L'impatto del sufentanil sublinguale sul dolore postoperatorio e sui requisiti analgesici nei pazienti sottoposti a chirurgia della colonna vertebrale

Il sufentanil, a differenza della morfina e dell'idromorfone, evita l'emissione di metaboliti attivi che possono portare a effetti prolungati e spiacevoli, che possono complicare l'assistenza postoperatoria e influenzare la dimissione del paziente. Uno studio ha rilevato che sufentanil SL 30 mcg è stato ben tollerato, senza eventi avversi inattesi, senza cambiamenti dei segni vitali clinicamente significativi e un profilo di sicurezza che era quello previsto per questa popolazione di pazienti postoperatori. Inoltre, l'uso di sufentanil SL nel reparto di emergenza indica che sufentanil SL era un'opzione potenzialmente praticabile per la gestione del dolore acuto da moderato a grave in tale ambiente. Un altro studio su pazienti adulti sottoposti a chirurgia maggiore in cinque ospedali nei Paesi Bassi che hanno ricevuto sufentanil SL per alleviare il dolore postoperatorio come parte della gestione multimodale del dolore ha mostrato che sufentanil SL ha gestito efficacemente il dolore postoperatorio negli interventi chirurgici addominali e ortopedici. Infine, uno studio di non inferiorità randomizzato in aperto che ha arruolato pazienti in attesa di intervento di chirurgia addominale o ortopedica maggiore in aperto elettivo ha valutato la percentuale di pazienti che hanno risposto "buono" o "eccellente" al timepoint di 48 ore sulla valutazione globale del paziente di metodo di controllo del dolore. I risultati hanno mostrato che il 78,5% contro il 65,6% dei pazienti ha raggiunto il "successo" per sufentanil SL rispetto all'analgesia endovenosa controllata dal paziente (morfina), rispettivamente, dimostrando non inferiorità e superiorità statistica per l'effetto del trattamento. I pazienti che hanno utilizzato sufentanil SL hanno riportato un inizio più rapido dell'analgesia e i punteggi relativi alla facilità di cura e alla soddisfazione del paziente e dell'infermiere erano più alti rispetto all'analgesia controllata dal paziente per via endovenosa (morfina). Gli eventi avversi sono stati simili tra i 2 gruppi e sufentanil SL ha avuto un minor numero di pazienti con desaturazioni di ossigeno inferiori al 95% rispetto all'analgesia endovenosa controllata dal paziente (morfina). Sono necessari studi futuri per determinare le popolazioni di pazienti che traggono i maggiori benefici dal sufentanil SL, valutare i valori aggiunti rispetto all'analgesia controllata dal paziente per via endovenosa e determinare la farmacoeconomia del sistema.

Scopo:

In questo studio i ricercatori intendono esaminare l'uso perioperatorio di sufentanil SL nel regime analgesico per la chirurgia della colonna vertebrale, uno degli interventi chirurgici più comuni eseguiti negli Stati Uniti. I pazienti sottoposti a chirurgia di fusione spinale spesso avvertono forti dolori durante i primi tre giorni postoperatori. Attualmente non sono disponibili dati per questa popolazione di pazienti che sperimenta abitualmente dolore acuto da moderato a severo. I ricercatori analizzeranno se sufentanil SL è associato a un minor consumo di oppioidi, numero di boli di fentanil somministrati, unità di cura post-anestesia e durata della degenza ospedaliera, effetti collaterali dell'uso di oppioidi (ad esempio nausea, vomito, costipazione) e costi di ricovero ( cioè farmacoeconomia).

Ipotesi:

1. L'uso perioperatorio di sufentanil SL 30 mcg in una coorte prospettica di pazienti sottoposti a intervento chirurgico alla colonna vertebrale sarà associato a punteggi del dolore postoperatorio inferiori alla scala di valutazione numerica (punteggio di valutazione numerica (NRS); esito primario) rispetto a quelli osservati in due gruppi di controllo storici che non hanno ricevuto sufentanil SL: un gruppo che ha ricevuto l'infusione intraoperatoria di remifentanil e uno che ha ricevuto l'infusione intraoperatoria di sufentanil.
2. L'uso perioperatorio di sufentanil SL sarà associato a un minore consumo di oppioidi, numero di boli di fentanil somministrati, durata della degenza post-anestesia nell'unità di cura rispetto a quanto osservato in due gruppi di controllo storici di pazienti che hanno ricevuto infusioni di remifentanil o sufentanil senza sufentanil SL perioperatorio.

Metodi:

Il disegno dello studio è uno studio prospettico di coorte con controlli storici. Ci sarà 1 braccio di studio reclutato in modo prospettico (30 pazienti che riceveranno il farmaco in studio sufentanil SL) e 2 bracci di controllo storici (uno che ha ricevuto un'infusione intraoperatoria di remifentanil, 80 pazienti, e l'altro che ha ricevuto un'infusione intraoperatoria di sufentanil, 80 pazienti, entrambi senza sufentanil SL).

I criteri di inclusione includono pazienti sottoposti a chirurgia della colonna vertebrale (livelli 1-3) naïve agli oppioidi, di età compresa tra 18 e 75 anni, con stato fisico considerato dall'American Society of Anesthesiologists (ASA) 1-3 e include anche pazienti con funzionalità renale compromessa.

