hyötyihin, on kuitenkin epäselvää. Osoitettiin, että kiihdytetty ajoittainen TBS (aiTBS) tuotti itsemurhaa torjuvan vaikutuksen lääkkeettömillä, hoitoresistenteillä masentuneilla avohoidoilla. Heidän tutkimuksessaan ei ollut eroa valekontrollista, mutta tutkimusotos oli pieni, ja tilastollisen tehon puute sekä korkea lumelääkevaste saattoi selittää havaitun puuteeron.

Vaikka useimmat kiihdytetyt protokollat ​​kohdistuvat L-DLPFC:hen käyttämällä kiihottavaa stimulaatiota (ts. korkeataajuinen tai ajoittainen theta-purske-stimulaatio [iTBS]), joissakin kirjallisuuksissa ehdotetaan, että estävä rTMS (1 Hz) oikeaan orbitofrontaaliseen aivokuoreen (R-OFC) voi parantaa masennusoireita niillä, jotka eivät reagoineet tavanomaisiin rTMS-lähestymistapoihin. Jatkuvalla TBS:llä (cTBS) tiedetään olevan estäviä ominaisuuksia15, mutta toisin kuin tavanomaisissa 1 Hz:n protokollissa, se voidaan toimittaa alle minuutissa. Ottaen huomioon sen estävät ominaisuudet ja lyhyt antoaika, saattaa olla mahdollista lisätä stimulaation intensiteettiä yli 120 %:n motorisen kynnyksen, mikä mahdollisesti parantaa terapeuttista vaikutusta siedettävyyden heikentämättä.

Toistaiseksi se ei ole ollut tutkimus, jossa olisi tutkittu päivittäisen R-OFC-kiihdytetyn cTBS:n (acTBS) toteutettavuutta ja kliinisiä vaikutuksia itsemurha-ajatuksiin sairaalahoidossa. Tämä on konseptin todiste, satunnaistettu, valekontrolloitu pilottitutkimus, jossa tutkitaan acTBS:n toteutettavuutta (rekrytointi, säilyttäminen, siedettävyys) ja kliinisiä vaikutuksia itsemurha-ajatteluun aikuisilla, jotka on otettu sairaalahoitoon itsemurha-asioissa.

3.0 MENETELMÄT

Opintojen suunnittelu. Tavoitteena on rekrytoida ja satunnaistaa 40 potilasta (18-65v), joiden "itsemurha" on syynä Resnickin neuropsykiatriseen sairaalaan, jotta he saavat: a) R-OFC:n aktiivisen acTBS:n tai b) R-OFC:n vale-acTBS:n. lisätoimenpide tavanomaiseen sairaalahoitoon.

Tutki erityisiä päätepisteitä.

Koehenkilöt lopetetaan tahattomasti, jos he kokevat pahenevan masennuksen, joka määritellään IDS-self-raportin lisäyksiksi yli 25 % lähtötasosta kahden peräkkäisen arvioinnin aikana tai aktiivisen itsemurha-aikeen heikkenemisenä, mikä määritellään itsemurha-ajatusten ominaisuusasteikon 25 prosentin nousuksi. tai useamman kahden peräkkäisen arvioinnin tai itsemurhayrityksen aikana. Lisäksi yli 10 % peräkkäisistä hoitokerroista (eli 2 hoitokertaa peräkkäin) tai 20 % (eli 4 hoitokertaa) puuttuminen tutkimusjakson aikana johtaa myös tutkimuksen keskeyttämiseen. Koehenkilöt poistetaan myös, jos he eivät täytä tutkimuskohtaisia ​​vaatimuksia tai jos heillä on TMS:n aiheuttama kohtaus.

Rekrytointi. Resnickin neuropsykiatrisen sairaalan psykiatrisesta osastosta rekrytoidaan 40 henkilöä. Sairaalapsykiatrit lähettävät MDD- ja itsemurhapotilaat 1 tunnin konsultaatioon Neuromodulaatio-osaston henkilökunnan kanssa tukikelpoisuuden määrittämiseksi. Henkilökunta tarjoaa tarvittaessa potilaille mahdollisuuden osallistua ja käynnistää suostumusprosessin.

