Ассоциация MLR с риском смерти и сердечно-сосудистых событий у пациентов с БП

Эпидемиологическое исследование хронической болезни почек в Китае показывает, что текущая заболеваемость хронической болезнью почек (ХБП) в Китае составляет около 10,8% и насчитывает около 119 миллионов пациентов. Около 2% пациентов вступают в стадию терминальной стадии почечной недостаточности (ТХПН) и нуждаются в диализе или трансплантации почки для поддержания жизни. В настоящее время основной заместительной почечной терапией является: гемодиализ (ГД) или перитонеальный диализ (ПД). Среди них больных БП с каждым годом становится все больше. По состоянию на 2016 год более 900 000 человек в Азии проходят поддерживающий диализ (218 случаев на миллион населения). Статистика системы CNRDS показывает, что по состоянию на конец 2017 года число пациентов с БП в Китае достигло 86264 человек. По сравнению с ГД, ПД проще в применении, лучше сохраняет остаточную функцию почек, имеет преимущество в ранней выживаемости и более эффективна с точки зрения затрат. Несмотря на это, прогноз больных БП остается неудовлетворительным. В настоящее время основными причинами смерти больных БП являются сердечно-сосудистые заболевания, перитонит, связанный с перитонеальным диализом, желудочно-кишечные кровотечения и опухоли. Среди них сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) являются наиболее важными, на их долю приходится около 50% смертей пациентов с БП. Среди всех сердечно-сосудистых событий наиболее распространены ишемическая болезнь сердца, сердечная недостаточность и инсульт. Факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний у диализных пациентов можно разделить на традиционные и нетрадиционные категории. Традиционные фремингемские факторы риска могут объяснить только некоторые риски сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с БП. Нетрадиционные факторы риска, особенно персистирующие воспалительные состояния, играют важную роль в патогенезе ССЗ, таких как атеросклероз и кальцификация сосудов, и приводят к расходу белковой энергии и преждевременной смерти у пациентов с ХБП.

Причины хронического воспаления у больных на перитонеальном диализе в основном делятся на два аспекта. Факторы, связанные с диализом, включают: инфекции, связанные с катетером, постоянное воздействие биологически несовместимых растворов для ПД, перитонит, увеличение жировой ткани и нарушения баланса жирового фактора; Факторы, связанные с низкой СКФ, включают снижение клиренса провоспалительных факторов, накопление уремических токсинов, воздействие эндотоксинов, окислительный стресс, повышенную объемную нагрузку, инфекции полости рта или других органов и восприимчивость к инфекциям. Причины воспаления при перитонеальном диализе взаимосвязаны, что приводит к стойкому состоянию воспаления, что в конечном итоге увеличивает риск сердечно-сосудистых осложнений. Поэтому важно проводить скрининг маркеров, которые предсказывают риск сердечно-сосудистых заболеваний у диализных пациентов. В настоящее время были изучены различные медиаторы воспаления, такие как С-реактивный белок (CRP), интерлейкины (IL) и фактор некроза опухоли (TNF), и доказано, что они независимо предсказывают риск сердечно-сосудистых заболеваний у диализных пациентов. СРБ может индуцировать экспрессию молекул адгезии в эндотелиальных клетках, повышать адгезию эндотелиальных клеток сосудов и моноцитов; способствуют образованию пенистых клеток и атеросклерозу; усугубляют дисфункцию эндотелия сосудов; TNF-α может повышать экспрессию и активность щелочной фосфатазы, усиливать изолированную кальцификацию сосудистой стенки; усугубляет дисфункцию эндотелия сосудов; способствует ремоделированию левого желудочка и усугубляет дисфункцию левого желудочка. IL-6 может стимулировать макрофаги к секреции моноцитарного хемотаксического белка 1, индуцировать экспрессию молекул адгезии эндотелиальных клеток; стимулируют пролиферацию и миграцию гладкомышечных клеток сосудов; усугубляют дисфункцию эндотелия сосудов; и вызывают гипертрофию сердца. Хотя механизмы различны, все они увеличивают риск смерти от сердечно-сосудистых заболеваний у диализных пациентов, усугубляя сосудистую эндотелиальную дисфункцию, способствуя ремоделированию желудочков и индуцируя гипертрофию миокарда. Однако такие маркеры дороги, и их обнаружение непросто ограничивает их клиническое применение. Это побудило исследователей