Влияние сублингвального суфентанила на послеоперационную боль и потребность в анальгетиках у пациентов с хирургией позвоночника

Суфентанил, в отличие от морфина и гидроморфона, позволяет избежать образования активных метаболитов, которые могут привести к длительным неблагоприятным эффектам, усложняющим послеоперационный уход и влияющим на выписку пациента. Одно исследование показало, что суфентанил SL в дозе 30 мкг хорошо переносится, не вызывает неожиданных нежелательных явлений, клинически значимых изменений основных показателей жизнедеятельности, а профиль безопасности соответствует ожидаемому для этой популяции послеоперационных пациентов. Кроме того, использование суфентанила SL в отделении неотложной помощи указывает на то, что суфентанил SL был потенциально возможным вариантом для лечения острой боли от умеренной до сильной в этих условиях. Другое исследование взрослых пациентов, перенесших серьезные операции в пяти больницах Нидерландов, которые получали суфентанил SL для послеоперационного обезболивания в рамках мультимодального обезболивания, показало, что суфентанил SL эффективно купировал послеоперационную боль при абдоминальных и ортопедических операциях. Наконец, рандомизированное открытое исследование не меньшей эффективности, в которое были включены пациенты, которым была назначена плановая большая открытая абдоминальная или ортопедическая хирургия, оценивало долю пациентов, которые ответили «хорошо» или «отлично» через 48 часов в общей оценке пациента. метод борьбы с болью. Результаты показали, что 78,5% и 65,6% пациентов достигли «успеха» при применении суфентанила SL по сравнению с внутривенным контролируемым пациентом обезболиванием (морфин), соответственно, демонстрируя не меньшую эффективность, а также статистическое превосходство по эффекту лечения. Пациенты, использующие суфентанил SL, сообщали о более быстром начале обезболивания, а показатели легкости ухода и удовлетворенности пациентов и медсестер были выше, чем при внутривенном обезболивании, контролируемом пациентом (морфин). Нежелательные явления были сходными между 2 группами, и у суфентанила SL было меньше пациентов, у которых наблюдалась десатурация кислорода ниже 95% по сравнению с внутривенной анальгезией, контролируемой пациентом (морфин). Необходимы дальнейшие исследования, чтобы определить популяции пациентов, которые получают наибольшую пользу от суфентанила SL, оценить дополнительные преимущества по сравнению с внутривенной анальгезией, контролируемой пациентом, и определить фармакоэкономические показатели системы.

Цель:

В этом исследовании исследователи планируют изучить периоперационное использование суфентанила SL в режиме обезболивания при хирургии позвоночника, одной из наиболее распространенных операций, выполняемых в Соединенных Штатах. Пациенты, перенесшие операцию по спондилодезу, часто испытывают сильную боль в течение первых трех дней после операции. В настоящее время нет данных для этой популяции пациентов, которые регулярно испытывают острую боль от умеренной до сильной. Исследователи проанализируют, связан ли суфентанил SL с более низким потреблением опиоидов, количеством введенных болюсов фентанила, стационарным отделением после наркоза и продолжительностью пребывания в больнице, побочными эффектами использования опиоидов (например, тошнота, рвота, запор) и затратами на госпитализацию. то есть фармакоэкономика).

Гипотезы:

1. Периоперационное применение суфентанила SL 30 мкг в предполагаемой когорте пациентов, перенесших операцию на позвоночнике, будет связано с более низкими послеоперационными баллами боли по числовой шкале рейтинга (числовой рейтинг (NRS); первичный результат), чем наблюдалось в двух исторических контрольных группах, которые не получали суфентанил SL: одна группа, которая получила интраоперационную инфузию ремифентанила, и одна, которая получила интраоперационную инфузию суфентанила.
2. Периоперационное использование суфентанила SL будет связано с более низким потреблением опиоидов, количеством введенных фентаниловых болюсов, продолжительностью пребывания в единицах послеанестезии, чем наблюдалось в двух исторических контрольных группах пациентов, получавших ремифентанил или инфузии суфентанила без периоперационного суфентанила SL.

Методы:

Дизайн исследования представляет собой проспективное когортное исследование с историческим контролем. Будет 1 проспективно набранная исследовательская группа (30 пациентов, получающих исследуемый препарат суфентанил SL) и 2 исторические контрольные группы (одна, которая получила интраоперационную инфузию ремифентанила, 80 пациентов, и другая, которая получила интраоперационную инфузию суфентанила, 80 пациентов, обе без лечения). суфентанил СЛ).

Критерии включения включают пациентов, перенесших операции на позвоночнике (уровни 1-3), которые ранее не принимали опиоиды, в возрасте 18-75 лет, с физическим статусом 1-3 по шкале Американского общества анестезиологов (ASA), а также включают пациентов с нарушением функции почек.

