자살 성향이 있는 입원 환자를 위한 acTBS 치료

1.0 구체적인 목표

자살은 전 세계적으로 주요 사망 원인입니다. 미국에서는 13분마다 누군가가 자살합니다. 입원 환자 입원, 약물 치료 및 심리 치료 외에는 거의 치료법이 없습니다. 반복적 경두개 자기 자극(rTMS)은 주요 우울 장애(MDD)에 효과적인 치료법이며 특히 자살 경향에 대한 치료 가능성을 보유할 수 있습니다. 가속 세타 버스트 자극(aTBS)을 포함한 새로운 치료 방법은 압축된 치료 시간과 과정을 허용하여 aTBS를 입원 환자 환경에 이상적으로 적합하게 만듭니다.

자살 충동을 느끼는 입원 환자를 위한 가속 연속 세타 버스트 자극(ACT-SI) 파일럿 연구에서 우리의 목표는 가속 cTBS를 오른쪽 안와 전두엽 피질(R-OFC)에 추가하여 표준 입원 환자 치료에 대한 타당성과 치료 이점을 입증하는 것입니다. -of-개념, 오픈 라벨 타당성 연구. 이 연구의 가설은 활동적인 acTBS가 내약성이 우수하고 치료 4일 동안 자살 생각의 감소로 이어질 것이라는 것입니다.

2.0 근거

자살은 전 세계적으로 주요 사망 원인입니다. 완전한 자살은 심각하고 부정적인 영향을 미치며 개인의 가족 단위, 지역 사회 및 사회에 영향을 미칩니다. 위험 요인을 조사한 연구에서는 특정 의도 및 계획과 함께 치명적인 수단에 대한 접근이 급성 위험의 중요한 지표로 남아 있는 반면, 자살 및 준자살 행동, 정신 건강 진단(특히 우울증), 남성 성별 및 학대 이력은 일반적인 정적 위험 지표. 입원 환자 입원을 포함한 정신과 및 법적 개입은 일반적으로 치명적인 수단에 대한 접근을 제한하고 삶의 스트레스 요인의 영향을 최대한 줄이는 데 중점을 둡니다.

급성 자살 환자는 정신과 치료를 받기 위해 비자발적으로 입원 환자 단위에 남아있을 수 있습니다. 그럼에도 불구하고 자살 충동을 치료하는 가장 좋은 방법에 대해서는 알려진 바가 거의 없습니다. 임상의는 우울증 및 기타 근본적인 정신 장애를 치료하기 위해 심리 요법과 약물을 결합할 수 있지만 치료가 길어질 수 있으며 종종 입원 환자 환경에서 전체 치료 과정을 생략합니다. 짧은 입원 환자 체류에 적합한 수용 가능하고 효과적이며 효율적인 개입이 절실히 필요합니다.

반복적 경두개 자기 자극(rTMS)은 우울증 치료에 효능이 있는 것으로 입증된 비침습적 뇌 자극(NIBS)의 한 형태이며 자살 경향에 대한 효능에 대한 일부 증거가 있습니다. 주요 우울 장애(MDD)에 대한 FDA 승인 치료는 일반적으로 왼쪽 배외측 전두엽 피질(L-DLPFC)에 전달되는 고주파(10Hz) 자극의 단일 세션을 포함하며, 이는 몇 주 동안 하루에 37.5분 동안 지속됩니다. 연구에 따르면 치료 과정이 길수록 반응, 완화 및 재발 시간이 개선될 수 있습니다. 보다 최근에 FDA는 하루 1-3분의 치료가 필요한 새로운 접근 방식인 세타 버스트 자극(TBS)을 승인했습니다. 증거에 따르면 TBS와 기존의 고주파 치료는 효능이 동일합니다5. 따라서 TBS는 치료 시간을 단축하여 과중한 의료 시스템의 용량을 향상시킬 수 있습니다.

일부 연구자들은 또한 "가속된" 방식으로 전달되는 rTMS 및 TBS의 효능을 조사했습니다. 이 접근법에서 환자는 전체 치료 기간을 단축하기 위해 하루에 여러 세션(2-5회 범위)을 받습니다. 예비 증거에 따르면 가속 TBS(aTBS)는 항우울 효과8와는 별개로 자살 관념4,8,9을 개선할 수 있습니다.

