Traitement acTBS pour les patients hospitalisés présentant des tendances suicidaires

1.0 OBJECTIFS SPÉCIFIQUES

Le suicide est l'une des principales causes de décès dans le monde. Aux États-Unis, quelqu'un se suicide toutes les 13 minutes. Peu de traitements existent en dehors de l'hospitalisation, des médicaments et de la psychothérapie. La stimulation magnétique transcrânienne répétitive (SMTr) est un traitement efficace du trouble dépressif majeur (TDM) et peut avoir un potentiel thérapeutique pour la suicidabilité, en particulier. De nouvelles méthodes de traitement, notamment la stimulation accélérée par rafale thêta (aTBS), permettent de réduire les durées et les cours de traitement, ce qui rend l'aTBS parfaitement adapté à un environnement hospitalier.

Dans l'étude pilote de stimulation thêta continue accélérée pour les patients hospitalisés suicidaires (ACT-SI), notre objectif est d'examiner la faisabilité et le bénéfice thérapeutique de l'ajout de cTBS accéléré au cortex orbitofrontal droit (R-OFC) au traitement standard des patients hospitalisés dans une preuve -de-concept, étude de faisabilité en ouvert. L'hypothèse de cette étude est que l'acTBS actif sera bien toléré et entraînera une diminution des idées suicidaires sur quatre jours de traitement.

2.0 JUSTIFICATION

Le suicide est l'une des principales causes de décès dans le monde. Le suicide réussi affecte de manière significative et négative l'unité familiale, la communauté et la société de l'individu. Les recherches examinant les facteurs de risque suggèrent que l'accès à des moyens létaux, accompagné d'une intention et d'un plan spécifiques, reste des indicateurs importants de risque aigu, tandis que des antécédents de comportements suicidaires et parasuicidaires, un diagnostic de santé mentale (en particulier la dépression), le sexe masculin et des antécédents d'abus sont indicateurs de risque statiques communs. Les interventions psychiatriques et juridiques, y compris l'hospitalisation, se concentrent généralement sur la limitation de l'accès aux moyens létaux et sur l'atténuation de l'effet des facteurs de stress de la vie, dans la mesure du possible.

Les patients suicidaires aigus peuvent rester involontairement dans une unité d'hospitalisation pour recevoir un traitement psychiatrique. Néanmoins, on sait peu de choses sur les meilleures méthodes pour traiter la suicidalité. Les cliniciens peuvent combiner la psychothérapie avec des médicaments pour traiter la dépression et d'autres troubles psychiatriques sous-jacents, mais le traitement peut être long, évitant souvent des traitements complets en milieu hospitalier. Des interventions acceptables, efficaces et efficientes, adaptées à de brefs séjours en hospitalisation, font cruellement défaut.

La stimulation magnétique transcrânienne répétitive (rTMS) est une forme de stimulation cérébrale non invasive (NIBS) qui a démontré son efficacité dans le traitement de la dépression et certaines preuves d'efficacité pour le suicide. Le traitement approuvé par la FDA pour le trouble dépressif majeur (MDD) implique généralement une seule session de stimulation à haute fréquence (10 Hz) délivrée au cortex préfrontal dorsolatéral gauche (L-DLPFC), d'une durée de 37,5 minutes par jour pendant plusieurs semaines. La recherche suggère que des traitements plus longs peuvent être associés à une amélioration de la réponse, de la rémission et du délai de rechute. Plus récemment, la FDA a approuvé la stimulation thêta-burst (TBS), une nouvelle approche nécessitant 1 à 3 minutes de traitement par jour. Les preuves suggèrent que le TBS et le traitement conventionnel à haute fréquence ont une efficacité équivalente5. Le TBS pourrait donc raccourcir le temps de traitement, améliorant ainsi la capacité d'un système de santé surchargé.

Certains chercheurs ont également examiné l'efficacité de la SMTr et du TBS délivrés de manière « accélérée ». Dans cette approche, un patient reçoit plusieurs séances (allant de 2 à 5) par jour dans le but de réduire la durée globale du traitement. Des preuves préliminaires suggèrent que le TBS accéléré (aTBS) peut améliorer les idées suicidaires4,8,9 en plus de ses effets antidépresseurs8.

Le TBS est sans doute particulièrement adapté à l'accélération, car des séances de stimulation plus brèves permettent des séances supplémentaires par jour, sans augmenter de manière significative la charge de soins. Le TBS peut également avoir un profil de sécurité plus favorable que la rTMS10 conventionnelle. De plus, les études TBS dans le cortex moteur démontrent un effet post-stimulation plus robuste sur l'excitabilité corticale que la SMTr conventionnelle. La question de savoir si ces effets se traduisent par des gains thérapeutiques plus importants reste cependant indéterminée. Il a été démontré que le TBS intermittent accéléré (aiTBS) produisait un effet antisuicidaire chez les patients ambulatoires déprimés sans médicament et résistants au traitement. Dans leur étude, il n'y avait pas de séparation du contrôle fictif, cependant, l'échantillon de l'étude était petit et le manque de puissance statistique ainsi qu'un taux de réponse placebo élevé pourraient expliquer le manque de différence observé.