Potentiaalista tutkimukseen osallistunutta hoitava sairaalaryhmä käynnistää rekrytointiprosessin, mutta he eivät saa suostumusta. Hoitavan tiimin jäsenet voivat antaa mahdollisille koehenkilöille opintoesitteen, joka antaa heille lisätietoja. He voivat tunnistaa mahdollisia tutkimuskohteita ja saada heiltä suullisen luvan tutkimusryhmän jäsenelle lähestyä heitä. Tutkimusryhmän jäsenet ottavat yhteyttä mahdollisiin tutkittaviin, jotka ovat kiinnostuneita kuulemaan lisää tutkimuksesta aloittaakseen tietoisen suostumusprosessin.

Tutkimusryhmän jäsenet tarjoavat kaikille tukikelpoisille sairaalapotilaille mahdollisuuden osallistua. Osallistuminen on vapaaehtoista ja perustuu tietoon, pätevään suostumukseen. Osallistumispäätös ei vaikuta laitospotilaiden hoitoon tai kliinisiin palveluihin Resnickin neuropsykiatrisessa sairaalassa. Tutkimusryhmän jäsenet ilmoittavat koehenkilöille, että he voivat lopettaa osallistumisensa milloin tahansa ilman seurauksia.

Satunnaistaminen. Koehenkilöt jaetaan ryhmään (huijaus tai aktiivinen) satunnaisesti tietokoneella luodun lohkopermutaatiojärjestelmän avulla, jota hallinnoi tutkimusryhmän jäsen, joka ei ole suoraan mukana tutkimuksen arvioinnissa tai hoidossa. Tämä henkilö ilmoittaa tutkimusteknikolle ainutlaatuisen osallistujakoodin, joka, kun se syötetään Magventure-stimulaattoriin sen tutkimusrajapinnan avulla, ohjaa teknikon käyttämään kelan toista puolta - ja siten määrittää, saako potilas vale- vai aktiivista hoitoa. ilman, että teknikko tietää, mikä puoli vastaa mitäkin hoitovartta.

Sokaiseva. Vain satunnaistamisesta vastaava tutkimusryhmän jäsen tietää kunkin osallistujan ryhmätehtävän (huijaus vastaan ​​aktiivinen) kokeen ajan. Tutkittavat, psykiatrit ja teknikot, jotka suorittavat acTBS:n, eivät tiedä, mitkä hoitohenkilöt saavat. Kaikkien hoitojen lopussa tutkimusryhmä kysyy koehenkilöiltä, ​​uskovatko he saaneensa aktiivista vai valehoitoa. Tutkimusryhmän jäsenet kirjoittavat myös, uskovatko tutkittavien saaneen vale- tai aktiivista hoitoa.

Moottorin kynnys (MT).

Ensimmäisenä stimulaatiopäivänä tutkimuspsykiatri selittää motorisen kynnyksen määritysprosessin, antaa yhden testipulssin potilaan kyynärvarteen osoittaakseen TMS:n tunteen ja jatkaa kunkin potilaan ainutlaatuisen motorisen kynnyksen määrittämisessä yhden pulssin TMS:n avulla. Alkaen päänahan tangentiaalisesta magneettikelasta, 45 asteen kulmassa keskisagittaaliseen linjaan nähden, psykiatri antaa kynnystä ylittävät yksittäiset pulssit motoriselle aivokuoren alueelle, joka vastaa abductor polllicis brevis (APB) -aluetta peukalon näkyvien taipumien käynnistämiseksi. MT on prosenttiosuus stimulaattorin tehosta, joka tarvitaan peukalon taipumiseen 5:ssä 10:stä kokeesta. Tämä prosessi kestää tyypillisesti noin 10-15 minuuttia ja sen avulla titrataan stimulaation intensiteettiä koko hoitojakson ajan.

Stimulaatiomenettely.

Magventure Therapy System -järjestelmää käytetään hoidon antamiseen. Magventure Therapy System (malli r30) on FDA:n hyväksymä vakavan masennushäiriön ja perifeerisen stimulaation hoitoon. Koehenkilöt saavat enintään viisi acTBS-istuntoa päivittäin, peräkkäisinä arkipäivinä. Koehenkilöt saatetaan sairaalaosastolta TMS-huoneeseen, jossa teknikko tervehtii heitä ja järjestää stimulaatioistunnot. Koehenkilöt istuvat mukavasti puoliksi kallistetussa tuolissa jokaisen istunnon ajan. Magpro X100 -laitetta käytetään kaikissa tutkimukseen liittyvissä TMS-toimenpiteissä yhdessä CoolB60 A/P -hoitokierukan kanssa, jonka avulla järjestelmänvalvojat voivat antaa sekä aktiivista että valehoitoa kelan suunnasta riippuen.

