O impacto do sufentanil sublingual na dor pós-operatória e na necessidade de analgésicos em pacientes com cirurgia de coluna

O sufentanil, ao contrário da morfina e da hidromorfona, evita a emissão de metabólitos ativos que podem levar a efeitos adversos prolongados, que podem complicar o cuidado pós-operatório e afetar a alta do paciente. Um estudo descobriu que o sufentanil SL 30 mcg foi bem tolerado, sem eventos adversos inesperados, sem alterações clinicamente significativas nos sinais vitais e com um perfil de segurança esperado para esta população de pacientes pós-operatórios. Além disso, o uso de sufentanil SL no departamento de emergência indica que o sufentanil SL era uma opção potencialmente viável para o manejo da dor aguda moderada a grave naquele ambiente. Outro estudo com pacientes adultos submetidos a cirurgias de grande porte em cinco hospitais na Holanda que receberam o sufentanil SL para alívio da dor pós-operatória como parte do tratamento multimodal da dor mostrou que o sufentanil SL controlou eficazmente a dor pós-operatória em cirurgias abdominais e ortopédicas. Finalmente, um estudo aberto randomizado de não inferioridade que inscreveu pacientes agendados para cirurgia abdominal ou ortopédica aberta eletiva avaliou a proporção de pacientes que responderam "bom" ou "excelente" no período de 48 horas na Avaliação Global do Paciente de método de controle da dor. Os resultados mostraram que 78,5% vs. 65,6% dos pacientes obtiveram "sucesso" para sufentanil SL versus analgesia intravenosa controlada pelo paciente (morfina), respectivamente, demonstrando não inferioridade, bem como superioridade estatística para o efeito do tratamento. Os pacientes em uso de sufentanil SL relataram início mais rápido da analgesia e a facilidade de atendimento e os escores de satisfação do paciente e da enfermeira foram maiores do que a analgesia intravenosa controlada pelo paciente (morfina). Os eventos adversos foram semelhantes entre os 2 grupos, e o sufentanil SL teve menos pacientes com dessaturações de oxigênio abaixo de 95% em comparação com a analgesia intravenosa controlada pelo paciente (morfina). Estudos futuros são necessários para determinar as populações de pacientes que mais se beneficiam do sufentanil SL, avaliar os valores agregados versus analgesia intravenosa controlada pelo paciente e determinar a farmacoeconomia do sistema.

Propósito:

Neste estudo, os pesquisadores planejam examinar o uso perioperatório de sufentanil SL no regime analgésico para cirurgia de coluna, uma das cirurgias mais comuns realizadas nos Estados Unidos. Pacientes submetidos à cirurgia de fusão espinhal geralmente sentem dor intensa durante os três primeiros dias de pós-operatório. Atualmente, não há dados disponíveis para essa população de pacientes que rotineiramente apresenta dor aguda moderada a intensa. Os investigadores analisarão se o sufentanil SL está associado a um menor consumo de opioides, número de bolus de fentanil administrados, unidade de cuidados pós-anestésicos e duração da internação hospitalar, efeitos colaterais do uso de opioides (ou seja, náuseas, vômitos, constipação) e custos de hospitalização ( isto é, farmacoeconomia).

Hipóteses:

1. O uso perioperatório de sufentanil SL 30 mcg em uma coorte prospectiva de pacientes submetidos à cirurgia da coluna será associado a escores de dor na escala de classificação numérica pós-operatória (pontuação de classificação numérica (NRS); resultado primário) do que o observado em dois grupos de controle históricos que não receberam sufentanil SL: um grupo que recebeu infusão intraoperatória de remifentanil e outro que recebeu infusão intraoperatória de sufentanil.
2. O uso perioperatório de sufentanil SL será associado a menor consumo de opioides, número de bolus de fentanil administrados, tempo de permanência na unidade de recuperação pós-anestésica do que o observado em dois grupos de controle históricos de pacientes recebendo remifentanil ou infusões de sufentanil sem sufentanil SL perioperatório.

Métodos:

O desenho do estudo é um estudo de coorte prospectivo com controles históricos. Haverá 1 braço de estudo recrutado prospectivamente (30 pacientes recebendo o medicamento do estudo sufentanil SL) e 2 braços de controle históricos (um que recebeu uma infusão intraoperatória de remifentanil, 80 pacientes, e o outro que recebeu uma infusão intraoperatória de sufentanil, 80 pacientes, ambos sem sufentanil SL).

Os critérios de inclusão incluem pacientes submetidos à cirurgia da coluna (níveis 1-3), virgens de opioides, com idade entre 18 e 75 anos, considerados estado físico 1-3 pela Sociedade Americana de Anestesiologistas (ASA) e também incluem pacientes com função renal comprometida.

