Effekten av sublingual sufentanil på postoperativ smerte og smertestillende behov hos pasienter med ryggradskirurgi

Sufentanil, i motsetning til morfin og hydromorfon, unngår problemet med aktive metabolitter som kan føre til langvarige, uheldige effekter, som kan komplisere postoperativ behandling og påvirke utskrivning av pasienter. En studie fant at sufentanil SL 30 mcg ble godt tolerert, uten uventede bivirkninger, ingen klinisk betydningsfulle vitale tegnendringer og en sikkerhetsprofil som var som forventet for denne postoperative pasientpopulasjonen. I tillegg indikerer bruken av sufentanil SL i akuttmottaket at sufentanil SL var et potensielt mulig alternativ for å håndtere moderat til alvorlig akutt smerte i den innstillingen. En annen studie av voksne pasienter som gjennomgikk større operasjoner på fem sykehus i Nederland som fikk sufentanil SL for postoperativ smertelindring som en del av multimodal smertebehandling, viste at sufentanil SL effektivt behandlet postoperativ smerte ved abdominale og ortopediske operasjoner. Til slutt, en randomisert, åpen non-inferioritetsstudie som inkluderte pasienter som var planlagt for elektiv større åpen abdominal eller ortopedisk kirurgi, vurderte andelen pasienter som svarte "bra" eller "utmerket" ved 48-timers tidspunktet på pasientens globale vurdering av metode for smertekontroll. Resultatene viste at 78,5 % vs. 65,6 % av pasientene oppnådde henholdsvis "suksess" for sufentanil SL vs. intravenøs pasientkontrollert analgesi (morfin), som viste non-inferioritet samt statistisk overlegenhet for behandlingseffekt. Pasienter som brukte sufentanil SL rapporterte raskere innsettende analgesi og pasientens og sykepleierens brukervennlighet og tilfredshetsscore var høyere enn intravenøs pasientkontrollert analgesi (morfin). Bivirkningene var like mellom de 2 gruppene, og sufentanil SL hadde færre pasienter som opplevde oksygendesaturasjoner under 95 % sammenlignet med intravenøs pasientkontrollert analgesi (morfin). Fremtidige studier er nødvendig for å bestemme pasientpopulasjoner som drar mest nytte av sufentanil SL, vurdere tilleggsverdiene versus intravenøs pasientkontrollert analgesi, og bestemme farmakoøkonomien til systemet.

Hensikt:

I denne studien planlegger etterforskerne å undersøke den perioperative bruken av sufentanil SL i det smertestillende regimet for ryggradskirurgi, en av de vanligste operasjonene utført i USA. Pasienter som gjennomgår spinalfusjonskirurgi opplever ofte sterke smerter i løpet av de tre første postoperative dagene. For tiden er ingen data tilgjengelig for denne pasientpopulasjonen som rutinemessig opplever moderat til alvorlig akutt smerte. Etterforskerne vil analysere om sufentanil SL er assosiert med lavere opioidforbruk, antall fentanylboluser gitt, post-anestesiavdeling og sykehusoppholdstid, bivirkninger av opioidbruk (dvs. kvalme, oppkast, forstoppelse) og sykehusinnleggelseskostnader ( dvs. farmakoøkonomi).

Hypoteser:

1. Den perioperative bruken av sufentanil SL 30 mcg i en prospektiv gruppe pasienter som gjennomgår ryggradskirurgi vil være assosiert med lavere postoperativ numerisk vurderingsskala smertescore (numerisk vurderingsscore (NRS); primært resultat) enn observert i to historiske kontrollgrupper som ikke mottok sufentanil SL: en gruppe som fikk intraoperativ remifentanil-infusjon og en som fikk intraoperativ sufentanil-infusjon.
2. Den perioperative bruken av sufentanil SL vil være assosiert med lavere opioidforbruk, antall fentanylboluser gitt, post-anestesi behandlingsenhets liggetid enn observert i to historiske kontrollgrupper av pasienter som får remifentanil eller sufentanil infusjoner uten perioperativ sufentanil SL.

Metoder:

Studiedesignet er en prospektiv kohortstudie med historiske kontroller. Det vil være 1 prospektivt rekruttert studiearm (30 pasienter som får studiemedisinen sufentanil SL) og 2 historiske kontrollarmer (en som mottok en intraoperativ remifentanil-infusjon, 80 pasienter, og den andre som fikk en intraoperativ sufentanil-infusjon, 80 pasienter, begge uten sufentanil SL).

Inklusjonskriterier inkluderer pasienter som gjennomgår ryggradskirurgi (1-3 nivåer) som er opioidnaive, 18-75 år gamle, ansett som American Society of Anesthesiologists (ASA) fysisk status 1-3 og inkluderer også pasienter med nedsatt nyrefunksjon.