Valestimulaatio jäljittelee sekä kuulo- (naksahdusääni) että somatosensorisia kokemuksia (ts. pistelyn tunne päänahassa elektrodien kautta, jotka tuottavat kynnystä ylittävää stimulaatiota jokaisella TMS-junalla), joka liittyy aktiivisen TMS:n vastaanottamiseen. Aiemmat tutkimukset viittaavat siihen, että aiemmin hoitamattomat koehenkilöt (ja toisinaan tutkijahenkilöstö, joka on saanut todellista TMS:ää aiemmin) eivät pysty erottamaan valetta aktiivisesta TMS:stä tällä järjestelyllä.

Nopeutettu jatkuva Theta-purkausstimulaatio (acTBS). Tutkimuksen aikana annetaan 20-30 hoitokertaa. Tutkimusteknikko asettaa kelan 10-20 kansainvälisen EEG-järjestelmän hiusverkon Fp2-elektrodin päälle R-OFC:n stimulaation arvioimiseksi). Kolmelle ensimmäiselle hoidolle tutkimuspsykiatri asettaa hoidon intensiteetiksi 90 % MT:stä ja nostaa sen asteittain 120 % MT:iin 20 sekunnin kuluessa siedettävyyden maksimoimiseksi. Seuraavat hoitokerrat (hoito 4 ja eteenpäin) alkavat ja pysyvät 120 % MT:ssä.

Hoito suoritetaan 4-5 kertaa päivässä, ja hoitokertojen välillä on vähintään 45 minuutin tauko peräkkäisinä arkipäivinä. Kaikkien tutkimukseen liittyvien hoitojen arvioidaan valmistuvan 5-6 arkipäivässä.

acTBS:n perustelu verrattuna MDD:n hoidon standardiin

Vaikka tavallinen rTMS-hoito koostuu päivittäisistä istunnoista, joissa on 75 sykliä 4 sekunnin 10 Hz stimulaatiolla, jota seuraa 26 sekunnin lepo 4–6 viikon aikana, tämä lähestymistapa on epäkäytännöllinen tyypillisille 5–10 päivän oleskelun pituuksille. Sitä vastoin kokeellinen acTBS-lähestymistapamme mahdollistaa 20–30 hoitokerran tiivistämisen 4–6 päivään, jolloin sairaalapotilaat voivat saada täyden rTMS-lisähoitojakson ilman, että tavanomaiset potilasjaksot pitenevät. Kirjallisuudessa dokumentoidut nopeutetut protokollat ​​ovat hyvin siedettyjä.

Tämä kokeellinen lähestymistapa eroaa julkaistuista nopeutetuista lähestymistavoista siinä, että siinä käytetään acTBS:ää korkeataajuisen tai iTBS-käsittelyn sijaan. Tämä valinta voisi teoriassa parantaa siedettävyyttä ja turvallisuutta, koska acTBS:n ajatellaan yleensä olevan luonteeltaan estävä, toisin kuin sekä korkeataajuuksiset että iTBS-paradigmat. Jos tämä lähestymistapa osoittautuu hyödylliseksi SIDAS:n indeksoimien itsemurha-ajatusten oireiden lievittämisessä, se voi johtaa siedettävän ja tehokkaan lisäysstrategian tunnistamiseen tavanomaista laitoshoitoa varten.

Mahdolliset sivuvaikutukset. Suostumusprosessin aikana tutkimuspsykiatri tarkistaa yleiset sivuvaikutukset ja mahdolliset haittatapahtumat, jotka liittyvät yksittäisen pulssin ja toistuvan TMS:n saamiseen.

