Wpływ sufentanylu podjęzykowego na ból pooperacyjny i wymagania przeciwbólowe u pacjentów po operacjach kręgosłupa

Sufentanyl, w przeciwieństwie do morfiny i hydromorfonu, pozwala uniknąć problemu aktywnych metabolitów, które mogą prowadzić do długotrwałych, niepożądanych skutków, które mogą komplikować opiekę pooperacyjną i wpływać na wypis pacjenta. Jedno z badań wykazało, że sufentanyl SL 30 mcg był dobrze tolerowany, bez nieoczekiwanych zdarzeń niepożądanych, bez klinicznie znaczących zmian parametrów życiowych oraz z profilem bezpieczeństwa zgodnym z oczekiwaniami dla tej pooperacyjnej populacji pacjentów. Ponadto stosowanie sufentanylu SL na oddziale ratunkowym wskazuje, że sufentanyl SL był potencjalnie wykonalną opcją leczenia ostrego bólu o nasileniu umiarkowanym do ciężkiego w tych warunkach. Inne badanie dorosłych pacjentów poddawanych poważnym zabiegom chirurgicznym w pięciu szpitalach w Holandii, którym podawano sufentanyl SL w celu złagodzenia bólu pooperacyjnego w ramach multimodalnego leczenia bólu, wykazało, że sufentanyl SL skutecznie łagodził ból pooperacyjny podczas operacji brzusznych i ortopedycznych. Na koniec, w randomizowanym, otwartym badaniu typu non-inferiority, do którego włączono pacjentów zakwalifikowanych do planowej dużej otwartej operacji jamy brzusznej lub ortopedycznej, oceniono odsetek pacjentów, którzy odpowiedzieli „dobrze” lub „doskonale” w 48-godzinnym punkcie czasowym na ogólną ocenę pacjentów metoda kontroli bólu. Wyniki pokazały, że 78,5% vs. 65,6% pacjentów osiągnęło „sukces” odpowiednio dla sufentanylu SL w porównaniu z dożylnym lekiem przeciwbólowym kontrolowanym przez pacjenta (morfina), wykazując równoważność, jak również statystyczną przewagę pod względem efektu leczenia. Pacjenci stosujący sufentanyl SL zgłaszali szybszy początek działania przeciwbólowego, a łatwość opieki i zadowolenie pacjenta i pielęgniarki były wyższe niż w przypadku dożylnego leku przeciwbólowego kontrolowanego przez pacjenta (morfina). Zdarzenia niepożądane były podobne w obu grupach, a sufentanyl SL miał mniejszą liczbę pacjentów z desaturacją tlenu poniżej 95% w porównaniu z dożylnym lekiem przeciwbólowym kontrolowanym przez pacjenta (morfina). Konieczne są dalsze badania w celu określenia populacji pacjentów, które odniosą największe korzyści z sufentanylu SL, oceny wartości dodanej w porównaniu z dożylnym lekiem przeciwbólowym kontrolowanym przez pacjenta oraz określenia farmakoekonomiki systemu.

Zamiar:

W tym badaniu badacze planują zbadać okołooperacyjne stosowanie sufentanylu SL w schemacie przeciwbólowym w chirurgii kręgosłupa, jednej z najczęściej wykonywanych operacji w Stanach Zjednoczonych. Pacjenci poddawani operacji zespolenia kręgosłupa często odczuwają silny ból w ciągu pierwszych trzech dni po operacji. Obecnie nie ma dostępnych danych dotyczących tej populacji pacjentów, którzy rutynowo doświadczają ostrego bólu o nasileniu od umiarkowanego do ciężkiego. Badacze przeanalizują, czy sufentanyl SL wiąże się z mniejszą konsumpcją opioidów, liczbą podanych bolusów fentanylu, oddziałem opieki po znieczuleniu i długością pobytu w szpitalu, skutkami ubocznymi stosowania opioidów (tj. nudności, wymioty, zaparcia) oraz kosztami hospitalizacji ( tj. farmakoekonomika).

hipotezy:

1. Okołooperacyjne zastosowanie sufentanylu SL 30 mcg w prospektywnej kohorcie pacjentów poddawanych zabiegom chirurgicznym kręgosłupa będzie związane z niższymi wynikami pooperacyjnej numerycznej skali oceny bólu (wynik numeryczny (NRS); główny wynik) niż obserwowano w dwóch historycznych grupach kontrolnych, które nie otrzymały sufentanyl SL: jedna grupa, która otrzymała śródoperacyjny wlew remifentanylu i jedna grupa, która otrzymała śródoperacyjny wlew sufentanylu.
2. Okołooperacyjne stosowanie sufentanylu SL będzie wiązało się z mniejszym zużyciem opioidów, liczbą podanych bolusów fentanylu, długością pobytu na oddziale opieki po znieczuleniu niż zaobserwowano w dwóch historycznych grupach kontrolnych pacjentów otrzymujących wlewy remifentanylu lub sufentanylu bez okołooperacyjnego sufentanylu SL.

Metody:

Projekt badania to prospektywne badanie kohortowe z historycznymi kontrolami. Będzie 1 prospektywnie rekrutowana grupa badawcza (30 pacjentów otrzymujących badany lek sufentanyl SL) i 2 historyczne grupy kontrolne (jedna, która otrzymała śródoperacyjny wlew remifentanylu, 80 pacjentów, a druga, która otrzymała śródoperacyjny wlew sufentanylu, 80 pacjentów, obie bez sufentanyl SL).

Kryteria włączenia obejmują pacjentów poddawanych operacjom kręgosłupa (poziomy 1-3), którzy nie przyjmowali wcześniej opioidów, w wieku 18-75 lat, których stan fizyczny uznano za 1-3 według Amerykańskiego Towarzystwa Anestezjologicznego (ASA), a także pacjentów z zaburzeniami czynności nerek.

