Effekten av sublingual sufentanil på postoperativ smärta och smärtstillande behov hos patienter med ryggradskirurgi

Sufentanil undviker, till skillnad från morfin och hydromorfon, problemet med aktiva metaboliter som kan leda till långvariga, ogynnsamma effekter, vilket kan komplicera postoperativ vård och påverka patientens utskrivning. En studie fann att sufentanil SL 30 mcg tolererades väl, utan oväntade biverkningar, inga kliniskt betydelsefulla förändringar av vitala tecken och en säkerhetsprofil som var som förväntat för denna postoperativa patientpopulation. Dessutom indikerar användningen av sufentanil SL på akutmottagningen att sufentanil SL var ett potentiellt genomförbart alternativ för att hantera måttlig till svår akut smärta i den miljön. En annan studie av vuxna patienter som genomgick en större operation på fem sjukhus i Nederländerna som fick sufentanil SL för postoperativ smärtlindring som en del av multimodal smärtbehandling visade att sufentanil SL effektivt hanterade postoperativ smärta vid buk- och ortopediska operationer. Slutligen bedömde en randomiserad, öppen non-inferioritetsstudie som inkluderade patienter schemalagda för elektiv större öppen buk- eller ortopedisk kirurgi andelen patienter som svarade "bra" eller "utmärkt" vid 48-timmarstiden på Patient Global Assessment av metod för smärtkontroll. Resultaten visade att 78,5 % vs. 65,6 % av patienterna uppnådde "framgång" för sufentanil SL respektive intravenös patientkontrollerad analgesi (morfin), vilket visade såväl icke-underlägsenhet som statistisk överlägsenhet för behandlingseffekt. Patienter som använde sufentanil SL rapporterade snabbare insättande av analgesi och patientens och sjuksköterskans lätthet att ta hand om och tillfredsställelsepoängen var högre än intravenös patientkontrollerad analgesi (morfin). Biverkningarna var likartade mellan de två grupperna och sufentanil SL hade färre patienter som upplevde syremättnad under 95 % jämfört med intravenös patientkontrollerad analgesi (morfin). Framtida studier behövs för att bestämma patientpopulationer som drar mest nytta av sufentanil SL, bedöma mervärdena kontra intravenös patientkontrollerad analgesi och bestämma systemets farmakoekonomi.

Syfte:

I denna studie planerar utredarna att undersöka den perioperativa användningen av sufentanil SL i den smärtstillande regimen för ryggradskirurgi, en av de vanligaste operationerna som utförs i USA. Patienter som genomgår spinal fusionsoperation upplever ofta svår smärta under de första tre postoperativa dagarna. För närvarande finns inga data tillgängliga för denna patientpopulation som rutinmässigt upplever måttlig till svår akut smärta. Utredarna kommer att analysera om sufentanil SL är associerat med lägre opioidkonsumtion, antal fentanylbolusar som ges, vårdavdelning efter anestesi och sjukhusvistelse, biverkningar av opioidanvändning (d.v.s. illamående, kräkningar, förstoppning) och sjukhusvårdskostnader ( dvs. farmakoekonomi).

Hypoteser:

1. Den perioperativa användningen av sufentanil SL 30 mcg i en prospektiv kohort av patienter som genomgår ryggradskirurgi kommer att vara associerad med lägre postoperativa numeriska värderingsskala smärtpoäng (numerisk värderingspoäng (NRS); primärt utfall) än vad som observerats i två historiska kontrollgrupper som inte fick sufentanil SL: en grupp som fick intraoperativ remifentanilinfusion och en som fick intraoperativ sufentanilinfusion.
2. Den perioperativa användningen av sufentanil SL kommer att vara associerad med lägre opioidkonsumtion, antal givna fentanylbolusar, vårdenhetslängd efter anestesi än vad som observerats i två historiska kontrollgrupper av patienter som får remifentanil eller sufentanil infusioner utan perioperativ sufentanil SL.

Metoder:

Studiedesignen är en prospektiv kohortstudie med historiska kontroller. Det kommer att finnas 1 prospektivt rekryterad studiearm (30 patienter som får studieläkemedlet sufentanil SL) och 2 historiska kontrollarmar (en som fick en intraoperativ remifentanil-infusion, 80 patienter, och den andra som fick en intraoperativ sufentanil-infusion, 80 patienter, båda utan sufentanil SL).

Inklusionskriterier inkluderar patienter som genomgår ryggradskirurgi (1-3 nivåer) som är opioidnaiva, 18-75 år gamla, anses vara fysisk status 1-3 från American Society of Anesthesiologists (ASA) och inkluderar även patienter med nedsatt njurfunktion.