Eksklusjonskriterier inkluderer de med mikrodiskektomi, har kronisk opiatbruk, betydelig respirasjonsdepresjon, akutt eller alvorlig bronkial astma, kronisk lungesykdom, kjent eller mistenkt gastrointestinal obstruksjon inkludert paralytisk ileus, leversykdom ((definert som alkalisk fosfatase (ALP) > 56, aspartat) aminotransferase (AST)> 100), kjent allergi eller overfølsomhet overfor sufentanil eller dets komponenter, baseline demens, serotonergt syndrom, binyrebarksvikt, alvorlig hypotensjon, økt intrakranielt trykk, hjernesvulster, hodeskade, nedsatt bevissthet, malign hypertermi, ASA fysisk status > 3, alder >75, og gravide pasienter.

Utfall:

Hoved:

Smertepoeng i post-anestesiavdelingen (PACU)

Sekundær:

Oppholdslengde: PACU Oppholdslengde: innleggelse Sykehusopphold Smertescore: innleggelse Sykehusopphold Opioidforbruk: PACU Opioidforbruk: innleggelse Sykehusopphold

Som vist ovenfor, vil de ovennevnte primære og sekundære resultatene også samles inn i den potensielle kohorten for å oppnå estimater som kan brukes til å drive fremtidige randomiserte kontrollerte studier.

Sikkerhetsvurderinger vil inkludere uønskede hendelser og bruk av samtidig medisinering, periodisk overvåking av vitale tegn (blodtrykk, hjertefrekvens og respirasjonsfrekvens), og kontinuerlig overvåking av oksygenmetning i post-anestesiavdelingen.

Intraoperativ ledelse:

Den prospektive studiearmen vil motta generell endotrakeal anestesi bestående av total intravenøs anestesi som opprettholdes med fortsatt infusjoner av propofol (80-200 mcg/kg/min) og sufentanil (0,2-0,3 mcg/kg/time). Anestesi-induksjon vil bli oppnådd med propofol (1,5-2,5 mg/kg), succinylkolin (1mg/kg) og sufentanil (10-20 mcg). Studiegruppen vil motta sufentanil SL 30 mcg ved operasjonsslutt, men før oppstart fra anestesi, og etter at pasienten er liggende på rygg. Antiemetisk profylakse vil bli administrert (ondansetron).

Postoperativ ledelse:

Merk at sufentanil SL vil bli bestilt som q1hr prn, noe som betyr at gjentatte doser må administreres med minst 1 times mellomrom.

I post-anestesiavdelingen vil pasienter bli beordret til å motta sufentanil SL 30 mcg prn 1 time for gjennombruddssmerter (for numerisk vurderingsskala, NRS > 3) som 1. linje smertestillende middel, med hydromorfon som redningsanalgetikum dersom pasienten er opplever fortsatt smerte (NRS >3). Følgende opioidadministrasjonsskjema vil bli brukt for smertebehandling i post-anestesiavdelingen:

• 1. linje: sufentanil SL 30mcg (NRS >3). 2. linje: hydromorfon 0,2-0,6 mg (NRS >3)
• Hvis pasienten ved ankomst til PACU fortsatt opplever smerte med NRS >3, men ennå ikke kan få en gjentatt dose av sufentanil SL (på grunn av å ha mottatt 1. dose på operasjonsstuen for mindre enn 1 time siden), kan pasienten motta hydromorfon 0,2-0,6 mg prn inntil kvalifisert for å motta sufentanil SL.
• Hvis pasientens NRS på noe tidspunkt >3 etter 20 minutter etter administrering av enten sufentanil SL eller fentanyl, kan pasienten få en gjentatt dose fentanyl inntil den igjen er kvalifisert til å motta sufentanil SL.

Når pasienten er overført til gulvet, vil begge gruppene motta postoperativ smertebehandling av standardbehandling (dvs. oral og intravenøs prnanalgesi for NRS > 3).

Prøvestørrelse/statistisk analyse:

Forutsatt et standardavvik innen gruppen i post-anestesiavdeling NRS smertescore på 2,5 poeng, vil innrullering av 30 pasienter i den potensielle gruppen og inkludering av minst 80 pasienter i hver retrospektiv kontrollgruppe gi minst 80 % kraft ved en to sidet alfanivå på 0,025 (0,05/2 parvise sammenligninger) for å oppdage en minimal klinisk viktig forskjell på 2 poeng mellom den potensielle gruppen og hver av de retrospektive gruppene ved bruk av lineær regresjon.

Alle utfall vil bli sammenlignet mellom den prospektive gruppen og hver av de retrospektive gruppene ved bruk av lineær regresjon vektet etter invers sannsynlighet for behandlingsvekter. Sannsynlighet for behandling (dvs. tilbøyelighetsscore) vil bli beregnet ved bruk av logistisk regresjon med følgende kovariater: alder, kjønn, kroppsmasseindeks, American Society of Anesthesiologists-klasse, kirurgisk invasivitetsnivå, reoperasjon, historie med angst, anxiolytisk bruk, historie med depresjon og bruk av antidepressiva.