Vliv sublingválního sufentanilu na pooperační bolest a analgetické požadavky u pacientů po operaci páteře

Sufentanil se na rozdíl od morfinu a hydromorfonu vyhýbá problému aktivních metabolitů, které mohou vést k dlouhodobým nežádoucím účinkům, které mohou zkomplikovat pooperační péči a ovlivnit propuštění pacienta. Jedna studie zjistila, že sufentanil SL 30 mcg byl dobře tolerován, bez neočekávaných nežádoucích účinků, bez klinicky významných změn vitálních funkcí a bezpečnostním profilem, který byl očekávaný u této populace pooperačních pacientů. Kromě toho použití sufentanilu SL na oddělení pohotovosti naznačuje, že sufentanil SL byl potenciálně proveditelnou možností pro zvládání středně těžké až těžké akutní bolesti v tomto prostředí. Další studie u dospělých pacientů podstupujících velký chirurgický výkon v pěti nemocnicích v Nizozemsku, kteří dostávali sufentanil SL k úlevě od pooperační bolesti jako součást multimodální léčby bolesti, ukázala, že sufentanil SL účinně zvládal pooperační bolest při břišních a ortopedických operacích. Konečně randomizovaná, otevřená studie non-inferiority, do které byli zařazeni pacienti plánovaní na elektivní velkou otevřenou břišní nebo ortopedickou operaci, hodnotila podíl pacientů, kteří reagovali „dobře“ nebo „výborně“ v časovém bodě 48 hodin v rámci globálního hodnocení pacientů. metoda kontroly bolesti. Výsledky ukázaly, že 78,5 % vs. 65,6 % pacientů dosáhlo „úspěchu“ pro sufentanil SL vs. intravenózní pacientem kontrolovaná analgezie (morfin), v daném pořadí, což prokázalo non-inferioritu i statistickou nadřazenost pro účinek léčby. Pacienti užívající sufentanil SL uváděli rychlejší nástup analgezie a skóre snadné péče a spokojenosti pacientů a sestry byly vyšší než u intravenózně pacientem kontrolované analgezie (morfin). Nežádoucí účinky byly mezi těmito 2 skupinami podobné a sufentanil SL měl méně pacientů, u kterých došlo k desaturaci kyslíku pod 95 % ve srovnání s intravenózní analgezií kontrolovanou pacientem (morfin). Budoucí studie jsou potřebné k určení populací pacientů, kteří nejvíce profitují ze sufentanilu SL, posouzení přidaných hodnot oproti intravenózní pacientem kontrolované analgezii a stanovení farmakoekonomiky systému.

Účel:

V této studii vyšetřovatelé plánují prozkoumat perioperační použití sufentanilu SL v analgetickém režimu pro operace páteře, což je jedna z nejběžnějších operací prováděných ve Spojených státech. Pacienti podstupující operaci spinální fúze často pociťují silné bolesti během prvních tří pooperačních dnů. V současné době nejsou k dispozici žádné údaje pro tuto populaci pacientů, kteří běžně pociťují středně těžkou až těžkou akutní bolest. Vyšetřovatelé budou analyzovat, zda je sufentanil SL spojen s nižší spotřebou opioidů, počtem podaných bolusů fentanylu, jednotkou péče po anestezii a délkou pobytu v nemocnici, vedlejšími účinky užívání opioidů (tj. nevolnost, zvracení, zácpa) a náklady na hospitalizaci ( tj. farmakoekonomie).

hypotézy:

1. Peroperační použití sufentanilu SL 30 mcg u prospektivní kohorty pacientů podstupujících operaci páteře bude spojeno s nižším pooperačním skóre bolesti na numerické škále (numerické hodnocení skóre (NRS); primární výsledek), než bylo pozorováno ve dvou historických kontrolních skupinách, které neobdržely sufentanil SL: jedna skupina, která dostala intraoperační infuzi remifentanilu a jedna, která dostala intraoperační infuzi sufentanilu.
2. Peroperační použití sufentanilu SL bude spojeno s nižší spotřebou opioidů, počtem podaných bolusů fentanylu a délkou pobytu na jednotce po anestezii, než bylo pozorováno u dvou historických kontrolních skupin pacientů, kteří dostávali infuze remifentanilu nebo sufentanilu bez perioperačního sufentanilu SL.

Metody:

Design studie je prospektivní kohortová studie s historickými kontrolami. Bude 1 prospektivně přijaté rameno studie (30 pacientů užívajících studovaný lék sufentanil SL) a 2 historická kontrolní ramena (jedno, které dostalo intraoperační infuzi remifentanilu, 80 pacientů, a druhé, které dostalo intraoperační infuzi sufentanilu, 80 pacientů, obě bez sufentanil SL).

Kritéria pro zařazení zahrnují pacienty podstupující operaci páteře (1–3 úrovně), kteří dosud neužívali opioidy, ve věku 18–75 let, s fyzickým stavem 1–3 podle Americké společnosti anesteziologů (ASA) a zahrnují také pacienty s poruchou funkce ledvin.