Uteslutningskriterier inkluderar de med mikrodiskektomi, har kronisk opiatanvändning, signifikant andningsdepression, akut eller svår bronkial astma, kronisk lungsjukdom, känd eller misstänkt gastrointestinala obstruktion inklusive paralytisk ileus, leversjukdom ((definierad som alkaliskt fosfatas (ALP) > 56, aspartat) aminotransferas (AST)> 100), känd allergi eller överkänslighet mot sufentanil eller dess komponenter, baslinjedemens, serotonergt syndrom, binjurebarksvikt, allvarlig hypotoni, ökat intrakraniellt tryck, hjärntumörer, huvudskada, nedsatt medvetande, malign hypertermi, ASA fysisk status > 3, ålder >75 och gravida patienter.

Resultat:

Primär:

Smärtpoäng i post-anesthesia care unit (PACU)

Sekundär:

Vistelsens längd: PACU Vistelsens längd: sluten sjukhusvistelse Smärtvärden: sluten sjukhusvistelse Opioidkonsumtion: PACU Opioidkonsumtion: sluten sjukhusvistelse

Som visas ovan kommer ovanstående primära och sekundära utfall också att samlas in i den potentiella kohorten för att få uppskattningar som kan användas för att driva framtida randomiserade kontrollerade studier.

Säkerhetsbedömningar kommer att inkludera biverkningar och användning av samtidig medicinering, periodisk övervakning av vitala tecken (blodtryck, hjärtfrekvens och andningsfrekvens) och kontinuerlig övervakning av syremättnad på vårdavdelningen efter anestesi.

Intraoperativ ledning:

Den prospektiva studiegruppen kommer att få generell endotrakeal anestesi bestående av total intravenös anestesi som upprätthålls med fortsatta infusioner av propofol (80-200 mcg/kg/min) och sufentanil (0,2-0,3 mcg/kg/timme). Anestesiinduktion kommer att uppnås med propofol (1,5-2,5 mg/kg), succinylkolin (1 mg/kg) och sufentanil (10-20 mcg). Studiegruppen kommer att få sufentanil SL 30 mcg i slutet av operationen, men före uppkomsten från anestesi och efter att patienten vänts på rygg. Antiemetisk profylax kommer att ges (ondansetron).

Postoperativ hantering:

Observera att sufentanil SL kommer att beställas som q1hr prn, vilket innebär att upprepade doser måste administreras med minst 1 timmes mellanrum.

På vårdenheten efter anestesi kommer patienterna att beordras att få sufentanil SL 30 mcg prn 1 timme för genombrottssmärta (för numerisk värderingsskala, NRS > 3) som 1:a linjens analgetikum, med hydromorfon som räddningsanalgetikum om patienten är fortfarande upplever smärta (NRS >3). Följande opioidadministrationsschema kommer att användas för smärtbehandling på vårdenheten efter anestesi:

• 1:a raden: sufentanil SL 30mcg (NRS >3). 2:a raden: hydromorfon 0,2-0,6 mg (NRS >3)
• Om patienten vid ankomsten till PACU fortfarande upplever smärta med NRS >3 men ännu inte kan få en upprepad dos av sufentanil SL (på grund av att ha fått den första dosen på operationssalen för mindre än 1 timme sedan), kan patienten få hydromorfon 0,2-0,6 mg prn tills de är berättigade att få sufentanil SL.
• Om patientens NRS vid något tillfälle är >3 efter 20 minuter efter administrering av antingen sufentanil SL eller fentanyl, kan patienten få en upprepad dos av fentanyl tills den återigen är berättigad att få sufentanil SL.

När patienten väl har förts över till golvet kommer båda grupperna att få postoperativ smärtbehandling enligt standardbehandling (dvs. oral och intravenös prnanalgesi för NRS > 3).

Provstorlek/statistisk analys:

Om man antar en standardavvikelse inom gruppen i post-anestesi vårdenheten NRS smärtpoäng på 2,5 poäng, kommer inskrivning av 30 patienter i den prospektiva gruppen och inkludering av minst 80 patienter i varje retrospektiv kontrollgrupp att ge minst 80 % kraft vid två sid alfanivå på 0,025 (0,05/2 parvisa jämförelser) för att upptäcka en minimal kliniskt viktig skillnad på 2 poäng mellan den prospektiva gruppen och var och en av de retrospektiva grupperna med linjär regression.

Alla resultat kommer att jämföras mellan den prospektiva gruppen och var och en av de retrospektiva grupperna med hjälp av linjär regression viktad med invers sannolikhet för behandlingsvikter. Sannolikheten för behandling (d.v.s. benägenhetspoäng) kommer att beräknas med hjälp av logistisk regression med följande kovariater: ålder, kön, kroppsmassaindex, American Society of Anesthesiologists klass, kirurgisk invasivitetsnivå, reoperation, historia av ångest, anxiolytisk användning, historia av depression och användning av antidepressiva läkemedel.