Tutkittavat, jotka saavat TMS:ää Magventure Therapy System -järjestelmän avulla, ovat alttiina samalle riskille kuin FDA:n hyväksymä kliininen TMS-hoito. Yleensä TMS:ää pidetään turvallisena ja hyvin siedettynä. Se voi kuitenkin aiheuttaa joitain sivuvaikutuksia. Niihin voi kuulua päänsärkyä, päänahan epämukavuutta stimulaatiokohdassa, pistelyä, kouristuksia tai kasvolihasten nykimistä tai huimausta. Toisin kuin sähkökonvulsiivinen hoito (ECT), TMS ei liity mihinkään kognitiiviseen heikkenemiseen. Päinvastoin, TMS:ää saavat ihmiset osoittavat yleensä parantunutta ajattelun selkeyttä ja muistia stimulaation jälkeisissä kognitiivisissa testeissä. Vakavat haittavaikutukset ovat harvinaisia ​​ja voivat sisältää kouristuksia, maniaa erityisesti henkilöillä, joilla on kaksisuuntainen mielialahäiriö, tai kuulon heikkeneminen, jos kuulonsuojaus on riittämätön hoidon aikana.

Koehenkilöt, jotka saavat yksittäisen pulssin TMS:ää käyttämällä tutkimus- tai kliinistä laitettamme, voivat kokea epämukavuutta yksittäisistä sykkeistä tai pulssista ja/tai vähäisestä lihasnykitystä pulssin aikana. Yhden pulssin TMS:llä ei ole kohtausriskiä.

Riskit. Tässä hankkeessa tutkituilla henkilöillä on määritelmän mukaan itsemurha-ajatuksia ja/tai he ovat toimineet näiden ajatusten mukaisesti ennen maahanpääsyä. Jos tutkimusryhmä on huolissaan itsemurha-ajatusten pahenemisesta (kuten tutkimuksen päätepisteissä on määritelty), sairaalahoitoryhmä ilmoitetaan ja tutkimukseen osallistuminen lopetetaan.

Koehenkilöt voivat kokea psyykkistä epämukavuutta täyttämällä mielenterveystään ja itsemurha-ajatuksiaan koskevia kyselyitä.

Tähän tutkimukseen osallistuminen voi myös altistaa potilaat mahdollisille luottamuksellisuuden ja yksityisyyden loukkauksille. Potilastietojen suojaamiseksi tehdään kaikkemme lain sallimissa rajoissa. Antamalla tutkimukseen liittyville tiedoille osoitetun tutkimustunnuksen, jonka koodia säilytetään lukitussa kaapissa, lukitussa toimistossa, johon vain tutkimushenkilöstö pääsee.

Tämän hoitoprotokollan ensisijainen riski on kliinisen paranemisen mahdollisuus. Potilaiden oireet voivat vaihdella tai pahentua hoidon aikana. Turvallisuussyistä osallistujan oireita seurataan hoidon aikana.

Takavarikointiriskit:

Yleistyneitä kohtauksia on raportoitu rTMS:n käytön yhteydessä kliinisten tutkimusten kirjallisuudessa. Arvioitu kohtausten riski tavallisessa kliinisessä käytössä on noin 1 30 000 hoidosta (0,003 % hoidoista) tai 1 1 000 potilaasta (0,001 % potilaista).

Itsemurha Henkilöt, joilla on tässä hankkeessa tutkittavat olosuhteet, ovat määritelmän mukaan vaarassa joutua itsemurha-ajatuksiin tai -toimiin. Jos he kertovat tutkimushenkilöstölle, että he harkitsevat itsemurhaa tai vastaavat "kyllä" kysymykseen itsemurha-ajatuksista, tutkija kysyy heiltä lisäkysymyksiä näistä ajatuksista. Riippuen siitä, kuinka voimakkaita nämä ajatukset ovat tai kuinka paljon he haluavat vahingoittaa itseään tai muita, tutkimushenkilöstö voi ottaa yhteyttä sairaalan lääkäriin keskustellakseen näistä itsensä vahingoittamista koskevista ajatuksista. Tutkija jatkaa Suicide-protokollaa raportoimalla myös IRB:lle ja kaikille muille tarvittaville tahoille.

Henkilökohtaiset edut. Tutkimukseen osallistuvat henkilöt saavat kaikki acTBS-hoidot ilmaiseksi, ja he voivat kokea mielialan paranemista ja itsetuhoisuutta.

yhteiskunta. Saadut tulokset voivat tunnistaa tehokkaamman ja tehokkaamman TMS-hoidon MDD:lle, erityisesti niille, jotka ovat sairaalahoidossa itsemurha-ajatusten ja -toimien vuoksi.