Asociación de MLR con riesgo de muerte y eventos cardiovasculares en pacientes con EP

La encuesta epidemiológica de enfermedad renal crónica en China muestra que la incidencia actual de enfermedad renal crónica (ERC) en China es de alrededor del 10,8%, con alrededor de 119 millones de pacientes. Alrededor del 2 % de los pacientes entrarán en la etapa de enfermedad renal terminal (ESRD, por sus siglas en inglés) y requerirán diálisis o trasplante de riñón para mantenerse con vida. Actualmente la principal terapia de reemplazo renal es: hemodiálisis (HD) o diálisis peritoneal (DP). Entre ellos, los pacientes con EP aumentan año tras año. A partir de 2016, más de 900 000 personas en Asia se someten a diálisis de mantenimiento (218 casos por millón de habitantes). Las estadísticas del sistema CNRDS muestran que, a fines de 2017, el número de pacientes con EP en China llegó a 86264. En comparación con la HD, la DP es fácil de operar, preserva mejor la función renal residual, tiene ventajas de supervivencia temprana y es más rentable. A pesar de ello, el pronóstico de los pacientes con EP sigue siendo insatisfactorio. En la actualidad, las principales causas de muerte en pacientes en DP son las enfermedades cardiovasculares, las peritonitis relacionadas con la diálisis peritoneal, las hemorragias digestivas y los tumores. Entre ellas, la enfermedad cardiovascular (ECV) es la más importante y representa alrededor del 50% de las muertes de pacientes con EP. Entre todos los eventos CVD, la enfermedad coronaria, la insuficiencia cardíaca y el accidente cerebrovascular son los más comunes. Los factores de riesgo de ECV para los pacientes de diálisis se pueden dividir en categorías tradicionales y no tradicionales. Los factores de riesgo tradicionales de Framingham solo pueden explicar algunos de los riesgos de ECV de los pacientes con EP. Los factores de riesgo no tradicionales, especialmente los estados inflamatorios persistentes, son esenciales en la patogenia de las ECV, como la aterosclerosis y la calcificación vascular, y conducen al gasto de energía proteica y a la muerte prematura en pacientes con ERC.

Las causas de la inflamación crónica en pacientes con diálisis peritoneal se dividen principalmente en dos aspectos. Los factores relacionados con la diálisis incluyen: infecciones relacionadas con el catéter, exposición continua a soluciones de DP biológicamente incompatibles, peritonitis, aumento del tejido adiposo y trastornos del equilibrio del factor adiposo; Los factores asociados con una TFG baja incluyen la disminución de la eliminación de factores proinflamatorios, la acumulación de toxinas urémicas, la exposición a endotoxinas, el estrés oxidativo, el aumento de la carga de volumen, las infecciones orales o de otros órganos y la susceptibilidad a las infecciones. Las causas de la inflamación en la diálisis peritoneal están interconectadas, lo que lleva a un estado persistente de inflamación que, en última instancia, aumenta el riesgo de eventos cardiovasculares. Por lo tanto, es importante buscar marcadores que predigan el riesgo de ECV en pacientes en diálisis. En la actualidad, se han estudiado y demostrado que varios mediadores inflamatorios, como la proteína c reactiva (PCR), las interleucinas (IL) y el factor de necrosis tumoral (TNF), predicen de forma independiente el riesgo de ECV en pacientes en diálisis. CRP puede inducir la expresión de moléculas de adhesión en células endoteliales, aumentar la adhesión de células endoteliales vasculares y monocitos; promover la formación de células espumosas y aterosclerosis; agravar la disfunción endotelial vascular; TNF-α puede aumentar la expresión y la actividad de la fosfatasa alcalina, mejorar la calcificación de la pared vascular aislada; agrava la disfunción endotelial vascular; promueve la remodelación del ventrículo izquierdo y agrava la disfunción del ventrículo izquierdo. IL-6 puede estimular los macrófagos para secretar proteína quimiotáctica de monocitos 1, inducir la expresión de moléculas de adhesión de células endoteliales; estimular la proliferación y migración de células del músculo liso vascular; agravar la disfunción endotelial vascular; e inducir la hipertrofia cardiaca. Aunque los mecanismos son diferentes, todos aumentan el riesgo de muerte por ECV en pacientes en diálisis al agravar la disfunción del endotelio vascular, promover la remodelación ventricular e inducir la hipertrofia miocárdica. Sin embargo, tales marcadores son costosos y su detección no es fácil de limitar su aplicación clínica. Esto llevó a los investigadores a dedicarse a extraer nuevos marcadores