Bien que la plupart des protocoles accélérés ciblent le L-DLPFC en utilisant une stimulation excitatrice (c'est-à-dire stimulation thêta-burst à haute fréquence ou intermittente [iTBS]), certaines publications suggèrent que la SMTr inhibitrice (1 Hz) délivrée au cortex orbitofrontal droit (R-OFC) peut améliorer les symptômes dépressifs chez ceux qui n'ont pas répondu aux approches SMTr standard. Le TBS continu (cTBS) est connu pour avoir des propriétés inhibitrices15 mais contrairement aux protocoles standard à 1 Hz, il peut être administré en moins d'une minute. Compte tenu de ses propriétés inhibitrices et de sa courte durée d'administration, il peut être possible d'augmenter l'intensité de la stimulation au-delà du seuil moteur de 120 %, améliorant potentiellement l'effet thérapeutique, sans diminuer la tolérance.

À ce jour, aucune étude n'a examiné la faisabilité et les effets cliniques du cTBS accéléré R-OFC (acTBS) quotidien sur les idées suicidaires en milieu hospitalier. Il s'agit d'une étude pilote de preuve de concept, randomisée et contrôlée par simulation pour examiner la faisabilité (recrutement, rétention, tolérabilité) et les effets cliniques de l'acTBS sur la pensée suicidaire chez les adultes admis à l'unité d'hospitalisation pour suicidalité.

3.0 MÉTHODOLOGIE

Étudier le design. L'objectif est de recruter et de randomiser 40 patients hospitalisés (18-65 ans) présentant la « suicidalité » comme motif d'admission à l'hôpital neuropsychiatrique de Resnick pour recevoir : a) un TBS actif du R-OFC ou b) un TBS factice du R-OFC comme une intervention complémentaire au traitement hospitalier standard.

Critères d'évaluation spécifiques à l'étude.

Les sujets seront involontairement retirés s'ils éprouvent une aggravation de la dépression, définie comme une augmentation de l'IDS-Self Report par rapport au départ de plus de 25 % au cours de deux évaluations consécutives, ou une aggravation de l'intention suicidaire active, définie comme une augmentation de l'échelle des attributs des idées suicidaires de 25 % ou plus sur deux évaluations consécutives, ou tentative de suicide. De plus, manquer plus de 10 % des séances de traitement consécutivement (c'est-à-dire 2 séances consécutives) ou 20 % (c'est-à-dire 4 séances) au cours de la période d'étude entraînera également l'arrêt de l'étude. Les sujets seront également retirés s'ils ne se conforment pas aux exigences spécifiques à l'étude ou s'ils subissent une crise induite par le TMS.

Recrutement. Uo à 40 sujets seront recrutés dans l'unité d'hospitalisation psychiatrique de l'hôpital neuropsychiatrique Resnick. Les psychiatres hospitalisés référeront les patients atteints de TDM et suicidaires pour une consultation d'une heure avec le personnel de la division de neuromodulation afin de déterminer leur admissibilité. Le cas échéant, le personnel offrira aux patients la possibilité de participer et lancera le processus de consentement.

L'équipe hospitalière traitant le participant potentiel à l'étude lancera le processus de recrutement, mais elle n'obtiendra pas son consentement. Les membres de l'équipe de traitement peuvent fournir aux sujets potentiels une brochure d'étude pour leur fournir plus d'informations. Ils peuvent identifier des sujets de recherche potentiels et obtenir la permission verbale de ces sujets potentiels pour qu'un membre de l'équipe de recherche les approche. Les membres de l'équipe de recherche contacteront les sujets potentiels intéressés à en savoir plus sur l'étude pour lancer le processus de consentement éclairé.

Les membres de l'équipe de recherche offriront à tous les patients hospitalisés éligibles la possibilité de participer. La participation sera volontaire et basée sur un consentement éclairé et capable. La décision de participer n'affectera pas la réception d'un traitement ou de services cliniques par un patient hospitalisé à l'hôpital neuropsychiatrique Resnick. Les membres de l'équipe de recherche informeront les sujets qu'ils peuvent mettre fin à leur participation à tout moment, sans conséquence.