Kritéria vyloučení zahrnují osoby s mikrodiscektomií, chronicky užívající opiáty, významnou respirační depresi, akutní nebo těžké bronchiální astma, chronické onemocnění plic, známou nebo suspektní gastrointestinální obstrukci včetně paralytického ileu, onemocnění jater ((definováno jako alkalická fosfatáza (ALP) > 56, aspartát aminotransferáza (AST)> 100), známá alergie nebo přecitlivělost na sufentanil nebo jeho složky, výchozí demence, serotoninový syndrom, adrenální insuficience, těžká hypotenze, zvýšený intrakraniální tlak, mozkové nádory, poranění hlavy, porucha vědomí, maligní hypertermie, fyzický stav ASA > 3, věk >75 a těhotné pacientky.

výsledky:

Hlavní:

Skóre bolesti na jednotce poanesteziologické péče (PACU)

Sekundární:

Délka pobytu: PACU Délka pobytu: hospitalizace Pobyt v nemocnici Skóre bolesti: hospitalizace Pobyt v nemocnici Konzumace opioidů: PACU Konzumace opioidů: hospitalizace Pobyt v nemocnici

Jak je ukázáno výše, výše uvedené primární a sekundární výsledky budou také shromážděny v prospektivní kohortě, aby se získaly odhady, které lze použít k podpoře budoucích randomizovaných kontrolovaných studií.

Hodnocení bezpečnosti bude zahrnovat nežádoucí příhody a souběžné užívání léků, pravidelné sledování vitálních funkcí (krevní tlak, srdeční frekvence a dechová frekvence) a nepřetržité sledování saturace kyslíkem na jednotce poanesteziologické péče.

Intraoperační management:

Rameno prospektivní studie dostane celkovou endotracheální anestezii sestávající z celkové intravenózní anestezie udržované pokračujícími infuzemi propofolu (80-200 mcg/kg/min) a sufentanilu (0,2-0,3 mcg/kg/hod). Navození anestezie bude dosaženo propofolem (1,5-2,5 mg/kg), sukcinylcholin (1 mg/kg) a sufentanil (10-20 mcg). Studijní skupina dostane sufentanil SL 30 mcg na konci operace, ale před propuštěním z anestezie a poté, co je pacient otočen naznak. Bude podána antiemetická profylaxe (ondansetron).

Pooperační management:

Vezměte prosím na vědomí, že sufentanil SL bude objednán jako q1h prn, což znamená, že opakované dávky musí být podávány s odstupem alespoň 1 hodiny.

Na jednotce poanesteziologické péče budou pacienti objednáni k podání sufentanilu SL 30 mcg prn 1 h pro průlomovou bolest (pro numerickou hodnotící stupnici, NRS > 3) jako analgetikum 1. linie, s hydromorfonem jako záchranným analgetikem, pokud je pacient stále pociťuje bolest (NRS > 3). Následující schéma podávání opioidů bude použito k léčbě bolesti na jednotce poanesteziologické péče:

• 1. řada: sufentanil SL 30 mcg (NRS >3). 2. řádek: hydromorfon 0,2-0,6 mg (NRS >3)
• Pokud po příjezdu na PACU pacient stále pociťuje bolesti s NRS >3, ale ještě nemůže dostat opakovanou dávku sufentanilu SL (protože dostal první dávku na operačním sále před méně než 1 hodinou), může pacient dostat hydromorfon 0,2-0,6 mg prn, dokud není způsobilý dostávat sufentanil SL.
• Pokud kdykoli NRS pacienta >3 po 20 minutách po podání buď sufentanilu SL, nebo fentanylu, může pacient dostávat opakovanou dávku fentanylu, dokud nebude znovu způsobilý k podání sufentanilu SL.

Jakmile je pacient přemístěn na patro, obdrží obě skupiny standardní příkazy k léčbě pooperační bolesti (tj. orální a intravenózní prn analgezie pro NRS > 3).

Velikost vzorku/statistická analýza:

Za předpokladu, že v rámci skupiny bude standardní odchylka skóre bolesti NRS na jednotce po anestezii 2,5 bodu, zařazení 30 pacientů do prospektivní skupiny a zahrnutí alespoň 80 pacientů do každé retrospektivní kontrolní skupiny poskytne alespoň 80% sílu při dvou oboustranná alfa hladina 0,025 (0,05/2 párové srovnání) k detekci minimálního klinicky významného rozdílu 2 bodů mezi prospektivní skupinou a každou z retrospektivních skupin pomocí lineární regrese.

Všechny výsledky budou porovnány mezi prospektivní skupinou a každou z retrospektivních skupin pomocí lineární regrese vážené inverzní pravděpodobností léčebných vah. Pravděpodobnost léčby (tj. skóre sklonu) bude vypočítána pomocí logistické regrese s následujícími proměnnými: věk, pohlaví, index tělesné hmotnosti, třída Americké společnosti anesteziologů, stupeň chirurgické invazivity, reoperace, anamnéza úzkosti, užívání anxiolytik, historie deprese a užívání antidepresiv.