Associação de MLR com risco de morte e eventos cardiovasculares em pacientes com DP

O levantamento epidemiológico da doença renal crônica na China mostra que a incidência atual da doença renal crônica (DRC) na China é de cerca de 10,8%, com cerca de 119 milhões de pacientes. Cerca de 2% dos pacientes entrarão no estágio de doença renal terminal (ESRD) e precisarão de diálise ou transplante renal para manter a vida. Atualmente a principal terapia renal substitutiva é: hemodiálise (HD) ou diálise peritoneal (DP). Entre eles, os pacientes com DP estão aumentando ano a ano. Em 2016, mais de 900.000 pessoas na Ásia estavam em diálise de manutenção (218 casos por milhão de habitantes). As estatísticas do sistema CNRDS mostram que, no final de 2017, o número de pacientes com DP na China atingiu 86.264. Comparada com a HD, a DP é fácil de operar, preserva melhor a função renal residual, tem vantagens de sobrevida precoce e é mais custo-efetiva. Apesar disso, o prognóstico dos pacientes com DP ainda é insatisfatório. Atualmente, as principais causas de morte em pacientes com DP são doenças cardiovasculares, peritonite relacionada à diálise peritoneal, sangramento gastrointestinal e tumores. Dentre elas, a doença cardiovascular (DCV) é a mais importante, sendo responsável por cerca de 50% das mortes de pacientes com DP. Entre todos os eventos cardiovasculares, a doença cardíaca coronária, a insuficiência cardíaca e o acidente vascular cerebral são os mais comuns. Os fatores de risco de DCV para pacientes em diálise podem ser divididos em categorias tradicionais e não tradicionais. Os fatores de risco tradicionais de Framingham podem explicar apenas alguns dos riscos de DCV de pacientes com DP. Fatores de risco não tradicionais, especialmente estados inflamatórios persistentes, são essenciais na patogênese da DCV, como aterosclerose e calcificação vascular, e levam ao gasto energético proteico e à morte prematura em pacientes com DRC.

As causas da inflamação crônica em pacientes em diálise peritoneal são divididas principalmente em dois aspectos. Os fatores relacionados à diálise incluem: infecções relacionadas ao cateter, exposição contínua a soluções de DP biologicamente incompatíveis, peritonite, aumento do tecido adiposo e distúrbios do equilíbrio do fator adiposo; associados a fatores de TFG baixos incluem depuração diminuída de fatores pró-inflamatórios, acúmulo de toxinas urêmicas, exposição a endotoxinas, estresse oxidativo, carga de volume aumentada, infecções orais ou de outros órgãos e suscetibilidade a infecções. As causas da inflamação na diálise peritoneal estão interligadas, levando a um estado persistente de inflamação que acaba por aumentar o risco de eventos cardiovasculares. Portanto, é importante rastrear marcadores que predizem o risco de DCV em pacientes em diálise. Atualmente, vários mediadores inflamatórios, como proteína c-reativa (CRP), interleucinas (IL) e fator de necrose tumoral (TNF), têm sido estudados e comprovados como preditores independentes do risco de DCV em pacientes em diálise. A PCR pode induzir a expressão de moléculas de adesão em células endoteliais, aumentar a adesão de células endoteliais vasculares e monócitos; promover a formação de células espumosas e aterosclerose; agravar a disfunção endotelial vascular; TNF-α pode aumentar a expressão e a atividade da fosfatase alcalina, aumentar a calcificação isolada da parede vascular; agrava a disfunção endotelial vascular; promove o remodelamento ventricular esquerdo e agrava a disfunção ventricular esquerda. IL-6 pode estimular macrófagos a secretar proteína quimiotática de monócitos 1, induzir a expressão de moléculas de adesão de células endoteliais; estimular a proliferação e migração de células musculares lisas vasculares; agravar a disfunção endotelial vascular; e induzir hipertrofia cardíaca. Embora os mecanismos sejam diferentes, todos aumentam o risco de morte por DCV em pacientes em diálise por agravar a disfunção endotelial vascular, promover remodelamento ventricular e induzir hipertrofia miocárdica. No entanto, tais marcadores são caros e sua detecção não é fácil, o que limita sua aplicação clínica. Isso levou os pesquisadores a se dedicarem à