посвятить себя поиску новых маркеров воспаления. В последние годы специалисты и ученые стали интересоваться параметрами клеток крови. Предыдущие исследования показали, что лейкоциты и их подгруппы (нейтрофилы, лимфоциты, моноциты), соотношение нейтрофилов/лимфоцитов (NLR), соотношение моноцитов/лимфоцитов (MLR), соотношение тромбоцитов/лимфоцитов (PLR) и другие показатели имеют важное прогностическое значение. для всех причин и прогноза сердечно-сосудистых заболеваний у диализной популяции. Их преимущества заключаются в низкой стоимости и простоте обнаружения. Среди них было доказано, что MLR является независимым предиктором смерти при сердечно-сосудистых заболеваниях, таких как ишемическая болезнь сердца и сердечная недостаточность. Найдены предыдущие исследования. Моноциты играют ключевую роль в возникновении и развитии атеросклероза. После первоначального повреждения эндотелиальные клетки активируются и способствуют скручиванию моноцитов, прикреплению и миграции под эндотелием. Моноциты, которые мигрируют в субэндотелий, могут дифференцироваться в дендритные клетки, которые являются ключевыми участниками активации адаптивного иммунитета, или дифференцироваться в макрофаги, которые секретируют провоспалительные цитокины, тем самым рекрутируя больше иммунных клеток и способствуя воспалению. Макрофагальный фагоцитоз липопротеиновых частиц может привести к формированию жировых прожилок, наиболее ранним ультраструктурным изменениям с формированием атеросклероза. Миграция гладкомышечных клеток из медиальной мембраны в интимальную мембрану дополнительно способствует атерогенному процессу. Клетки, происходящие из моноцитов, трансформируют это раннее поражение в развитые атеросклеротические бляшки, которые содержат богатые липидами и макрофагами некротические ядра, которые в конечном итоге вызывают разрыв бляшки. Кроме того, предыдущие исследования показали, что физиологический стресс может привести к значительному увеличению системной продукции кортизола, что привело к сдвигу дифференцировки лейкоцитов в сторону снижения лимфоцитов и увеличения процента гранулоцитов. Измерение количества лимфоцитов может отражать уровень стресса. Исследования показали, что у пациентов с ишемической болезнью сердца уменьшение числа лимфоцитов является независимым предиктором прогноза у больных с ишемической болезнью сердца; наблюдается явление апоптоза лимфоцитов на эндотелии атеросклеротически пораженных сосудов. Поэтому низкие лимфоциты могут отражать возникновение и развитие атеросклеротических заболеваний. У пациентов с терминальной стадией почечной недостаточности будут изменения количества иммунных клеток, такие как увеличение количества моноцитов и снижение количества лимфоцитов. Во-первых, снижение почечной функции вызывает задержку уремических токсинов и цитокинов, что приводит к увеличению провоспалительных цитокинов и окислительному стрессу. Он дополнительно стимулирует пролиферацию моноцитов и в то же время подавляет иммунитет, что приводит к уменьшению количества и функции лимфоцитов, что, в свою очередь, способствует воспалению и окислительному стрессу и продолжает порочный круг. MLR может объединять провоспалительные и противовоспалительные эффекты и одновременно отражать воспаление и иммунодефицит. Это может быть важным маркером воспаления у пациентов с терминальной стадией почечной недостаточности. В 2017 году Сян Ф и соавт. Впервые в проспективном когортном исследовании 355 гемодиализных больных было обнаружено, что высокие уровни MLR были независимыми предикторами смертности от всех причин и сердечно-сосудистых заболеваний у гемодиализных больных и превышали прогностическую ценность NLR. пациентов на перитонеальном диализе в стране и за рубежом. Наш предыдущий ретроспективный анализ показал, что показатели выживаемости от всех причин и сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов в группе с низким MLR были значительно выше, чем в группе с высоким MLR; высокие уровни MLR были связаны со смертью от всех причин и повышенным риском сердечно-сосудистой смерти у пациентов на перитонеальном диализе. Однако, поскольку ретроспективные исследования не могут определить причинно-следственную связь, могут возникнуть такие проблемы, как систематическая ошибка отбора. Поэтому необходимо проспективное исследование с большой выборкой для дальнейшего изучения корреляции между MLR и прогнозом пациентов с БП.