I criteri di esclusione includono quelli con microdiscectomia, uso cronico di oppiacei, depressione respiratoria significativa, asma bronchiale acuto o grave, malattia polmonare cronica, ostruzione gastrointestinale nota o sospetta incluso ileo paralitico, malattia del fegato ((definita come fosfatasi alcalina (ALP)> 56, aspartato aminotransferasi (AST) > 100), allergia o ipersensibilità nota al sufentanil o ai suoi componenti, demenza basale, sindrome serotoninergica, insufficienza surrenalica, grave ipotensione, aumento della pressione intracranica, tumori cerebrali, trauma cranico, alterazione della coscienza, ipertermia maligna, stato fisico ASA > 3, età >75 e pazienti in gravidanza.

Risultati:

Primario:

Punteggi del dolore nell'unità di cura post-anestesia (PACU)

Secondario:

Durata della degenza: PACU Durata della degenza: degenza Degenza ospedaliera Punteggi del dolore: degenza Degenza ospedaliera Consumo di oppioidi: PACU Consumo di oppiacei: degenza Degenza ospedaliera

Come mostrato sopra, anche gli esiti primari e secondari di cui sopra saranno raccolti nella coorte prospettica per ottenere stime che possono essere utilizzate per alimentare futuri studi controllati randomizzati.

Le valutazioni di sicurezza includeranno gli eventi avversi e l'uso di farmaci concomitanti, il monitoraggio periodico dei segni vitali (pressione sanguigna, frequenza cardiaca e frequenza respiratoria) e il monitoraggio continuo della saturazione di ossigeno nell'unità di cura post-anestesia.

Gestione intraoperatoria:

Il braccio dello studio prospettico riceverà anestesia endotracheale generale consistente in anestesia endovenosa totale mantenuta con infusioni continue di propofol (80-200 mcg/kg/min) e sufentanil (0,2-0,3 mcg/kg/ora). L'induzione dell'anestesia sarà ottenuta con propofol (1,5-2,5 mg/kg), succinilcolina (1 mg/kg) e sufentanil (10-20 mcg). Il gruppo di studio riceverà sufentanil SL 30 mcg al termine dell'intervento chirurgico, ma prima dell'uscita dall'anestesia e dopo che il paziente è stato portato supino. Verrà somministrata profilassi antiemetica (ondansetron).

Gestione postoperatoria:

Si noti che sufentanil SL sarà ordinato come q1hr prn, il che significa che le dosi ripetute devono essere somministrate a distanza di almeno 1 ora.

Nell'unità di cura post-anestesia, ai pazienti verrà ordinato di ricevere sufentanil SL 30 mcg ogni 1 ora per il dolore episodico intenso (per la scala di valutazione numerica, NRS > 3) come analgesico di prima linea, con idromorfone come analgesico di emergenza se il paziente è continua a provare dolore (NRS >3). Il seguente schema di somministrazione di oppioidi verrà utilizzato per la gestione del dolore nell'unità di cura post-anestesia:

• 1a linea: sufentanil SL 30mcg (NRS >3). 2a linea: idromorfone 0,2-0,6 mg (NRS >3)
• Se all'arrivo in PACU il paziente avverte ancora dolore con NRS >3 ma non può ancora ricevere una dose ripetuta di sufentanil SL (poiché ha ricevuto la prima dose in sala operatoria meno di 1 ora fa), allora il paziente può ricevere idromorfone 0,2-0,6 mg al mese fino all'idoneità a ricevere sufentanil SL.
• Se in qualsiasi momento il NRS del paziente >3 dopo 20 minuti dalla somministrazione di sufentanil SL o fentanil, il paziente può ricevere una dose ripetuta di fentanil fino a quando non sarà nuovamente idoneo a ricevere sufentanil SL.

Una volta che il paziente è stato trasferito sul pavimento, entrambi i gruppi riceveranno gli ordini standard di cura del dolore postoperatorio (ad esempio analgesia prn orale ed endovenosa per NRS> 3).

Dimensione del campione/Analisi statistica:

Assumendo una deviazione standard all'interno del gruppo nel punteggio del dolore NRS dell'unità di cura post-anestesia di 2,5 punti, l'arruolamento di 30 pazienti nel gruppo prospettico e l'inclusione di almeno 80 pazienti in ciascun gruppo di controllo retrospettivo fornirà almeno l'80% di potenza a due livello alfa laterale di 0,025 (0,05/2 confronti a coppie) per rilevare una differenza minima clinicamente importante di 2 punti tra il gruppo prospettico e ciascuno dei gruppi retrospettivi utilizzando la regressione lineare.

Tutti i risultati saranno confrontati tra il gruppo prospettico e ciascuno dei gruppi retrospettivi utilizzando la regressione lineare ponderata in base alla probabilità inversa dei pesi del trattamento. La probabilità di trattamento (cioè i punteggi di propensione) sarà calcolata utilizzando la regressione logistica con le seguenti covariate: età, sesso, indice di massa corporea, classe dell'American Society of Anesthesiologists, livello di invasività chirurgica, reintervento, storia di ansia, uso di ansiolitici, storia di depressione e uso di antidepressivi.