De impact van sublinguaal Sufentanil op postoperatieve pijn en analgetische vereisten bij patiënten met een wervelkolomoperatie

Sufentanil vermijdt, in tegenstelling tot morfine en hydromorfon, het probleem van actieve metabolieten die kunnen leiden tot langdurige, ongewenste effecten, die de postoperatieve zorg kunnen bemoeilijken en het ontslag van de patiënt kunnen beïnvloeden. Uit één onderzoek bleek dat sufentanil SL 30 mcg goed werd verdragen, zonder onverwachte bijwerkingen, zonder klinisch betekenisvolle veranderingen in de vitale functies en met een veiligheidsprofiel dat was zoals verwacht voor deze postoperatieve patiëntenpopulatie. Bovendien geeft het gebruik van sufentanil SL op de afdeling spoedeisende hulp aan dat sufentanil SL een potentieel haalbare optie was voor het beheersen van matige tot ernstige acute pijn in die setting. Een ander onderzoek onder volwassen patiënten die een grote operatie ondergingen in vijf ziekenhuizen in Nederland en die sufentanil SL kregen voor postoperatieve pijnverlichting als onderdeel van multimodale pijnbehandeling, toonde aan dat sufentanil SL postoperatieve pijn effectief onder controle hield bij abdominale en orthopedische operaties. Tot slot werd in een gerandomiseerd, open-label non-inferioriteitsonderzoek waarin patiënten werden opgenomen die waren ingepland voor een electieve grote open abdominale of orthopedische operatie, het percentage patiënten beoordeeld dat 'goed' of 'uitstekend' reageerde op het tijdspunt van 48 uur op de Patient Global Assessment van methode van pijnbestrijding. De resultaten toonden aan dat 78,5% vs. 65,6% van de patiënten "succes" behaalde voor respectievelijk sufentanil SL vs. intraveneuze, door de patiënt gecontroleerde analgesie (morfine), wat zowel non-inferioriteit als statistische superioriteit voor het behandelingseffect aantoont. Patiënten die sufentanil SL gebruikten, rapporteerden een sneller begin van de analgesie en de zorggemak van de patiënt en de verpleegkundige en de tevredenheidsscores waren hoger dan intraveneuze, patiëntgecontroleerde analgesie (morfine). Bijwerkingen waren vergelijkbaar tussen de 2 groepen, en sufentanil SL had minder patiënten met een zuurstofdesaturatie van minder dan 95% in vergelijking met intraveneuze patiëntgecontroleerde analgesie (morfine). Toekomstige studies zijn nodig om patiëntenpopulaties te bepalen die het meest baat hebben bij de sufentanil SL, de toegevoegde waarde te beoordelen versus intraveneuze patiëntgecontroleerde analgesie, en de farmaco-economie van het systeem te bepalen.

Doel:

In deze studie zijn de onderzoekers van plan om het peri-operatieve gebruik van sufentanil SL te onderzoeken in het analgetische regime voor wervelkolomoperaties, een van de meest voorkomende operaties die in de Verenigde Staten worden uitgevoerd. Patiënten die een spinale fusie-operatie ondergaan, ervaren vaak hevige pijn tijdens de eerste drie postoperatieve dagen. Momenteel zijn er geen gegevens beschikbaar voor deze patiëntenpopulatie die routinematig matige tot ernstige acute pijn ervaart. De onderzoekers zullen analyseren of sufentanil SL wordt geassocieerd met een lager gebruik van opioïden, het aantal toegediende fentanylbolussen, de post-anesthesiezorgafdeling en de verblijfsduur in het ziekenhuis, bijwerkingen van opioïdengebruik (d.w.z. misselijkheid, braken, constipatie) en ziekenhuisopnamekosten ( d.w.z. farmaco-economie).

Hypothesen:

1. Het perioperatieve gebruik van sufentanil SL 30 mcg in een prospectief cohort van patiënten die een wervelkolomoperatie ondergaan, zal gepaard gaan met lagere pijnscores op de postoperatieve numerieke beoordelingsschaal (numerieke beoordelingsscore (NRS; primaire uitkomst) dan waargenomen in twee historische controlegroepen die geen sufentanil SL: een groep die een intraoperatieve remifentanil-infusie kreeg en een groep die een intraoperatieve sufentanil-infusie kreeg.
2. Het perioperatieve gebruik van sufentanil SL zal in verband worden gebracht met een lager opioïdenverbruik, het aantal toegediende fentanylbolussen en de verblijfsduur op de post-anesthesieafdeling dan waargenomen in twee historische controlegroepen van patiënten die remifentanil- of sufentanil-infusies kregen zonder perioperatieve sufentanil SL.

methoden:

De onderzoeksopzet is een prospectieve cohortstudie met historische controles. Er zal 1 prospectief gerekruteerde onderzoeksarm zijn (30 patiënten die het onderzoeksgeneesmiddel sufentanil SL krijgen) en 2 historische controlearmen (één die een intraoperatieve remifentanil-infusie kreeg, 80 patiënten, en de andere die een intraoperatieve sufentanil-infusie kreeg, 80 patiënten, beide zonder sufentanil SL).

Inclusiecriteria omvatten patiënten die een wervelkolomoperatie ondergaan (1-3 niveaus) die opioïde-naïef zijn, 18-75 jaar oud, beschouwd als American Society of Anesthesiologists (ASA) fysieke status 1-3 en omvat ook patiënten met een verminderde nierfunctie.

