Asociace MLR s rizikem úmrtí a kardiovaskulárních příhod u pacientů s PD

Epidemiologický průzkum chronického onemocnění ledvin v Číně ukazuje, že současná incidence chronického onemocnění ledvin (CKD) v Číně je asi 10,8 %, s asi 119 miliony pacientů. Asi 2 % pacientů se dostanou do stadia konečného stádia renálního onemocnění (ESRD) a vyžadují dialýzu nebo transplantaci ledviny k udržení života. V současnosti je hlavní terapií náhrady ledvin: hemodialýza (HD) nebo peritoneální dialýza (PD). Mezi nimi pacientů s PD rok od roku přibývá. Od roku 2016 podstupuje udržovací dialýzu více než 900 000 lidí v Asii (218 případů na milion obyvatel). Statistiky ze systému CNRDS ukazují, že ke konci roku 2017 dosáhl počet pacientů s PD v Číně 86264. Ve srovnání s HD se PD snadno operuje, lépe zachovává reziduální renální funkce, má výhody časného přežití a je nákladově efektivnější. Přesto je prognóza pacientů s PD stále neuspokojivá. V současnosti jsou hlavními příčinami úmrtí pacientů s PD kardiovaskulární onemocnění, peritonitida související s peritoneální dialýzou, gastrointestinální krvácení a nádory. Mezi nimi je nejdůležitější kardiovaskulární onemocnění (CVD), které představuje asi 50 % úmrtí pacientů s PD. Mezi všemi kardiovaskulárními příhodami jsou nejčastější ischemická choroba srdeční, srdeční selhání a mrtvice. Rizikové faktory KVO pro dialyzované pacienty lze rozdělit na tradiční a netradiční kategorie. Tradiční Framinghamské rizikové faktory mohou vysvětlit pouze některá rizika KVO u pacientů s PD. Netradiční rizikové faktory, zejména přetrvávající zánětlivé stavy, jsou zásadní v patogenezi KVO, jako je ateroskleróza a vaskulární kalcifikace, a vedou k výdeji energie proteinů a předčasným úmrtím u pacientů s CKD.

Příčiny chronického zánětu u pacientů s peritoneální dialýzou se dělí především na dva aspekty. Faktory související s dialýzou zahrnují: infekce související s katetrem, nepřetržité vystavení biologicky nekompatibilním roztokům PD, zánět pobřišnice, zvýšené množství tukové tkáně a poruchy rovnováhy tukových faktorů; Mezi faktory spojené s nízkou GFR patří snížená clearance prozánětlivých faktorů, akumulace uremických toxinů, expozice endotoxinům, oxidační stres, zvýšená objemová zátěž, infekce ústních nebo jiných orgánů a náchylnost k infekcím. Příčiny zánětu při peritoneální dialýze jsou vzájemně propojeny, což vede k přetrvávajícímu stavu zánětu, který v konečném důsledku zvyšuje riziko kardiovaskulárních příhod. Proto je důležité provádět screening na markery, které predikují riziko KVO u dialyzovaných pacientů. V současnosti byly studovány různé zánětlivé mediátory, jako je c-reaktivní protein (CRP), interleukiny (IL) a tumor nekrotizující faktor (TNF) a bylo prokázáno, že nezávisle předpovídají riziko KVO u dialyzovaných pacientů. CRP může indukovat expresi adhezních molekul v endoteliálních buňkách, zvýšit adhezi vaskulárních endoteliálních buněk a monocytů; podporovat tvorbu pěnových buněk a aterosklerózu; zhoršit vaskulární endoteliální dysfunkci; TNF-a může zvýšit expresi a aktivitu alkalické fosfatázy, zvýšit kalcifikaci izolované cévní stěny; zhoršuje vaskulární endoteliální dysfunkci; podporuje remodelaci levé komory a zhoršuje dysfunkci levé komory. IL-6 může stimulovat makrofágy k sekreci monocytárního chemotaktického proteinu 1, indukovat expresi adhezní molekuly endoteliálních buněk; stimulovat proliferaci a migraci buněk hladkého svalstva cév; zhoršit vaskulární endoteliální dysfunkci; a vyvolat srdeční hypertrofii. Ačkoli se mechanismy liší, všechny zvyšují riziko úmrtí na KVO u dialyzovaných pacientů tím, že zhoršují vaskulární endoteliální dysfunkci, podporují remodelaci komor a indukují hypertrofii myokardu. Takové markery jsou však drahé a jejich detekce není snadná, aby omezila jejich klinickou aplikaci. To přimělo