Randomisation. Les sujets seront assignés à un groupe (fictif ou actif) au hasard par un schéma de permutation de blocs généré par ordinateur géré par un membre de l'équipe d'étude non directement impliqué dans les évaluations ou le traitement de l'étude. Cette personne informera le technicien de l'étude d'un code de participant unique qui, lorsqu'il sera entré dans le stimulateur Magventure à l'aide de son interface de recherche, indiquera au technicien d'utiliser un côté ou l'autre de la bobine - déterminant ainsi si le patient reçoit un traitement fictif ou actif - sans que le technicien ne sache quel côté correspond à quel bras de traitement.

Aveuglant. Seul le membre de l'équipe d'étude responsable de la randomisation connaîtra l'affectation de groupe de chaque participant (simulacre ou actif) pendant la durée de l'essai. Les sujets, les psychiatres et les techniciens délivrant l'acTBS ne sauront pas quel traitement les sujets reçoivent. À la fin de tous les traitements, l'équipe de l'étude demandera aux sujets s'ils pensent avoir reçu un traitement actif ou fictif. Les membres de l'équipe d'étude écriront également s'ils pensent que les sujets de l'étude ont reçu un traitement factice ou actif.

Seuil moteur (MT).

Le premier jour de stimulation, le psychiatre de l'étude expliquera le processus de détermination du seuil moteur, fournira une seule impulsion de test à l'avant-bras du patient pour démontrer la sensation de TMS, et procédera à la détermination du seuil moteur unique de chaque patient à l'aide de TMS à impulsion unique. En commençant par la bobine magnétique tangentielle au cuir chevelu, à 45 degrés par rapport à la ligne sagittale médiane, le psychiatre délivrera des impulsions uniques supraliminaires à la zone corticale motrice correspondant au court abducteur du pouce (APB) pour initier des déviations visibles du pouce. Le MT est le pourcentage de la sortie du stimulateur nécessaire pour provoquer une déviation du pouce dans 5 essais sur 10. Ce processus prend généralement environ 10-15 min et sert à titrer l'intensité de stimulation pour l'ensemble du traitement.

Procédure de stimulation.

Le système de thérapie Magventure sera utilisé pour administrer le traitement. Le système de thérapie Magventure (modèle r30) est approuvé par la FDA pour le trouble dépressif majeur et la stimulation périphérique. Les sujets recevront jusqu'à cinq séances d'acTBS par jour, des jours de semaine consécutifs. Les sujets seront escortés de l'unité d'hospitalisation à la suite TMS où un technicien les accueillera et organisera les séances de stimulation. Les sujets seront assis confortablement dans une chaise semi-inclinée pendant la durée de chaque session. Un Magpro X100 sera utilisé pour toutes les procédures TMS liées à l'étude, couplé à une bobine de traitement CoolB60 A/P qui permet aux administrateurs d'administrer à la fois un traitement actif et factice en fonction de l'orientation de la bobine.

La stimulation simulée imite à la fois les expériences auditives (un clic) et somatosensorielles (c'est-à-dire sensation de picotement sur le cuir chevelu à travers des électrodes qui délivrent une stimulation supraliminaire avec chaque train TMS) associée à la réception de TMS actif. Des recherches antérieures suggèrent que les sujets naïfs de traitement (et parfois le personnel de l'étude qui a reçu un vrai TMS dans le passé) sont incapables de distinguer le faux du TMS actif en utilisant cet arrangement.

Stimulation thêta-rafale continue accélérée (acTBS). Entre 20 et 30 séances de traitement seront administrées au cours de l'étude. Le technicien de l'étude placera la bobine sur l'électrode Fp2 d'un filet à cheveux du système EEG international 10-20, pour approximer la stimulation du R-OFC). Pour les trois premiers traitements, le psychiatre de l'étude fixera l'intensité du traitement à 90 % MT et augmentera progressivement l'intensité jusqu'à 120 % MT sur 20 secondes pour maximiser la tolérabilité. Les séances de traitement suivantes (traitement 4 et suivants) commenceront et resteront à 120 % MT.

Le traitement aura lieu 4 à 5 fois par jour, séparés par un intervalle d'au moins 45 minutes entre les séances des jours de semaine consécutifs. On estime que tous les traitements liés à l'étude seront terminés dans 5 à 6 jours de semaine.

Justification de l'acTBS par rapport à la norme de soins pour le TDM

Bien que le traitement SMTr standard consiste en des séances quotidiennes de 75 cycles de 4 secondes de stimulation à 10 Hz suivies de 26 secondes de repos sur 4 à 6 semaines, cette approche n'est pas pratique pour des durées de séjour typiques de 5 à 10 jours. En revanche, notre approche expérimentale acTBS nous permettra de comprimer 20 à 30 traitements en 4 à 6 jours, permettant aux patients hospitalisés de recevoir un traitement complémentaire SMTr complet sans allonger les séjours hospitaliers conventionnels. Les protocoles accélérés documentés dans la littérature sont bien tolérés.