Критерии исключения включают пациентов с микродискэктомией, хроническое употребление опиатов, значительное угнетение дыхания, острую или тяжелую бронхиальную астму, хронические заболевания легких, установленную или предполагаемую желудочно-кишечную непроходимость, включая паралитическую кишечную непроходимость, заболевания печени ((определяется как щелочная фосфатаза (ЩФ) > 56, аспартат аминотрансфераза (АСТ)> 100), известная аллергия или гиперчувствительность к суфентанилу или его компонентам, исходная деменция, серотониновый синдром, надпочечниковая недостаточность, тяжелая гипотензия, повышение внутричерепного давления, опухоли головного мозга, черепно-мозговая травма, нарушение сознания, злокачественная гипертермия, физическое состояние по ASA > 3, возраст >75 лет и беременные пациенты.

Результаты:

Начальный:

Оценка боли в отделении посленаркозной помощи (PACU)

Вторичный:

Продолжительность пребывания: PACU Продолжительность пребывания: стационарное пребывание в стационаре Баллы боли: стационарное пребывание в стационаре Потребление опиоидов: PACU Потребление опиоидов: стационарное пребывание в стационаре

Как показано выше, вышеуказанные первичные и вторичные исходы также будут собираться в проспективной когорте для получения оценок, которые можно использовать для обоснования будущих рандомизированных контролируемых испытаний.

Оценка безопасности будет включать нежелательные явления и использование сопутствующих препаратов, периодический мониторинг основных показателей жизнедеятельности (артериальное давление, частота сердечных сокращений и частота дыхания) и непрерывный мониторинг насыщения кислородом в отделении посленаркозной помощи.

Интраоперационное управление:

Группа предполагаемого исследования получит общую эндотрахеальную анестезию, состоящую из тотальной внутривенной анестезии, поддерживаемой постоянными инфузиями пропофола (80–200 мкг/кг/мин) и суфентанила (0,2–0,3 мкг/кг/ч). Индукция анестезии будет достигнута пропофолом (1,5-2,5 мг/кг), сукцинилхолин (1 мг/кг) и суфентанил (10–20 мкг). Исследовательская группа получит суфентанил SL 30 мкг в конце операции, но до выхода из наркоза и после того, как пациент повернется на спину. Профилактика противорвотных средств (ондансетрон).

Послеоперационное управление:

Обратите внимание, что суфентанил SL будет заказан как q1hr prn, что означает, что повторные дозы должны вводиться с интервалом не менее 1 часа.

В постанестезиологическом отделении пациентам назначают суфентанил SL 30 мкг перорально в течение 1 ч при прорывной боли (по числовой шкале NRS > 3) в качестве анальгетика 1-й линии, а гидроморфон — в качестве анальгетика неотложной помощи, если пациент все еще испытывают боль (NRS > 3). Следующая схема введения опиоидов будет использоваться для обезболивания в постанестезиологическом отделении:

• 1-я линия: суфентанил SL 30 мкг (NRS >3). 2-я линия: гидроморфон 0,2-0,6 мг (ЧРС >3)
• Если по прибытии в PACU пациент все еще испытывает боль с NRS> 3, но еще не может получить повторную дозу суфентанила SL (из-за того, что получил 1-ю дозу в операционной менее 1 часа назад), тогда пациент может получить гидроморфон. 0,2-0,6 мг перорально до тех пор, пока не будет получено право на получение суфентанила SL.
• Если в какой-либо момент NRS пациента >3 через 20 минут после введения либо суфентанила SL, либо фентанила, пациент может получить повторную дозу фентанила до тех пор, пока он снова не станет пригодным для приема суфентанила SL.

После того, как пациента переведут на этаж, обе группы получат стандартные послеоперационные предписания по обезболиванию (т.е. пероральное и внутривенное пероральное обезболивание при NRS > 3).

Размер выборки/статистический анализ:

Предполагая, что внутригрупповое стандартное отклонение по шкале оценки боли после анестезии по шкале NRS составляет 2,5 балла, включение 30 пациентов в проспективную группу и включение не менее 80 пациентов в каждую ретроспективную контрольную группу обеспечит не менее 80% мощности при двух односторонний альфа-уровень 0,025 (0,05/2 попарных сравнений) для выявления минимальной клинически значимой разницы в 2 балла между проспективной группой и каждой из ретроспективных групп с использованием линейной регрессии.

Все результаты будут сравниваться между проспективной группой и каждой из ретроспективных групп с использованием линейной регрессии, взвешенной по обратной вероятности весов лечения. Вероятность лечения (т. е. баллы предрасположенности) будет рассчитываться с использованием логистической регрессии со следующими ковариантами: возраст, пол, индекс массы тела, класс Американского общества анестезиологов, уровень хирургической инвазивности, повторная операция, тревога в анамнезе, использование анксиолитиков, депрессия в анамнезе. и употребление антидепрессантов.