vědce, aby se věnovali těžbě nových markerů zánětu. V posledních letech se odborníci a vědci začali zajímat o parametry krevních buněk. Předchozí studie ukázaly, že bílé krvinky a jejich podskupiny (neutrofily, lymfocyty, monocyty), poměr neutrofilů/lymfocytů (NLR), poměr monocytů/lymfocytů (MLR), poměr destiček/lymfocytů (PLR) a další ukazatele mají důležitou prediktivní hodnotu pro všechny příčiny a prognózu kardiovaskulárních onemocnění u dialyzované populace. Jejich výhodou je nízká cena a snadná detekce. Mezi nimi bylo prokázáno, že MLR je nezávislým prediktorem úmrtí u kardiovaskulárních onemocnění, jako je ischemická choroba srdeční a srdeční selhání. Předchozí výzkum zjistil. Monocyty hrají klíčovou roli ve vzniku a rozvoji aterosklerózy. Po počátečním poranění jsou endoteliální buňky aktivovány a podporují monocyty, aby se rolovaly, přichytávaly a migrovaly pod endotelem. Monocyty, které migrují do subendotelu, se mohou diferencovat na dendritické buňky, které jsou klíčovými účastníky při aktivaci adaptivní imunity, nebo se diferencovat na makrofágy, které vylučují prozánětlivé cytokiny, čímž získávají více imunitních buněk a podporují zánět. Makrofágová fagocytóza lipoproteinových částic může vést k tvorbě tukových pruhů, což jsou nejčasnější ultrastrukturální změny při vzniku aterosklerózy. Migrace buněk hladkého svalstva z mediální membrány do intimální membrány dále podporuje aterogenní proces. Buňky odvozené z monocytů transformují tuto ranou lézi na pokročilé aterosklerotické plaky, které obsahují nekrotická jádra bohatá na lipidy a makrofágy, která nakonec způsobí prasknutí plaku. Předchozí studie navíc ukázaly, že fyziologický stres může vést k výraznému zvýšení systémové produkce kortizolu, což vedlo k posunu diferenciace leukocytů směrem k poklesu lymfocytů a zvýšení procenta granulocytů. Měření počtu lymfocytů může odrážet úroveň stresu. U pacientů s ischemickou chorobou srdeční studie prokázaly, že pokles počtu lymfocytů je nezávislým prediktorem prognózy u pacientů s ischemickou chorobou srdeční; dochází k fenoménu apoptózy lymfocytů na endotelu ateroskleroticky poškozených krevních cév. Nízké lymfocyty proto mohou odrážet výskyt a rozvoj aterosklerotických onemocnění. U pacientů v konečném stádiu onemocnění ledvin dojde ke změnám v počtu imunitních buněk, jako je zvýšený počet monocytů a pokles lymfocytů. Za prvé, pokles funkce ledvin způsobuje zadržování uremických toxinů a cytokinů, což vede ke zvýšení prozánětlivých cytokinů a oxidativnímu stresu. Dále stimuluje proliferaci monocytů a zároveň snižuje imunitu, což má za následek snížení počtu a funkce lymfocytů, což následně podporuje zánět a oxidační stres a pokračuje v začarovaném kruhu. MLR může integrovat prozánětlivé a protizánětlivé účinky a současně odrážet zánět a imunitní deficit. Může být důležitým markerem zánětu u pacientů s terminálním onemocněním ledvin. V roce 2017 Xiang F a kol. Poprvé bylo v prospektivní kohortové studii 355 hemodialyzovaných pacientů zjištěno, že vysoké hladiny MLR byly nezávislými prediktory mortality ze všech příčin a KVO u hemodialyzovaných pacientů a převyšovaly prediktivní hodnotu NLR. Neexistují však žádné zprávy o MLR a prognóze v pacientů s peritoneální dialýzou doma i v zahraničí. Naše předchozí retrospektivní analýza ukázala, že míra přežití všech příčin a kardiovaskulárních onemocnění u pacientů ve skupině s nízkou MLR byla významně vyšší než ve skupině s vysokou MLR; vysoké hladiny MLR byly spojeny se všemi příčinami a zvýšeným rizikem kardiovaskulární smrti u pacientů s peritoneální dialýzou. Protože však retrospektivní studie nemohou určit kauzalitu, mohou se vyskytnout problémy, jako je výběrové zkreslení. K dalšímu zkoumání korelace mezi MLR a prognózou pacientů s PD je proto zapotřebí prospektivní studie s velkým výběrem.