짧은 자극 세션이 치료 부담을 크게 증가시키지 않고 하루에 추가 세션을 허용하기 때문에 TBS는 틀림없이 가속에 고유하게 적합합니다. TBS는 또한 기존 rTMS10보다 더 유리한 안전성 프로필을 가질 수 있습니다. 또한, 운동 피질의 TBS 연구는 기존의 rTMS보다 피질 흥분성에 대한 더 강력한 자극 후 효과를 보여줍니다. 그러나 이러한 효과가 더 큰 치료적 이득으로 변환되는지 여부는 아직 결정되지 않았습니다. 가속화된 간헐적 TBS(aiTBS)는 약물이 없고 치료 저항성이 있는 우울한 외래 환자에서 항자살 효과를 나타내는 것으로 나타났습니다. 그들의 연구에서 가짜 대조군과의 분리는 없었지만 연구 표본은 작았고 높은 위약 반응률과 함께 통계적 능력의 부족이 관찰된 부족 차이를 설명할 수 있었습니다.

대부분의 가속 프로토콜은 흥분성 자극(즉, 고주파 또는 간헐적 세타 버스트 자극[iTBS]), 일부 문헌에서는 오른쪽 안와전두피질(R-OFC)에 전달되는 억제성 rTMS(1Hz)가 표준 rTMS 접근법에 반응하지 못한 사람들의 우울 증상을 개선할 수 있다고 제안합니다. 연속 TBS(cTBS)는 억제 특성15을 갖는 것으로 알려져 있지만 표준 1Hz 프로토콜과 달리 1분 이내에 전달할 수 있습니다. 억제 특성과 짧은 투여 시간을 감안할 때 자극 강도를 운동 역치의 120% 이상으로 증가시켜 잠재적으로 내약성을 감소시키지 않으면서 치료 효과를 향상시킬 수 있습니다.

지금까지 입원 환자 환경에서 자살 생각에 대한 일일 R-OFC 가속 cTBS(acTBS)의 타당성 및 임상적 효과를 조사한 연구는 없었습니다. 이것은 자살 경향으로 입원 환자 단위에 입원한 성인의 자살 사고에 대한 acTBS의 타당성(모집, 유지, 내약성) 및 임상 효과를 조사하기 위한 개념 증명, 무작위, 가짜 통제 파일럿 연구입니다.

3.0 방법론

연구 설계. R-OFC의 활성 acTBS 또는 b) R-OFC의 가짜 acTBS 표준 입원 환자 치료에 대한 추가 개입.

특정 종점을 연구합니다.

2회 연속 평가 동안 IDS-Self Report가 기준선에서 25% 이상 증가한 것으로 정의되는 우울증 악화 또는 자살 생각 속성 척도가 25% 증가한 것으로 정의된 적극적인 자살 의도 악화를 경험하는 경우 피험자는 비자발적으로 제외됩니다. 2회 연속 평가 이상 또는 자살 시도. 또한, 연구 기간 동안 치료 세션의 10% 이상 연속(즉, 연속 2회) 또는 20%(즉, 4회) 이상 결석하는 경우에도 연구가 중단됩니다. 피험자는 연구 특정 요구 사항을 준수하지 않거나 TMS 유발 발작을 경험하는 경우 철회됩니다.

신병 모집. Resnick Neuropsychiatric Hospital의 정신과 입원 환자 유닛에서 Uo ~ 40명의 피험자를 모집합니다. 입원 환자 정신과 의사는 MDD 및 자살 경향이 있는 환자를 Neuromodulation 부서 직원과의 1시간 상담에 의뢰하여 자격 여부를 결정합니다. 적합한 경우 직원은 환자에게 참여할 기회를 제공하고 동의 절차를 시작합니다.

잠재적인 연구 참가자를 치료하는 입원 환자 팀이 모집 프로세스를 시작하지만 동의를 얻지는 않습니다. 팀 구성원을 치료하면 더 많은 정보를 제공하기 위해 잠재적 피험자에게 연구 브로셔를 제공할 수 있습니다. 그들은 잠재적인 연구 주제를 식별하고 연구 팀원이 그들에게 접근할 수 있도록 이러한 잠재적 주제로부터 구두 허가를 얻을 수 있습니다. 연구팀 구성원은 정보에 입각한 동의 절차를 시작하기 위해 연구에 대해 더 많이 듣고 싶어하는 잠재적 피험자에게 연락할 것입니다.

연구팀 구성원은 자격이 있는 모든 입원 환자에게 참여할 수 있는 옵션을 제공할 것입니다. 참여는 자발적이며 정보에 입각한 유능한 동의를 기반으로 합니다. 참여 결정은 입원 환자가 Resnick Neuropsychiatric Hospital에서 치료 또는 임상 서비스를 받는 데 영향을 미치지 않습니다. 연구팀 구성원은 결과 없이 언제든지 참여를 종료할 수 있음을 피험자에게 알립니다.

