脊椎手術患者の術後疼痛および鎮痛要求に対する舌下スフェンタニルの影響

スフェンタニルは、モルヒネやヒドロモルホンとは異なり、術後のケアを複雑にし、患者の退院に影響を与える可能性のある、長期にわたる有害な影響を引き起こす可能性のある活性代謝物の問題を回避します。 ある研究では、スフェンタニル SL 30 μg の忍容性は良好で、予期せぬ有害事象や臨床的に意味のあるバイタルサインの変化はなく、安全性プロファイルはこの術後患者集団に対して予想どおりであることがわかりました。 さらに、救急部門でのスフェンタニル SL の使用は、その状況で中等度から重度の急性疼痛を管理するためにスフェンタニル SL が潜在的に実行可能な選択肢であることを示しています。 オランダの5つの病院で大手術を受け、集学的疼痛管理の一環として術後鎮痛目的でスフェンタニルSLの投与を受けた成人患者を対象とした別の研究では、スフェンタニルSLが腹部手術および整形外科手術における術後疼痛を効果的に管理することが示された。 最後に、待機的大開腹手術または整形外科手術を予定している患者を登録したランダム化非盲検非劣性研究では、患者全体評価で48時間時点で「良好」または「優れている」と回答した患者の割合を評価した。痛みをコントロールする方法。 その結果、患者の78.5％と65.6％が、スフェンタニルSLと静脈内患者管理鎮痛法（モルヒネ）で「成功」を達成したことが示され、治療効果に関して非劣性だけでなく統計的優位性を示した。 スフェンタニル SL を使用した患者は、静脈内患者管理鎮痛法 (モルヒネ) よりも鎮痛の発現が速く、患者と看護師のケアのしやすさと満足度スコアが高かったと報告しました。 有害事象は 2 つのグループ間で同様であり、スフェンタニル SL は静脈内患者管理鎮痛法 (モルヒネ) と比較して、95% 未満の酸素飽和度低下を経験する患者が少なかった。 スフェンタニル SL から最も恩恵を受ける患者集団を決定し、静脈内患者管理鎮痛と比較して付加価値を評価し、システムの薬理経済学を決定するには、今後の研究が必要です。

目的：

この研究では、研究者らは、米国で最も一般的に行われる手術の1つである脊椎手術の鎮痛レジメンにおける周術期の使用について調査することを計画している。 脊椎固定術を受ける患者は、多くの場合、術後最初の 3 日間に激しい痛みを経験します。 現在、中等度から重度の急性疼痛を日常的に経験するこの患者集団に関するデータは入手できません。 研究者らは、スフェンタニルSLがオピオイド消費量の減少、フェンタニルボーラス投与の回数、麻酔後ケアユニットと入院期間、オピオイド使用の副作用（吐き気、嘔吐、便秘など）、入院費用と関連しているかどうかを分析する予定である（つまり、薬経済学）。

仮説:

1. 脊椎手術を受ける患者の前向きコホートにおける周術期のスフェンタニルSL 30μgの使用は、手術を受けなかった2つの歴史的対照群で観察されたよりも低い術後の数値評価スケール疼痛スコア（数値評価スコア（NRS）、主要転帰）と関連するであろう。スフェンタニル SL: 1 つのグループは術中レミフェンタニル注入を受け、もう 1 つのグループは術中スフェンタニル注入を受けました。
2. 周術期のスフェンタニル SL の使用は、周術期のスフェンタニル SL を投与せずにレミフェンタニルまたはスフェンタニルの注入を受けた患者の 2 つの歴史的対照群で観察されたものよりも、オピオイド消費量、フェンタニルのボーラス投与回数、麻酔後ケアユニットの滞在期間の減少と関連すると考えられます。

方法:

研究デザインは、歴史的対照を伴う前向きコホート研究です。 前向きに募集された1つの研究群（治験薬スフェンタニルSLの投与を受ける患者30名）と2つの過去の対照群（術中レミフェンタニル注入を受けた患者80名と、術中レミフェンタニル注入を受けた患者80名、両方とも投与を受けなかった）が存在する。スフェンタニルSL）。

対象基準には、オピオイド未使用、18～75歳、米国麻酔科医協会（ASA）身体状態1～3とみなされる脊椎手術（レベル1～3）を受ける患者が含まれ、腎機能障害のある患者も含まれる。

