Związek MLR z ryzykiem zgonu i incydentami sercowo-naczyniowymi u pacjentów z PD

Badanie epidemiologiczne dotyczące przewlekłej choroby nerek w Chinach pokazuje, że obecna zapadalność na przewlekłą chorobę nerek (CKD) w Chinach wynosi około 10,8%, przy około 119 milionach pacjentów. Około 2% pacjentów wejdzie w stadium schyłkowej niewydolności nerek (ESRD) i będzie wymagać dializy lub przeszczepu nerki w celu podtrzymania życia. Obecnie podstawową terapią nerkozastępczą jest: hemodializa (HD) lub dializa otrzewnowa (PD). Wśród nich liczba pacjentów z ChP rośnie z roku na rok. Od 2016 r. ponad 900 000 osób w Azji przechodzi dializy podtrzymujące (218 przypadków na milion mieszkańców). Statystyki z systemu CNRDS pokazują, że na koniec 2017 roku liczba pacjentów z ChP w Chinach osiągnęła 86264. W porównaniu z HD, PD jest łatwa w obsłudze, lepiej zachowuje resztkową czynność nerek, ma przewagę w zakresie wczesnego przeżycia i jest bardziej opłacalna. Mimo to rokowanie pacjentów z ChP jest nadal niezadowalające. Obecnie głównymi przyczynami zgonów pacjentów z PD są choroby sercowo-naczyniowe, zapalenie otrzewnej związane z dializą otrzewnową, krwawienia z przewodu pokarmowego i nowotwory. Wśród nich najważniejsza jest choroba sercowo-naczyniowa (CVD), która odpowiada za około 50% zgonów pacjentów z ChP. Wśród wszystkich zdarzeń sercowo-naczyniowych najczęstsze są choroba niedokrwienna serca, niewydolność serca i udar mózgu. Czynniki ryzyka CVD u pacjentów dializowanych można podzielić na tradycyjne i nietradycyjne kategorie. Tradycyjne czynniki ryzyka Framingham mogą wyjaśnić tylko niektóre zagrożenia CVD u pacjentów z PD. Nietradycyjne czynniki ryzyka, zwłaszcza uporczywe stany zapalne, takie jak miażdżyca tętnic i zwapnienia naczyń, są istotne w patogenezie CVD i prowadzą do wydatku energetycznego białek i przedwczesnych zgonów u pacjentów z CKD.

Przyczyny przewlekłego stanu zapalnego u pacjentów dializowanych otrzewnowo dzielą się głównie na dwa aspekty. Do czynników związanych z dializą należą: zakażenia odcewnikowe, ciągła ekspozycja na niezgodne biologicznie roztwory do dializ, zapalenie otrzewnej, zwiększona ilość tkanki tłuszczowej i zaburzenia równowagi czynnika tłuszczowego; Czynniki związane z niskim GFR obejmują zmniejszony klirens czynników prozapalnych, nagromadzenie toksyn mocznicowych, ekspozycję na endotoksyny, stres oksydacyjny, zwiększone obciążenie objętościowe, infekcje jamy ustnej lub innych narządów oraz podatność na infekcje. Przyczyny stanu zapalnego podczas dializy otrzewnowej są ze sobą powiązane, co prowadzi do utrzymującego się stanu zapalnego, który ostatecznie zwiększa ryzyko zdarzeń sercowo-naczyniowych. Dlatego ważne jest badanie przesiewowe markerów, które przewidują ryzyko CVD u pacjentów dializowanych. Obecnie badano różne mediatory zapalne, takie jak białko c-reaktywne (CRP), interleukiny (IL) i czynnik martwicy nowotworu (TNF), i udowodniono, że niezależnie przewidują ryzyko CVD u pacjentów dializowanych. CRP może indukować ekspresję cząsteczek adhezyjnych w komórkach śródbłonka, zwiększać adhezję komórek śródbłonka naczyń i monocytów; promować tworzenie się komórek piankowatych i miażdżycy; pogarszają dysfunkcję śródbłonka naczyniowego; TNF-α może zwiększać ekspresję i aktywność fosfatazy alkalicznej, zwiększać zwapnienie izolowanej ściany naczynia; pogarsza dysfunkcję śródbłonka naczyniowego; sprzyja przebudowie lewej komory i nasila dysfunkcję lewej komory. IL-6 może stymulować makrofagi do wydzielania białka chemotaktycznego monocytów 1, indukować ekspresję cząsteczki adhezyjnej komórek śródbłonka; stymulują proliferację i migrację komórek mięśni gładkich naczyń; pogarszają dysfunkcję śródbłonka naczyniowego; i wywołać przerost mięśnia sercowego. Chociaż mechanizmy są różne, wszystkie one zwiększają ryzyko zgonu z powodu CVD u pacjentów dializowanych poprzez nasilenie dysfunkcji śródbłonka naczyniowego, promowanie przebudowy komór i indukowanie przerostu mięśnia sercowego. Jednak takie markery są drogie, a ich wykrycie nie jest łatwe, co ogranicza ich zastosowanie kliniczne. To skłoniło badaczy do poświęcenia się badaniu nowych