de inflamación. En los últimos años, los expertos y académicos se han interesado en los parámetros de las células sanguíneas. Estudios previos han demostrado que los glóbulos blancos y sus subgrupos (neutrófilos, linfocitos, monocitos), la relación neutrófilos/linfocitos (NLR), la relación monocitos/linfocitos (MLR), la relación plaquetas/linfocitos (PLR) y otros indicadores tienen un valor predictivo importante por todas las causas y pronóstico de la enfermedad cardiovascular en la población en diálisis. Tienen las ventajas de bajo costo y fácil detección. Entre ellos, se ha demostrado que MLR es un predictor independiente de muerte en enfermedades cardiovasculares como la enfermedad coronaria y la insuficiencia cardíaca. Investigaciones anteriores encontradas. Los monocitos juegan un papel clave en la aparición y desarrollo de la aterosclerosis. Después de la lesión inicial, las células endoteliales se activan y promueven que los monocitos rueden, se adhieran y migren debajo del endotelio. Los monocitos que migran al subendotelio pueden diferenciarse en células dendríticas, que son participantes clave en la activación de la inmunidad adaptativa, o diferenciarse en macrófagos, que secretan citocinas proinflamatorias, reclutando así más células inmunitarias y promoviendo la inflamación. La fagocitosis de macrófagos de partículas de lipoproteínas puede conducir a la formación de estrías grasas, los primeros cambios ultraestructurales en la formación de aterosclerosis. La migración de células de músculo liso desde la membrana medial a la membrana íntima promueve aún más el proceso aterogénico. Las células derivadas de monocitos transforman esta lesión temprana en placas ateroscleróticas avanzadas, que contienen núcleos necróticos ricos en lípidos y macrófagos que finalmente provocan la ruptura de la placa. Además, estudios previos han demostrado que el estrés fisiológico puede conducir a un aumento significativo en la producción de cortisol sistémico, lo que ha llevado a un cambio en la diferenciación de leucocitos hacia una disminución de linfocitos y un aumento en el porcentaje de granulocitos. La medición de los recuentos de linfocitos puede reflejar los niveles de estrés. En pacientes con enfermedad coronaria, los estudios han demostrado que una disminución en el recuento de linfocitos es un predictor independiente del pronóstico en pacientes con enfermedad coronaria; hay un fenómeno de apoptosis de linfocitos en el endotelio de los vasos sanguíneos lesionados ateroscleróticos. Por lo tanto, los linfocitos bajos pueden reflejar la aparición y el desarrollo de enfermedades ateroscleróticas. En pacientes con enfermedad renal en etapa terminal, habrá cambios en la cantidad de células inmunitarias, como un aumento de monocitos y una disminución de linfocitos. En primer lugar, la disminución de la función renal provoca la retención de toxinas urémicas y citocinas, lo que conduce a un aumento de las citocinas proinflamatorias y al estrés oxidativo. Estimula aún más la proliferación de monocitos y, al mismo tiempo, regula a la baja la inmunidad, lo que da como resultado una disminución en el número y la función de los linfocitos, lo que a su vez promueve la inflamación y el estrés oxidativo, y continúa un círculo vicioso. MLR puede integrar efectos proinflamatorios y antiinflamatorios, y simultáneamente reflejar inflamación e inmunodeficiencia. Puede ser un marcador importante de inflamación en pacientes con enfermedad renal en etapa terminal. En 2017, Xiang F et al. Encontró por primera vez en un estudio de cohorte prospectivo de 355 pacientes en hemodiálisis que los niveles altos de MLR eran predictores independientes de mortalidad por todas las causas y ECV en pacientes en hemodiálisis, y superaban el valor predictivo de NLR. Sin embargo, no hay informes sobre MLR y pronóstico en pacientes en hemodiálisis. pacientes con diálisis peritoneal en el país y en el extranjero. Nuestro análisis retrospectivo previo mostró que las tasas de supervivencia por todas las causas y enfermedades cardiovasculares de los pacientes en el grupo de MLR bajo fueron significativamente más altas que las del grupo de MLR alto; Los niveles altos de MLR se asociaron con todas las causas y un mayor riesgo de muerte cardiovascular en pacientes con diálisis peritoneal. Sin embargo, debido a que los estudios retrospectivos no pueden determinar la causalidad, puede haber problemas como el sesgo de selección. Por lo tanto, se necesita un estudio prospectivo con una muestra grande para explorar más a fondo la correlación entre la MLR y el pronóstico de los pacientes con EP.