除外基準には、顕微椎間板切除術を受けた患者、慢性アヘン剤使用者、重度の呼吸抑制患者、急性または重度の気管支喘息、慢性肺疾患、麻痺性イレウスを含む胃腸閉塞が既知または疑われる患者、肝疾患（アルカリホスファターゼ（ALP）> 56、アスパラギン酸として定義）が含まれる。アミノトランスフェラーゼ（AST）> 100）、スフェンタニルまたはその成分に対する既知のアレルギーまたは過敏症、ベースライン認知症、セロトニン症候群、副腎機能不全、重度の低血圧、頭蓋内圧亢進、脳腫瘍、頭部損傷、意識障害、悪性高熱症、ASAの身体状態 > 3、75歳以上、妊娠中の患者。

結果:

主要な：

麻酔後ケアユニット（PACU）における疼痛スコア

二次:

入院期間: PACU 入院期間: 入院患者 入院 疼痛スコア: 入院患者 入院 オピオイド摂取量: PACU オピオイド摂取量: 入院患者 入院

上に示したように、上記の一次および二次アウトカムも前向きコホートで収集され、将来のランダム化比較試験を強化するために使用できる推定値が得られます。

安全性評価には、有害事象と併用薬の使用、バイタルサイン（血圧、心拍数、呼吸数）の定期的なモニタリング、および麻酔後ケアユニットでの酸素飽和度の継続的なモニタリングが含まれます。

術中管理:

前向き研究群には、プロポフォール (80～200 mcg/kg/分) とスフェンタニル (0.2～0.3 mcg/kg/hr) の継続注入で維持される全静脈麻酔からなる全身気管内麻酔が施されます。 麻酔導入はプロポフォール (1.5-2.5mg/kg) で行われます。 スクシニルコリン (1mg/kg)、およびスフェンタニル (10-20 mcg)。 研究グループは、手術終了時、ただし麻酔から覚醒する前、および患者が仰臥位になった後に、スフェンタニル SL 30 μg を投与されます。 制吐剤の予防投与が行われます（オンダンセトロン）。

術後管理:

スフェンタニル SL は 1 時間ごとに注文されます。つまり、反復投与は少なくとも 1 時間の間隔をあけて投与する必要があることを意味します。

麻酔後ケアユニットでは、患者は突出痛（数値評価スケールの場合、NRS > 3）に対して第一選択の鎮痛薬としてスフェンタニル SL 30 mcg を 1 時間投与するよう指示され、患者が以下の場合には救急鎮痛薬としてヒドロモルフォンを使用します。まだ痛みがある（NRS >3）。 次のオピオイド投与スキーマは、麻酔後治療室での疼痛管理に使用されます。

• 1 行目: スフェンタニル SL 30mcg (NRS >3)。 2 行目: ヒドロモルホン 0.2 ～ 0.6 mg (NRS >3)
• PACU に到着した時点で患者がまだ NRS >3 の痛みを経験しているが、（手術室で 1 時間以内に初回投与を受けたため）まだスフェンタニル SL の再投与を受けられない場合、患者はヒドロモルフォンを受けることができます。スフェンタニル SL の投与資格が得られるまでは、0.2 ～ 0.6 mg を投与します。
• スフェンタニル SL またはフェンタニルのいずれかの投与後 20 分後に患者の NRS >3 が 3 を超えた場合、患者は再びスフェンタニル SL の投与資格が得られるまでフェンタニルの反復投与を受けることができます。

患者がフロアに移送されると、両グループは標準治療の術後疼痛管理指示（つまり、NRS > 3 の場合は経口および静脈内 prn 鎮痛）を受けます。

サンプルサイズ/統計分析:

麻酔後治療室の NRS 疼痛スコアのグループ内標準偏差が 2.5 ポイントであると仮定すると、前向きグループに 30 人の患者を登録し、各遡及的対照グループに少なくとも 80 人の患者を含めることで、2 つのグループで少なくとも 80% の検出力が得られます。線形回帰を使用して、前向きグループと各遡及グループ間の臨床的に重要な最小限の 2 ポイントの差異を検出するための、0.025 のサイドアルファ レベル (0.05/2 ペアワイズ比較)。

すべての結果は、治療重み付けの逆確率で重み付けされた線形回帰を使用して、前向きグループと各遡及グループ間で比較されます。 治療の確率 (傾向スコア) は、次の共変量を用いたロジスティック回帰を使用して計算されます: 年齢、性別、BMI、米国麻酔科学会のクラス、外科的侵襲度、再手術、不安症の病歴、抗不安薬の使用、うつ病の病歴、抗うつ薬の使用。