Cette approche expérimentale différera des approches accélérées publiées en ce sens qu'elle utilisera l'acTBS plutôt qu'un traitement à haute fréquence ou iTBS. Ce choix pourrait théoriquement améliorer la tolérabilité et la sécurité, car l'acTBS est généralement considéré comme étant de nature inhibitrice, par opposition aux paradigmes à haute fréquence et iTBS. Si cette approche s'avère bénéfique pour atténuer les symptômes d'idéation suicidaire tels qu'indexés par le SIDAS, elle peut aboutir à l'identification d'une stratégie d'augmentation tolérable et efficace des soins hospitaliers standard.

Effets secondaires potentiels. Au cours du processus de consentement, le psychiatre de l'étude examinera les effets secondaires courants et les événements indésirables potentiels associés à la réception de TMS à impulsion unique et répétitive.

Les sujets qui reçoivent du TMS à l'aide du système de thérapie Magventure sont soumis aux mêmes risques que le traitement clinique TMS approuvé par la FDA. Généralement, le TMS est considéré comme sûr et bien toléré. Cependant, il peut provoquer certains effets secondaires. Ils peuvent inclure des maux de tête, une gêne du cuir chevelu au site de stimulation, des picotements, des spasmes ou des contractions des muscles faciaux ou des étourdissements. Contrairement à la thérapie électroconvulsive (ECT), la SMT n'est associée à aucune déficience cognitive. Au contraire, les personnes recevant du TMS démontrent généralement une clarté de pensée et une mémoire améliorées lors des tests cognitifs post-stimulation. Les effets secondaires graves sont rares et peuvent inclure des convulsions, une manie, en particulier chez les personnes atteintes de trouble bipolaire ou une perte auditive si la protection auditive est inadéquate pendant le traitement.

Les sujets qui reçoivent une TMS à impulsion unique à l'aide de notre dispositif de recherche ou clinique peuvent ressentir une gêne due aux impulsions individuelles ou appariées et/ou une contraction musculaire mineure pendant l'impulsion. Il n'y a aucun risque de convulsion avec le TMS à impulsion unique.

Des risques. Les personnes étudiées dans ce projet auront, par définition, des pensées suicidaires et/ou auront agi sur ces pensées avant l'admission. sera notifié et la participation à l'étude sera résiliée.

Les sujets peuvent ressentir un inconfort psychologique en remplissant des questionnaires sur leur santé mentale et leurs idées suicidaires.

La participation à cette recherche peut également exposer les patients à des atteintes potentielles à la confidentialité et à la vie privée. Tous les efforts seront déployés pour protéger les informations des patients dans les limites de la loi. En attribuant un identifiant de recherche qui est attribué aux données liées à l'étude, dont le code sera conservé dans une armoire verrouillée, dans un bureau verrouillé, auquel seul le personnel de l'étude a accès.

Le principal risque de ce protocole de traitement est le potentiel d'absence d'amélioration clinique. Les sujets peuvent subir une certaine fluctuation ou une aggravation des symptômes pendant le traitement. Par mesure de sécurité, les symptômes des participants seront surveillés pendant leur traitement.

Risques de saisie :

Des convulsions généralisées ont été rapportées avec l'utilisation de la SMTr dans la littérature des essais cliniques. Le risque estimé de convulsions dans le cadre d'une utilisation clinique ordinaire est d'environ 1 traitement sur 30 000 (0,003 % des traitements) ou 1 patient sur 1 000 (0,001 % des patients).

Suicide Les personnes atteintes des conditions étudiées dans ce projet seront, par définition, à risque d'avoir des pensées ou des actions suicidaires. Dans le cas où ils disent au personnel de recherche qu'ils envisagent de se suicider ou répondent « oui » à une question sur les pensées suicidaires, l'enquêteur leur posera des questions supplémentaires sur ces pensées. Selon l'intensité de ces pensées ou à quel point ils ont envie de se faire du mal ou de faire du mal aux autres, le personnel de recherche peut contacter leur médecin hospitalisé pour discuter de ces pensées d'automutilation. L'enquêteur procédera au protocole de suicide en faisant également rapport à la CISR et à toutes les autres entités nécessaires.

Avantages Individuel. Les personnes participant à l'étude recevront tous les traitements acTBS gratuitement et pourraient ainsi ressentir une amélioration de l'humeur et des tendances suicidaires.

Société. Les résultats obtenus peuvent identifier un traitement TMS plus efficace et efficient pour le TDM, en particulier pour les personnes hospitalisées pour des idées et des actions suicidaires.