무작위화. 피험자는 연구 평가 또는 치료에 직접 관여하지 않는 연구 팀 구성원이 관리하는 컴퓨터 생성 블록 순열 체계에 의해 그룹(가짜 대 능동)에 무작위로 배정됩니다. 이 사람은 연구 인터페이스를 사용하여 Magventure 자극기에 입력할 때 기술자가 코일의 한 쪽 또는 다른 쪽을 사용하도록 지시하는 고유한 참가자 코드를 연구 기술자에게 알립니다. 따라서 환자가 가짜 또는 적극적인 치료를 받는지 여부를 결정합니다. 기술자는 어느 쪽이 어떤 치료 팔에 해당하는지 알지 못합니다.

눈부신. 무작위화를 담당하는 연구 팀원만이 시험 기간 동안 각 참가자의 그룹 할당(가짜 대 능동)을 알 수 있습니다. acTBS를 제공하는 피험자, 정신과 의사 및 기술자는 어떤 치료 피험자가 받는지 알 수 없습니다. 모든 치료가 끝나면 연구팀은 피험자에게 활성 또는 가짜 치료를 받았다고 생각하는지 물어볼 것입니다. 연구팀 구성원은 또한 연구 대상이 가짜 또는 적극적인 치료를 받았다고 생각하는지 기록할 것입니다.

모터 임계값(MT).

자극 첫날에 연구 정신과 의사는 운동 역치 결정 과정을 설명하고 환자의 팔뚝에 단일 테스트 펄스를 제공하여 TMS의 감각을 입증하고 단일 펄스 TMS를 ​​사용하여 각 환자의 고유한 운동 역치 결정을 진행합니다. 정신과 의사는 두피에 접하는 자기 코일에서 시작하여 중앙 시상선에 대해 45도에서 정신과 의사는 눈에 보이는 엄지 손가락 편향을 시작하기 위해 APB(abductor polllicis brevis)에 해당하는 운동 피질 영역에 역치상 단일 펄스를 전달합니다. MT는 10번 시도 중 5번에서 엄지손가락 편향을 유발하는 데 필요한 자극기 출력의 백분율입니다. 이 프로세스는 일반적으로 약 10-15분이 소요되며 전체 치료 과정에 대한 자극 강도를 적정하는 역할을 합니다.

자극 절차.

Magventure Therapy System은 치료를 관리하는 데 사용됩니다. Magventure 치료 시스템(모델 r30)은 주요 우울 장애 및 말초 자극에 대해 FDA 승인을 받았습니다. 피험자는 연속 평일에 매일 최대 5개의 acTBS 세션을 받게 됩니다. 주제는 입원 환자 유닛에서 기술자가 그들을 맞이하고 자극 세션을 설정하는 TMS 스위트로 에스코트됩니다. 피험자는 각 세션이 진행되는 동안 반쯤 눕혀진 의자에 편안하게 앉게 됩니다. Magpro X100은 모든 연구 관련 TMS 절차에 사용되며 CoolB60 A/P 치료 코일과 결합되어 관리자가 코일의 방향에 따라 능동 치료와 모의 치료를 모두 제공할 수 있습니다.

가짜 자극은 청각(딸깍거리는 소리)과 체감각 경험(예: 활성 TMS를 ​​받는 것과 관련된 각 TMS 트레인으로 역치상 자극을 전달하는 전극을 통한 두피의 따끔거림 감각. 이전 연구는 치료 경험이 없는 피험자(때때로 과거에 진정한 TMS를 ​​받은 연구 인력)가 이 배열을 사용하여 가짜와 활성 TMS를 ​​구별할 수 없음을 시사합니다.

가속 연속 세타 버스트 자극(acTBS). 연구 기간 동안 20-30회의 치료 세션이 실시될 것입니다. 연구 기술자는 R-OFC의 대략적인 자극을 위해 10-20 국제 EEG 시스템 헤어네트의 Fp2 전극 위에 코일을 배치합니다. 처음 세 번의 치료에 대해 연구 정신과 의사는 치료 강도를 90% MT로 설정하고 점차 강도를 20초에 걸쳐 120% MT로 증가시켜 내약성을 최대화합니다. 후속 치료 세션(치료 4 이후)이 시작되고 120% MT에서 유지됩니다.

치료는 하루에 4-5회 진행되며 연속된 주중 세션 사이에 최소 45분 간격으로 분리됩니다. 모든 연구 관련 치료는 주중 5-6일 내에 완료될 것으로 추정됩니다.

MDD에 대한 치료 표준 대 acTBS에 대한 정당화

표준 rTMS 치료는 4-6주 동안 4초 동안 10Hz 자극을 한 후 26초 동안 휴식하는 75주기의 일일 세션으로 구성되지만, 이 접근법은 5-10일의 일반적인 체류 기간에는 비실용적입니다. 대조적으로, 우리의 실험적인 acTBS 접근법은 20-30 치료를 4-6일로 압축할 수 있게 하여 입원 환자가 기존의 입원 기간을 연장하지 않고도 rTMS 추가 요법의 전체 과정을 받을 수 있도록 합니다. 문헌에 문서화된 가속 프로토콜은 잘 용인됩니다.