Os critérios de exclusão incluem aqueles com microdiscectomia, uso crônico de opiáceos, depressão respiratória significativa, asma brônquica aguda ou grave, doença pulmonar crônica, obstrução gastrointestinal conhecida ou suspeita, incluindo íleo paralítico, doença hepática ((definida como fosfatase alcalina (ALP) > 56, aspartato aminotransferase (AST) > 100), alergia conhecida ou hipersensibilidade ao sufentanil ou seus componentes, demência basal, síndrome serotoninérgica, insuficiência adrenal, hipotensão grave, aumento da pressão intracraniana, tumores cerebrais, traumatismo craniano, alteração da consciência, hipertermia maligna, estado físico ASA > 3, idade >75 e pacientes grávidas.

Resultados:

Primário:

Escores de dor na sala de recuperação pós-anestésica (SRPA)

Secundário:

Duração da internação: SRPA Duração da internação: internação Hospitalização Escores de dor: internação Hospitalização Consumo de opioides: SRPA Consumo de opioides: internação Internação hospitalar

Como mostrado acima, os resultados primários e secundários acima também serão coletados na coorte prospectiva para obter estimativas que podem ser usadas para alimentar futuros ensaios controlados randomizados.

As avaliações de segurança incluirão eventos adversos e uso de medicamentos concomitantes, monitoramento periódico dos sinais vitais (pressão arterial, frequência cardíaca e frequência respiratória) e monitoramento contínuo da saturação de oxigênio na unidade de recuperação pós-anestésica.

Manejo Intraoperatório:

O braço do estudo prospectivo receberá anestesia geral endotraqueal que consiste em anestesia intravenosa total mantida com infusões contínuas de propofol (80-200 mcg/kg/min) e sufentanil (0,2-0,3 mcg/kg/h). A indução da anestesia será feita com propofol (1,5-2,5mg/kg), succinilcolina (1mg/kg) e sufentanil (10-20 mcg). O grupo de estudo receberá sufentanil SL 30 mcg no final da cirurgia, mas antes da emergência da anestesia e após o paciente ser colocado em decúbito dorsal. Será administrada profilaxia antiemética (ondansetrona).

Manejo pós-operatório:

Observe que o sufentanil SL será solicitado como q1hr prn, o que significa que doses repetidas devem ser administradas com pelo menos 1 hora de intervalo.

Na unidade de recuperação pós-anestésica, os pacientes serão instruídos a receber sufentanil SL 30 mcg prn 1 h para dor irruptiva (para escala de classificação numérica, NRS > 3) como analgésico de 1ª linha, com hidromorfona como analgésico de resgate se o paciente estiver ainda sentindo dor (NRS >3). O seguinte esquema de administração de opioides será usado para o manejo da dor na unidade de recuperação pós-anestésica:

• 1ª linha: sufentanil SL 30mcg (NRS >3). 2ª linha: hidromorfona 0,2-0,6 mg (NRS >3)
• Se, ao chegar à SRPA, o paciente ainda sentir dor com NRS >3, mas ainda não puder receber uma dose repetida de sufentanil SL (por ter recebido a 1ª dose na sala de cirurgia há menos de 1 hora), o paciente poderá receber hidromorfona 0,2-0,6 mg prn até elegibilidade para receber sufentanil SL.
• Se a qualquer momento o NRS do paciente >3 após 20 minutos após a administração de sufentanil SL ou fentanil, o paciente pode receber uma dose repetida de fentanil até ser novamente elegível para receber sufentanil SL.

Assim que o paciente for transferido para o andar, ambos os grupos receberão as ordens padrão de tratamento da dor pós-operatória (ou seja, analgesia prn oral e intravenosa para NRS > 3).

Tamanho da amostra/análise estatística:

Assumindo um desvio padrão dentro do grupo na pontuação de dor NRS da unidade de terapia pós-anestésica de 2,5 pontos, a inscrição de 30 pacientes no grupo prospectivo e a inclusão de pelo menos 80 pacientes em cada grupo de controle retrospectivo fornecerá pelo menos 80% de poder em um segundo nível alfa lateral de 0,025 (0,05/2 comparações pareadas) para detectar uma diferença clinicamente importante mínima de 2 pontos entre o grupo prospectivo e cada um dos grupos retrospectivos usando regressão linear.

Todos os resultados serão comparados entre o grupo prospectivo e cada um dos grupos retrospectivos usando regressão linear ponderada pela probabilidade inversa dos pesos do tratamento. A probabilidade de tratamento (ou seja, escores de propensão) será calculada usando regressão logística com as seguintes covariáveis: idade, sexo, índice de massa corporal, classe da American Society of Anesthesiologists, nível de invasão cirúrgica, reoperação, história de ansiedade, uso de ansiolíticos, história de depressão e uso de antidepressivos.