markerów stanu zapalnego. W ostatnich latach eksperci i naukowcy zainteresowali się parametrami komórek krwi. Wcześniejsze badania wykazały, że krwinki białe i ich podgrupy (neutrofile, limfocyty, monocyty), stosunek neutrofili do limfocytów (NLR), stosunek monocytów do limfocytów (MLR), stosunek płytek krwi do limfocytów (PLR) i inne wskaźniki mają istotną wartość predykcyjną dla wszystkich przyczyn i rokowania chorób sercowo-naczyniowych w populacji dializowanej. Mają zalety niskiego kosztu i łatwego wykrywania. Wśród nich MLR okazał się niezależnym predyktorem śmierci w chorobach sercowo-naczyniowych, takich jak choroba niedokrwienna serca i niewydolność serca. Znaleziono poprzednie badania. Monocyty odgrywają kluczową rolę w powstawaniu i rozwoju miażdżycy. Po początkowym uszkodzeniu komórki śródbłonka są aktywowane i pobudzają monocyty do zwijania się, przyczepiania i migracji pod śródbłonkiem. Monocyty, które migrują do podśródbłonka, mogą różnicować się w komórki dendrytyczne, które są kluczowymi uczestnikami aktywacji odporności adaptacyjnej, lub różnicować się w makrofagi, które wydzielają cytokiny prozapalne, rekrutując w ten sposób więcej komórek odpornościowych i promując stan zapalny. Fagocytoza makrofagów cząstek lipoprotein może prowadzić do powstawania smug tłuszczowych, najwcześniejszych zmian ultrastrukturalnych w powstawaniu miażdżycy. Migracja komórek mięśni gładkich z błony środkowej do błony wewnętrznej dodatkowo sprzyja procesowi aterogennemu. Komórki pochodzące z monocytów przekształcają tę wczesną zmianę w zaawansowane blaszki miażdżycowe, które zawierają bogate w lipidy i bogate w makrofagi nekrotyczne rdzenie, które ostatecznie powodują pęknięcie blaszki. Ponadto wcześniejsze badania wykazały, że stres fizjologiczny może prowadzić do znacznego wzrostu ogólnoustrojowej produkcji kortyzolu, co doprowadziło do przesunięcia różnicowania leukocytów w kierunku zmniejszenia liczby limfocytów i zwiększenia odsetka granulocytów. Pomiar liczby limfocytów może odzwierciedlać poziom stresu. U pacjentów z chorobą niedokrwienną serca badania wykazały, że zmniejszenie liczby limfocytów jest niezależnym predyktorem rokowania u pacjentów z chorobą niedokrwienną serca; występuje zjawisko apoptozy limfocytów na śródbłonku uszkodzonych miażdżycowo naczyń krwionośnych. Dlatego niski poziom limfocytów może odzwierciedlać występowanie i rozwój chorób miażdżycowych. U pacjentów ze schyłkową niewydolnością nerek wystąpią zmiany w liczbie komórek odpornościowych, takie jak zwiększona liczba monocytów i zmniejszona liczba limfocytów. Po pierwsze, pogorszenie funkcji nerek powoduje zatrzymywanie toksyn i cytokin mocznicowych, co prowadzi do wzrostu cytokin prozapalnych i stresu oksydacyjnego. Ponadto stymuluje proliferację monocytów, a jednocześnie obniża odporność, co skutkuje zmniejszeniem liczby i funkcji limfocytów, co z kolei sprzyja stanom zapalnym i stresowi oksydacyjnemu i kontynuuje błędne koło. MLR może łączyć działanie prozapalne i przeciwzapalne, a jednocześnie odzwierciedlać stan zapalny i niedobór odporności. Może być ważnym markerem stanu zapalnego u pacjentów ze schyłkową niewydolnością nerek. W 2017 roku Xiang F i in. Po raz pierwszy w prospektywnym badaniu kohortowym 355 pacjentów hemodializowanych stwierdzono, że wysokie poziomy MLR były niezależnymi predyktorami śmiertelności z jakiejkolwiek przyczyny i CVD u pacjentów hemodializowanych i przekraczały wartość predykcyjną NLR. pacjentów dializowanych otrzewnowo w kraju i za granicą. Nasza poprzednia analiza retrospektywna wykazała, że ​​wskaźniki przeżycia z jakiejkolwiek przyczyny i choroby sercowo-naczyniowej pacjentów w grupie z niskim MLR były znacznie wyższe niż w grupie z wysokim MLR; wysokie poziomy MLR wiązały się ze zwiększonym ryzykiem zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych u pacjentów poddawanych dializie otrzewnowej. Ponieważ jednak badania retrospektywne nie mogą określić związku przyczynowego, mogą wystąpić problemy, takie jak błąd selekcji. Dlatego potrzebne jest prospektywne badanie na dużej próbie, aby dokładniej zbadać korelację między MLR a rokowaniem pacjentów z PD.