El impacto del sufentanilo sublingual en el dolor posoperatorio y los requisitos analgésicos en pacientes de cirugía de columna

El sufentanilo, a diferencia de la morfina y la hidromorfona, evita el problema de los metabolitos activos que pueden provocar efectos adversos prolongados, que pueden complicar el cuidado posoperatorio y afectar el alta del paciente. Un estudio encontró que sufentanil SL 30 mcg fue bien tolerado, sin eventos adversos inesperados, sin cambios clínicamente significativos en los signos vitales y con un perfil de seguridad que era el esperado para esta población de pacientes postoperatorios. Además, el uso de sufentanil SL en el servicio de urgencias indica que sufentanil SL era una opción potencialmente viable para controlar el dolor agudo de moderado a intenso en ese entorno. Otro estudio de pacientes adultos sometidos a cirugía mayor en cinco hospitales de los Países Bajos que recibieron sufentanil SL para el alivio del dolor posoperatorio como parte del tratamiento multimodal del dolor mostró que sufentanil SL controlaba eficazmente el dolor posoperatorio en cirugías abdominales y ortopédicas. Finalmente, un estudio aleatorizado, abierto de no inferioridad que inscribió a pacientes programados para una cirugía ortopédica o abdominal abierta mayor electiva evaluó la proporción de pacientes que respondieron "bien" o "excelente" en el punto de tiempo de 48 horas en la Evaluación global del paciente de método de control del dolor. Los resultados mostraron que el 78,5 % frente al 65,6 % de los pacientes lograron el "éxito" con sufentanilo SL frente a la analgesia intravenosa controlada por el paciente (morfina), respectivamente, demostrando no inferioridad y superioridad estadística para el efecto del tratamiento. Los pacientes que usaron sufentanilo SL informaron un inicio más rápido de la analgesia y las puntuaciones de facilidad de atención y satisfacción del paciente y la enfermera fueron más altas que la analgesia intravenosa controlada por el paciente (morfina). Los eventos adversos fueron similares entre los 2 grupos, y sufentanil SL tuvo menos pacientes que experimentaron desaturaciones de oxígeno por debajo del 95 % en comparación con la analgesia intravenosa controlada por el paciente (morfina). Se necesitan estudios futuros para determinar las poblaciones de pacientes que más se benefician del sufentanilo SL, evaluar los valores agregados frente a la analgesia intravenosa controlada por el paciente y determinar la farmacoeconomía del sistema.

Objetivo:

En este estudio, los investigadores planean examinar el uso perioperatorio de sufentanilo SL en el régimen analgésico para la cirugía de columna, una de las cirugías más comunes realizadas en los Estados Unidos. Los pacientes que se someten a una cirugía de fusión espinal a menudo experimentan dolor intenso durante los primeros tres días posteriores a la operación. Actualmente, no hay datos disponibles para esta población de pacientes que habitualmente experimenta dolor agudo de moderado a intenso. Los investigadores analizarán si el sufentanilo SL se asocia con un menor consumo de opioides, el número de bolos de fentanilo administrados, la unidad de cuidados posanestésicos y la duración de la estancia hospitalaria, los efectos secundarios del uso de opioides (es decir, náuseas, vómitos, estreñimiento) y los costos de hospitalización ( es decir, farmacoeconomía).

Hipótesis:

1. El uso perioperatorio de sufentanilo SL 30 mcg en una cohorte prospectiva de pacientes sometidos a cirugía de columna se asociará con puntajes de dolor en la escala de calificación numérica postoperatoria más bajos (puntuación de calificación numérica [NRS], resultado primario) que los observados en dos grupos de control históricos que no recibieron sufentanilo SL: un grupo que recibió infusión de remifentanilo intraoperatorio y otro que recibió infusión de sufentanilo intraoperatorio.
2. El uso perioperatorio de sufentanilo SL se asociará con un menor consumo de opioides, número de bolos de fentanilo administrados y duración de la estancia en la unidad de cuidados postanestésicos que los observados en dos grupos de control históricos de pacientes que recibieron remifentanilo o infusiones de sufentanilo sin sufentanilo SL perioperatorio.

Métodos:

El diseño del estudio es un estudio de cohorte prospectivo con controles históricos. Habrá 1 brazo de estudio reclutado prospectivamente (30 pacientes que reciben el fármaco del estudio sufentanilo SL) y 2 brazos de control históricos (uno que recibió una infusión intraoperatoria de remifentanilo, 80 pacientes, y el otro que recibió una infusión intraoperatoria de sufentanilo, 80 pacientes, ambos sin sufentanilo SL).

Los criterios de inclusión incluyen pacientes sometidos a cirugía de columna (niveles 1-3) que no hayan recibido opioides, de 18 a 75 años, estado físico 1-3 de la Sociedad Estadounidense de Anestesiólogos (ASA) y también incluye pacientes con insuficiencia renal.