이 실험적 접근 방식은 고주파 또는 iTBS 치료가 아닌 acTBS를 사용한다는 점에서 공개된 가속 접근 방식과 다릅니다. 이 선택은 이론적으로 acTBS가 고주파 및 iTBS 패러다임과 달리 본질적으로 억제하는 것으로 생각되기 때문에 내약성과 안전성을 향상시킬 수 있습니다. 이 접근법이 SIDAS에 의해 색인된 자살 관념의 증상을 완화하는 데 도움이 되는 것으로 입증되면 표준 입원 환자 치료에 대해 견딜 수 있고 효과적인 확대 전략을 식별할 수 있습니다.

잠재적인 부작용. 동의 과정에서 연구 정신과 의사는 단일 펄스 및 반복 TMS를 ​​받는 것과 관련된 일반적인 부작용 및 잠재적 부작용을 검토합니다.

Magventure Therapy System을 사용하여 TMS를 ​​받는 피험자는 FDA 승인 임상 TMS 치료와 동일한 위험에 노출됩니다. 일반적으로 TMS는 안전하고 내약성이 좋은 것으로 간주됩니다. 그러나 일부 부작용이 발생할 수 있습니다. 여기에는 두통, 자극 부위의 두피 불편함, 따끔거림, 경련 또는 안면 근육 경련 또는 현기증이 포함될 수 있습니다. 전기 충격 요법(ECT)과 달리 TMS는 인지 장애와 관련이 없습니다. 반대로, TMS를 ​​받는 사람들은 일반적으로 자극 후 인지 테스트에서 생각과 기억의 명확성이 향상되었음을 보여줍니다. 심각한 부작용은 드물며 특히 양극성 장애가 있는 사람의 경우 발작, 조증 또는 치료 중 귀 보호 장치가 부적절할 경우 청력 손실이 포함될 수 있습니다.

당사의 연구 또는 임상 장치를 사용하여 단일 맥박 TMS를 ​​받는 피험자는 개별 또는 짝을 이루는 맥박 및/또는 맥박 동안 경미한 근육 경련으로 인해 불편함을 경험할 수 있습니다. 단일 펄스 TMS로 발작의 위험이 없습니다.

위험. 이 프로젝트에서 연구된 개인은 정의에 따라 자살 생각을 경험하고 있거나 입원 전에 이러한 생각에 따라 행동했습니다. 통지되고 연구 참여가 종료됩니다.

피험자는 정신 건강 및 자살 생각에 대한 설문지를 작성함으로써 심리적 불편함을 경험할 수 있습니다.

이 연구에 참여하면 환자가 기밀 유지 및 개인 정보 침해 가능성에 노출될 수도 있습니다. 법의 범위 내에서 환자 정보를 보호하기 위해 모든 노력을 기울일 것입니다. 연구 관련 데이터에 할당된 연구 ID를 할당하면 연구 담당자만 액세스할 수 있는 잠긴 사무실의 잠긴 캐비닛에 코드가 보관됩니다.

이 치료 프로토콜의 주요 위험은 임상적 개선이 부족할 가능성이 있다는 것입니다. 피험자는 치료 중 증상의 변동 또는 악화를 겪을 수 있습니다. 안전 예방 조치로 참가자의 증상은 치료 중에 모니터링됩니다.

발작 위험:

임상 시험 문헌에서 rTMS 사용 시 전신 발작이 보고되었습니다. 일반적인 임상 사용에서 추정되는 발작 위험은 약 30,000회 치료 중 1회(치료의 0.003%) 또는 환자 1,000명 중 1회(환자의 0.001%)입니다.

자살 이 프로젝트에서 연구되는 조건을 가진 개인은 정의에 따라 자살 생각이나 행동의 위험이 있습니다. 연구자에게 자살을 생각하고 있다고 말하거나 자살 생각에 대한 질문에 '예'라고 대답하는 경우, 조사관은 이러한 생각에 대해 추가 질문을 합니다. 이러한 생각의 강도 또는 자신이나 타인에게 해를 끼치고 싶은 정도에 따라 연구원은 입원 환자 의사에게 연락하여 이러한 자해 생각에 대해 논의할 수 있습니다. 수사관은 또한 IRB 및 기타 모든 필요한 기관에 보고하여 자살 프로토콜을 진행합니다.

혜택 개인. 연구에 참여하는 개인은 모든 acTBS 치료를 무료로 받게 되며 결과적으로 기분과 자살 충동이 개선될 수 있습니다.

사회. 얻은 결과는 특히 자살 생각과 행동으로 입원한 사람들을 위해 MDD에 대한 보다 효율적이고 효과적인 TMS 치료를 식별할 수 있습니다.