Kryteria wykluczenia obejmują osoby po mikrodiscektomii, przewlekle zażywające opiaty, znaczną depresję oddechową, ostrą lub ciężką astmę oskrzelową, przewlekłą chorobę płuc, rozpoznaną lub podejrzewaną niedrożność przewodu pokarmowego, w tym porażenną niedrożność jelit, chorobę wątroby (zdefiniowaną jako fosfataza zasadowa (ALP) > 56, asparaginian aminotransferazy (AST) > 100), znana alergia lub nadwrażliwość na sufentanyl lub jego składniki, wyjściowa demencja, zespół serotoninowy, niewydolność kory nadnerczy, ciężkie niedociśnienie, podwyższone ciśnienie śródczaszkowe, guzy mózgu, uraz głowy, zaburzenia świadomości, hipertermia złośliwa, stan fizyczny wg ASA > 3 lata, wiek >75 lat oraz pacjentki w ciąży.

Wyniki:

Podstawowy:

Skala bólu na oddziale opieki po znieczuleniu (PACU)

Wtórny:

Długość pobytu: PACU Długość pobytu: szpitalny Pobyt w szpitalu Ocena bólu: szpitalny Pobyt w szpitalu Zużycie opioidów: PACU Zużycie opioidów: szpitalny Pobyt w szpitalu

Jak pokazano powyżej, powyższe pierwotne i drugorzędne wyniki zostaną również zebrane w prospektywnej kohorcie w celu uzyskania szacunków, które można wykorzystać do zasilania przyszłych randomizowanych badań kontrolowanych.

Oceny bezpieczeństwa będą obejmowały zdarzenia niepożądane i jednoczesne stosowanie leków, okresowe monitorowanie parametrów życiowych (ciśnienie krwi, częstość akcji serca i częstość oddechów) oraz ciągłe monitorowanie saturacji w oddziale opieki po znieczuleniu.

Postępowanie śródoperacyjne:

Ramię badania prospektywnego otrzyma ogólne znieczulenie dotchawicze polegające na całkowitym znieczuleniu dożylnym podtrzymywanym ciągłymi wlewami propofolu (80-200 μg/kg/min) i sufentanylu (0,2-0,3 μg/kg/godz.). Indukcja znieczulenia zostanie osiągnięta za pomocą propofolu (1,5-2,5 mg/kg), sukcynylocholina (1 mg/kg) i sufentanyl (10-20 mcg). Grupa badana otrzyma sufentanyl SL 30 mcg pod koniec operacji, ale przed wybudzeniem ze znieczulenia i po ułożeniu pacjenta na plecach. Zostanie zastosowana profilaktyka przeciwwymiotna (ondansetron).

Postępowanie pooperacyjne:

Należy pamiętać, że sufentanyl SL będzie zamawiany co 1 godzinę na dobę, co oznacza, że ​​dawki powtarzane należy podawać w odstępie co najmniej 1 godziny.

W oddziale opieki poznieczuleniowej pacjentom zostanie zlecone podanie sufentanylu SL 30 mcg prn 1 godz. nadal odczuwa ból (NRS >3). W leczeniu bólu na oddziale opieki po znieczuleniu stosowany będzie następujący schemat podawania opioidów:

• I linia: sufentanyl SL 30mcg (NRS >3). II linia: hydromorfon 0,2-0,6 mg (NRS >3)
• Jeżeli po przybyciu na PACU pacjent nadal odczuwa ból z NRS >3, ale nie może jeszcze otrzymać powtórnej dawki sufentanylu SL (ponieważ pierwszą dawkę otrzymał na sali operacyjnej mniej niż 1 godzinę temu), wówczas pacjent może otrzymać hydromorfon 0,2-0,6 mg prn do uzyskania kwalifikacji do otrzymania sufentanylu SL.
• Jeśli w jakimkolwiek momencie NRS pacjenta >3 po 20 minutach po podaniu sufentanylu SL lub fentanylu, pacjent może otrzymać powtórną dawkę fentanylu, aż ponownie zakwalifikuje się do otrzymywania sufentanylu SL.

Po przeniesieniu pacjenta na piętro obie grupy otrzymają standardowe zalecenia leczenia bólu pooperacyjnego (tj. analgezję doustną i dożylną dla NRS > 3).

Wielkość próby/Analiza statystyczna:

Zakładając wewnątrzgrupowe odchylenie standardowe w ocenie bólu NRS w oddziale opieki po znieczuleniu wynoszące 2,5 punktu, włączenie 30 pacjentów do grupy prospektywnej i włączenie co najmniej 80 pacjentów do każdej retrospektywnej grupy kontrolnej zapewni co najmniej 80% mocy przy dwóch dwustronny poziom alfa równy 0,025 (porównania parami 0,05/2) w celu wykrycia minimalnej klinicznie istotnej różnicy wynoszącej 2 punkty między grupą prospektywną a każdą z grup retrospektywnych przy użyciu regresji liniowej.

Wszystkie wyniki zostaną porównane między grupą prospektywną a każdą z grup retrospektywnych przy użyciu regresji liniowej ważonej odwrotnym prawdopodobieństwem wag leczenia. Prawdopodobieństwo leczenia (tj. oceny skłonności) zostanie obliczone przy użyciu regresji logistycznej z następującymi współzmiennymi: wiek, płeć, wskaźnik masy ciała, klasa American Society of Anesthesiologists, stopień inwazyjności chirurgicznej, reoperacja, historia lęku, stosowanie leków przeciwlękowych, historia depresji i stosowanie leków przeciwdepresyjnych.