Los criterios de exclusión incluyen aquellos con microdiscectomía, uso crónico de opiáceos, depresión respiratoria significativa, asma bronquial aguda o grave, enfermedad pulmonar crónica, obstrucción gastrointestinal conocida o sospechada, incluido íleo paralítico, enfermedad hepática ((definida como fosfatasa alcalina (ALP) > 56, aspartato aminotransferasa (AST) > 100), alergia conocida o hipersensibilidad al sufentanilo o a sus componentes, demencia basal, síndrome serotoninérgico, insuficiencia suprarrenal, hipotensión grave, aumento de la presión intracraneal, tumores cerebrales, traumatismo craneoencefálico, alteración de la conciencia, hipertermia maligna, estado físico ASA > 3, mayores de 75 años y pacientes embarazadas.

Resultados:

Primario:

Puntuaciones de dolor en la unidad de cuidados postanestésicos (UCPA)

Secundario:

Duración de la estancia: PACU Duración de la estancia: paciente hospitalizado Estancia hospitalaria Puntuaciones de dolor: paciente hospitalizado Estancia hospitalaria Consumo de opiáceos: PACU Consumo de opiáceos: paciente hospitalizado Estancia hospitalaria

Como se muestra arriba, los resultados primarios y secundarios anteriores también se recopilarán en la cohorte prospectiva para obtener estimaciones que puedan usarse para potenciar futuros ensayos controlados aleatorios.

Las evaluaciones de seguridad incluirán los eventos adversos y el uso de medicamentos concomitantes, el control periódico de los signos vitales (presión arterial, frecuencia cardíaca y frecuencia respiratoria) y el control continuo de la saturación de oxígeno en la unidad de cuidados postanestésicos.

Manejo intraoperatorio:

El grupo de estudio prospectivo recibirá anestesia endotraqueal general que consiste en anestesia intravenosa total mantenida con infusiones continuas de propofol (80-200 mcg/kg/min) y sufentanilo (0,2-0,3 mcg/kg/h). La inducción anestésica se realizará con propofol (1,5-2,5 mg/kg), succinilcolina (1 mg/kg) y sufentanilo (10-20 mcg). El grupo de estudio recibirá sufentanil SL 30 mcg al final de la cirugía, pero antes de salir de la anestesia y después de que el paciente esté en decúbito supino. Se administrará profilaxis antiemética (ondansetrón).

Manejo Postoperatorio:

Tenga en cuenta que sufentanil SL se pedirá cada 1 hora prn, lo que significa que las dosis repetidas deben administrarse con al menos 1 hora de diferencia.

En la unidad de cuidados postanestésicos, se ordenará a los pacientes que reciban sufentanilo SL 30 mcg prn 1 h para el dolor irruptivo (para escala de calificación numérica, NRS > 3) como analgésico de primera línea, con hidromorfona como analgésico de rescate si el paciente está sigue experimentando dolor (NRS >3). Para el manejo del dolor en la unidad de cuidados postanestésicos se utilizará el siguiente esquema de administración de opioides:

• 1ª línea: sufentanilo SL 30mcg (NRS >3). 2ª línea: hidromorfona 0,2-0,6 mg (NRS >3)
• Si al llegar a la URPA el paciente sigue experimentando dolor con NRS >3 pero aún no puede recibir una dosis repetida de sufentanilo SL (por haber recibido la 1ª dosis en el quirófano hace menos de 1 hora), entonces el paciente puede recibir hidromorfona 0.2-0.6 mg prn hasta que sea elegible para recibir sufentanil SL.
• Si en algún momento el NRS del paciente es >3 después de 20 minutos de la administración de sufentanilo SL o fentanilo, el paciente puede recibir una dosis repetida de fentanilo hasta que vuelva a ser elegible para recibir sufentanilo SL.

Una vez que el paciente sea transferido al piso, ambos grupos recibirán las órdenes de manejo del dolor postoperatorio estándar de atención (es decir, analgesia prn oral e intravenosa para NRS > 3).

Tamaño de la muestra/Análisis estadístico:

Suponiendo una desviación estándar dentro del grupo en la puntuación de dolor NRS de la unidad de cuidados postanestésicos de 2,5 puntos, la inscripción de 30 pacientes en el grupo prospectivo y la inclusión de al menos 80 pacientes en cada grupo de control retrospectivo proporcionará al menos un 80 % de potencia a dos nivel alfa lateral de 0,025 (0,05/2 comparaciones por pares) para detectar una diferencia mínima clínicamente importante de 2 puntos entre el grupo prospectivo y cada uno de los grupos retrospectivos usando regresión lineal.

Todos los resultados se compararán entre el grupo prospectivo y cada uno de los grupos retrospectivos utilizando una regresión lineal ponderada por la probabilidad inversa de los pesos de tratamiento. La probabilidad de tratamiento (es decir, puntajes de propensión) se calculará mediante regresión logística con las siguientes covariables: edad, sexo, índice de masa corporal, clase de la Sociedad Estadounidense de Anestesiólogos, nivel de invasividad quirúrgica, reoperación, antecedentes de ansiedad, uso de ansiolíticos, antecedentes de depresión y uso de antidepresivos.