Uitsluitingscriteria zijn onder meer die met microdiscectomie, chronisch opiaatgebruik, significante ademhalingsdepressie, acute of ernstige bronchiale astma, chronische longziekte, bekende of vermoede gastro-intestinale obstructie inclusief paralytische ileus, leverziekte ((gedefinieerd als alkalische fosfatase (ALP)> 56, aspartaat aminotransferase (AST)> 100), bekende allergie of overgevoeligheid voor sufentanil of zijn componenten, baseline dementie, serotoninesyndroom, bijnierinsufficiëntie, ernstige hypotensie, verhoogde intracraniale druk, hersentumoren, hoofdletsel, verminderd bewustzijn, maligne hyperthermie, ASA fysieke toestand > 3, leeftijd >75 en zwangere patiënten.

Uitkomsten:

Primair:

Pijnscores op de post-anesthesiezorgafdeling (PACU)

Ondergeschikt:

Duur van het verblijf: PACU Duur van het verblijf: ziekenhuisverblijf Ziekenhuisopname Pijnscores: ziekenhuisverblijf Ziekenhuisgebruik Opioïdengebruik: PACU Opioïdengebruik: ziekenhuisverblijf Ziekenhuisverblijf

Zoals hierboven getoond, zullen de bovenstaande primaire en secundaire uitkomsten ook worden verzameld in het prospectieve cohort om schattingen te verkrijgen die kunnen worden gebruikt om toekomstige gerandomiseerde gecontroleerde studies aan te sturen.

Veiligheidsbeoordelingen omvatten bijwerkingen en het gebruik van gelijktijdige medicatie, periodieke monitoring van vitale functies (bloeddruk, hartslag en ademhalingsfrequentie) en continue monitoring van zuurstofverzadiging in de post-anesthesie zorgeenheid.

Intraoperatief beheer:

De prospectieve onderzoeksarm zal algemene endotracheale anesthesie krijgen, bestaande uit totale intraveneuze anesthesie die wordt gehandhaafd met continue infusies van propofol (80-200 mcg/kg/min) en sufentanil (0,2-0,3 mcg/kg/uur). Anesthesie-inductie wordt bereikt met propofol (1,5-2,5 mg/kg), succinylcholine (1 mg/kg) en sufentanil (10-20 mcg). De onderzoeksgroep krijgt sufentanil SL 30 mcg aan het einde van de operatie, maar vóór het ontwaken uit de anesthesie en nadat de patiënt op zijn rug is gedraaid. Anti-emetische profylaxe zal worden toegediend (ondansetron).

Postoperatief beheer:

Houd er rekening mee dat sufentanil SL wordt besteld als q1hr prn, wat betekent dat herhaalde doses met een tussenpoos van minimaal 1 uur moeten worden toegediend.

Op de post-anesthesie zorgafdeling krijgen patiënten sufentanil SL 30 mcg prn 1 uur voor doorbraakpijn (voor numerieke beoordelingsschaal, NRS> 3) als pijnstiller in de eerste lijn, met hydromorfon als reddingspijnstiller als de patiënt nog steeds pijn ervaart (NRS >3). Het volgende toedieningsschema voor opioïden zal worden gebruikt voor pijnbehandeling op de post-anesthesiezorgafdeling:

• 1e lijn: sufentanil SL 30mcg (NRS >3). 2e regel: hydromorfon 0,2-0,6 mg (NRS >3)
• Als de patiënt bij aankomst op de PACU nog steeds pijn ervaart met NRS >3 maar nog geen herhaalde dosis sufentanil SL kan krijgen (omdat hij de 1e dosis minder dan 1 uur geleden in de operatiekamer heeft gekregen), kan de patiënt hydromorfon krijgen 0,2-0,6 mg prn totdat u in aanmerking komt voor sufentanil SL.
• Als de NRS van de patiënt op enig moment >3 is na 20 minuten na toediening van ofwel sufentanil SL of fentanyl, kan de patiënt een herhaalde dosis fentanyl krijgen totdat hij weer in aanmerking komt voor toediening van sufentanil SL.

Zodra de patiënt naar de vloer is overgebracht, krijgen beide groepen de standaardzorg voor postoperatieve pijnbeheersing (dwz orale en intraveneuze prn-analgesie voor NRS > 3).

Steekproefgrootte/statistische analyse:

Uitgaande van een standaarddeviatie binnen de groep in de NRS-pijnscore van de post-anesthesiezorgeenheid van 2,5 punten, zal inschrijving van 30 patiënten in de prospectieve groep en opname van ten minste 80 patiënten in elke retrospectieve controlegroep ten minste 80% power opleveren bij een twee zijdig alfaniveau van 0,025 (0,05/2 paarsgewijze vergelijkingen) om een ​​minimaal klinisch belangrijk verschil van 2 punten tussen de prospectieve groep en elk van de retrospectieve groepen te detecteren met behulp van lineaire regressie.

Alle uitkomsten zullen worden vergeleken tussen de prospectieve groep en elk van de retrospectieve groepen met behulp van lineaire regressie gewogen door inverse waarschijnlijkheid van behandelingsgewichten. De kans op behandeling (d.w.z. propensityscores) wordt berekend met behulp van logistische regressie met de volgende covariaten: leeftijd, geslacht, body mass index, klasse van de American Society of Anesthesiologists, niveau chirurgische invasiviteit, heroperatie, voorgeschiedenis van angst, gebruik van anxiolytica, voorgeschiedenis van depressie en gebruik van antidepressiva.