PD患者におけるMLRと死亡および心血管イベントのリスクとの関連

中国における慢性腎臓病の疫学的調査によると、中国における慢性腎臓病 (CKD) の現在の発生率は約 10.8% で、患者数は約 1 億 1,900 万人です。 患者の約 2% が末期腎不全 (ESRD) の段階に入り、生命を維持するために透析または腎移植が必要になります。 現在、主な腎代替療法は、血液透析 (HD) または腹膜透析 (PD) です。 その中でもPD患者は年々増加しています。 2016 年の時点で、アジアでは 90 万人以上が維持透析を受けています (人口 100 万人あたり 218 件)。 CNRDS システムの統計によると、2017 年末の時点で、中国の PD 患者数は 86264 人に達しています。 HD と比較して、PD は操作が簡単で、残存腎機能をより適切に維持し、早期生存の利点があり、費用対効果が高くなります。 それにもかかわらず、PD 患者の予後はまだ満足のいくものではありません。 現在、PD 患者の主な死亡原因は、心血管疾患、腹膜透析関連の腹膜炎、消化管出血、および腫瘍です。 その中で、心血管疾患 (CVD) が最も重要であり、PD 患者の死亡の約 50% を占めています。 すべての CVD イベントの中で、冠状動脈性心疾患、心不全、および脳卒中が最も一般的です。 透析患者の CVD 危険因子は、伝統的なカテゴリーと非伝統的なカテゴリーに分けることができます。 従来のフラミンガムの危険因子では、PD 患者の CVD リスクの一部しか説明できません。 非伝統的な危険因子、特に持続的な炎症状態は、アテローム性動脈硬化や血管石灰化などの CVD の病因に不可欠であり、CKD 患者のタンパク質エネルギー消費と早期死亡の結果につながります。

腹膜透析患者の慢性炎症の原因は、主に2つの側面に分けられます。 透析関連の要因には、カテーテル関連の感染症、生物学的に適合しない PD 溶液への継続的な曝露、腹膜炎、脂肪組織の増加、脂肪因子バランス障害が含まれます。低 GFR 因子には、炎症誘発性因子のクリアランスの減少、尿毒症毒素の蓄積、エンドトキシン曝露、酸化ストレス、容積負荷の増加、口腔または他の臓器感染、および感染に対する感受性が含まれます。 腹膜透析における炎症の原因は相互に関連しており、持続的な炎症状態につながり、最終的に心血管イベントのリスクが高まります。 したがって、透析患者の CVD リスクを予測するマーカーをスクリーニングすることが重要です。 現在、C反応性タンパク質（CRP）、インターロイキン（IL）、腫瘍壊死因子（TNF）などのさまざまな炎症メディエーターが研究されており、透析患者のCVDのリスクを独立して予測することが証明されています。 CRP は、内皮細胞の接着分子の発現を誘導し、血管内皮細胞と単球の接着を増加させることができます。泡沫細胞およびアテローム性動脈硬化症の形成を促進します。血管内皮機能障害を悪化させます。 TNF-αは、アルカリホスファターゼの発現と活性を高め、孤立した血管壁の石灰化を促進します。血管内皮機能障害を悪化させます。左心室リモデリングを促進し、左心室機能障害を悪化させます。 IL-6 はマクロファージを刺激して単球走化性タンパク質 1 を分泌させ、内皮細胞接着分子の発現を誘導します。血管平滑筋細胞の増殖と移動を刺激します。血管内皮機能障害を悪化させます。心肥大を誘発します。 メカニズムは異なりますが、それらはすべて、血管内皮機能障害を悪化させ、心室リモデリングを促進し、心筋肥大を誘発することにより、透析患者の CVD による死亡のリスクを高めます。 しかし、そのようなマーカーは高価であり、その検出は容易ではなく、臨床応用を制限しています。 これにより、研究者は炎症の新しいマーカーのマイニングに専念するようになりました。 近年、専門家や学者は血球パラメーターに関心を持つようになりました。 以前の研究では、白血球とそのサブグループ (好中球、リンパ球、単球)、好中球/リンパ球比 (NLR)、単球/リンパ球比 (MLR)、血小板/リンパ球比 (PLR) およびその他の指標が重要な予測値を持っていることが示されています。透析集団における心血管疾患のすべての原因と予後について。 低コストで簡単に検出できるという利点があります。 その中でも、MLR は、冠状動脈性心疾患や心不全などの心血管疾患における死亡の独立した予測因子であることが証明されています。 以前の研究が見つかりました。 単球は、アテローム性動脈硬化症の発生と発症に重要な役割を果たします。 最初の損傷の後、内皮細胞が活性化され、内皮の下で単球が転がり、付着し、移動するように促進します。 内皮下層に移動する単球は、適応免疫の活性化に重要な関与する樹状細胞に分化したり、炎症誘発性サイトカインを分泌するマクロファージに分化したりして、より多くの免疫細胞を動員し、炎症を促進します。 リポタンパク質粒子のマクロファージ食作用は、アテローム性動脈硬化症の形成における最も初期の超微細構造変化である脂肪線条の形成につながる可能性があります。 内側膜から内膜への平滑筋細胞の移動は、アテローム発生プロセスをさらに促進します。 単球由来の細胞は、この初期病変を高度なアテローム硬化性プラークに変換します。このプラークは、最終的にプラークを破裂させる脂質とマクロファージに富む壊死性コアを含みます。 さらに、以前の研究では、生理学的ストレスが全身のコルチゾール産生の大幅な増加につながる可能性があることが示されています。これにより、白血球分化がリンパ球の減少と顆粒球の割合の増加にシフトしました。 リンパ球数の測定は、ストレスレベルを反映することができます。 冠状動脈性心疾患患者では、リンパ球数の減少が冠状動脈性心疾患患者の予後の独立した予測因子であることが研究で示されています。アテローム性動脈硬化によって損傷を受けた血管の内皮には、リンパ球のアポトーシスという現象があります。 したがって、低リンパ球は、アテローム性動脈硬化性疾患の発生と発症を反映している可能性があります。 末期腎不全の患者では、単球の増加やリンパ球の減少など、免疫細胞の数に変化が見られます。 第一に、腎機能の低下は、尿毒症毒素およびサイトカインの保持を引き起こし、炎症誘発性サイトカインおよび酸化ストレスの増加につながります。 さらに単球の増殖を刺激すると同時に免疫力を低下させ、リンパ球の数と機能を低下させ、炎症や酸化ストレスを促進するという悪循環を続けます。 MLR は、炎症促進効果と抗炎症効果を統合し、同時に炎症と免疫不全を反映することができます。 これは、末期腎疾患患者の炎症の重要なマーカーである可能性があります。 2017 年、Xiang F ら。 血液透析患者 355 人の前向きコホート研究で、高い MLR レベルが血液透析患者の全原因死亡率および CVD 死亡率の独立した予測因子であり、NLR の予測値を超えることが初めて発見されました。国内外の腹膜透析患者。 以前のレトロスペクティブ分析では、低 MLR グループの患者の全原因および心血管疾患生存率が、高 MLR グループの患者よりも有意に高いことが示されました。高MLRレベルは、腹膜透析患者の全原因および心血管死のリスク増加と関連していました。 しかし、レトロスペクティブ研究では因果関係を断定できないため、選択バイアスなどの問題が生じる可能性があります。 したがって、MLR と PD 患者の予後との相関関係をさらに調査するには、前向きの大規模サンプル研究が必要です。