mineração de novos marcadores de inflamação. Nos últimos anos, especialistas e estudiosos se interessaram pelos parâmetros das células sanguíneas. Estudos anteriores mostraram que os glóbulos brancos e seus subgrupos (neutrófilos, linfócitos, monócitos) ), relação neutrófilos/linfócitos (NLR), relação monócitos/linfócitos (MLR), relação plaquetas/linfócitos (PLR) e outros indicadores têm importante valor preditivo para todas as causas e prognóstico de doença cardiovascular na população em diálise. Eles têm as vantagens de baixo custo e fácil detecção. Entre eles, o MLR provou ser um preditor independente de morte em doenças cardiovasculares, como doença cardíaca coronária e insuficiência cardíaca. Pesquisa anterior encontrada. Os monócitos desempenham um papel fundamental na ocorrência e desenvolvimento da aterosclerose. Após a lesão inicial, as células endoteliais são ativadas e promovem monócitos a rolar, aderir e migrar sob o endotélio. Os monócitos que migram para o subendotélio podem se diferenciar em células dendríticas, que são os principais participantes na ativação da imunidade adaptativa, ou se diferenciar em macrófagos, que secretam citocinas pró-inflamatórias, recrutando assim mais células imunes e promovendo a inflamação. A fagocitose de macrófagos de partículas de lipoproteína pode levar à formação de estrias gordurosas, as primeiras alterações ultraestruturais na formação de aterosclerose. A migração de células musculares lisas da membrana medial para a membrana íntima promove ainda mais o processo aterogênico. Células derivadas de monócitos transformam essa lesão inicial em placas ateroscleróticas avançadas, que contêm núcleos necróticos ricos em lipídios e macrófagos que eventualmente causam a ruptura da placa. Além disso, estudos anteriores mostraram que o estresse fisiológico pode levar a um aumento significativo na produção sistêmica de cortisol, o que levou a uma mudança na diferenciação leucocitária em direção a uma diminuição de linfócitos e aumento da porcentagem de granulócitos. Medir a contagem de linfócitos pode refletir os níveis de estresse. Em pacientes com doença coronariana, estudos demonstraram que uma diminuição na contagem de linfócitos é um preditor independente de prognóstico em pacientes com doença coronariana; há um fenômeno de apoptose de linfócitos no endotélio de vasos sanguíneos ateroscleróticos lesados. Portanto, linfócitos baixos podem refletir a ocorrência e desenvolvimento de doenças ateroscleróticas. Em pacientes com doença renal terminal, haverá alterações no número de células imunes, como aumento de monócitos e diminuição de linfócitos. Primeiro, o declínio da função renal causa retenção de toxinas e citocinas urêmicas, o que leva ao aumento de citocinas pró-inflamatórias e estresse oxidativo. Estimula ainda mais a proliferação de monócitos e, ao mesmo tempo, diminui a imunidade, resultando em uma diminuição no número e na função dos linfócitos, o que, por sua vez, promove inflamação e estresse oxidativo, continuando um ciclo vicioso. A MLR pode integrar efeitos pró-inflamatórios e anti-inflamatórios e, simultaneamente, refletir inflamação e deficiência imunológica. Pode ser um importante marcador de inflamação em pacientes com doença renal terminal. Em 2017, Xiang F et al. Pela primeira vez encontrado em um estudo de coorte prospectivo de 355 pacientes em hemodiálise que altos níveis de MLR foram preditores independentes de mortalidade por todas as causas e DCV em pacientes em hemodiálise e excederam o valor preditivo de NLR. pacientes com diálise peritoneal em casa e no exterior. Nossa análise retrospectiva anterior mostrou que as taxas de sobrevida por todas as causas e doenças cardiovasculares dos pacientes no grupo de baixa MLR foram significativamente maiores do que as do grupo de alta MLR; altos níveis de MLR foram associados a todas as causas e ao aumento do risco de morte cardiovascular em pacientes com diálise peritoneal. No entanto, como os estudos retrospectivos não podem determinar a causalidade, pode haver problemas como viés de seleção. Portanto, um estudo prospectivo de grande amostra é necessário para explorar ainda mais a correlação entre MLR e o prognóstico de pacientes com DP.